Cadru nosologic
Boală ulceroasă cu localizare gastrică sau duodenală este o afecţiune plurifactorială, cronică, cu perioade de acutizări, caracterizată prin prezenţa craterului ulceros
Date epidemiologice
Prevalenţa ulcerului în decursul vieţii a fost estimată la 5-10%. În populaţia HP-pozitivă, prevalenţa ulcerului este de aprox. de 4-10 ori mai mare decât în populaţia HP- negativă, fiind estimată la 10-20 %.
Etiologie
- Infecţia cu Helicobacter pylori
UD – peste 90 % sunt HP pozitive
UG – peste 70% sunt HP pozitive
- AINS
o Reprezintă cauza cea mai fecventă de ulcer la pacienţii HP-negativi
o Aproximativ 25% dintre pacienţii care consuma cronic AINS dezvoltă UD sau UG
o Corticosteroizii administraţi singular nu cresc riscul de UG
o Asocierea corticosteroizi + AINS cresc riscul de UG
- Status hipersecretor
o Frecvenţa de 0,1-1 % din totalitatea ulcerelor
o Gastrinomul (sindromul Zollinger- Ellison )
o Neoplazia multiplă endocrină (MEN-I )
o Hiperplazia antrală a celulelor G
o Mastocitoza sistemică
o Leucemia bazofilică
- Ulcer de stres
o Arsuri
o Traumatisme cranio-cerebrale
o Postchirurgicale
- Boli asociate cu risc crescut de ulcer: ciroza hepatică, BPOC, transplant de organ
- Cauze rare: radioterapie abdominală, chimioterapie, consum de cocaină
Diagnostic
Diagnosticul ulcerului este fundamentat pe următoarele metode :
- Anamneza şi examenul clinic
- Examenul radiologic
- Endoscopia digestivă superioară cu prelevare de biopsii
Endoscopia digestivă superioară cu prelevare de biopsii (gastroscopia) reprezintă „standardul de aur”, fiind o metodă cu sensibilitate/specificitate superioară examenului radiologic.
Permite prelevare de endobiopsii şi teste rapide pentru detecţia infecţiei cu HP
ULCERUL REFRACTAR /RECIDIVANT
Ulcerele (UG, UD ) sunt refractare atunci când vindecarea nu este evidentă după 8-12 săpt. de tratament .
Complicaţii
- Hemoragia digestivă – cea mai frecventă, 15% dintre pacienţi
- Perforaţia: prevalenţa – 7 %
- Stenoza : prevalenţa – 2 %
Tratament
Obiective:
- Dispariţia şi ameliorarea simptomatologiei
- Prevenirea complicaţiilor
- Profilaxia recidivelor
Posibilităţi terapeutice:
- Medicamentoasă
- Endoscopică – destinată complicaţiilor
- Chirurgicală – în caz de ulcer refractar sau complicaţii
Tratamentul medicamentos cuprinde următoarele etape :
- Terapia antisecretoare
- Eradicarea infecţiei cu H. pylori
- Tratamentul ulcerului indus de AINs
- Tratamentul asociat sindromului Zollinger – Ellison
1.Terapia antisecretorie
Inhibiţia secreţiei acide joacă un rol decisiv în terapia ulcerului, indiferent de etiologia acestuia.
Scopul terapiei: accelerarea procesului de cicatrizare a leziunii ulceroase
Terapia de atac
Recomandările terapeutice actuale:
|
Clase medicamentoasae |
Doza |
Administrare |
Perioada |
|
Inhibitorii pompei de protoni · Omeprazol · Pantoprazol · Esomeprazol · Lansoprazol |
40 mg 40 mg 40 mg 30 mg |
Optim: doză unică dimineaţa înainte de masă |
UD = 4 săpt UG= 8 săpt. |
|
Blocanti ai receptorilor H2 · Ranitidina · Nizatidina · Famotidina |
300 mg 400 mg 40 mg |
Optim: doză unică seara |
UD = 4 săpt UG= 8 săpt. |
Inhibitorii pompei de protoni (IPP ) reprezintă terapia de elecţie, optimă pentru terapia UD şi UG, indiferent de etiologie
IPP determină cicatrizarea mai rapidă şi în proporţie mai mare a UG (cu 20 % la 4 săpt şi 40 % la 8 săpt ) comparativ cu antagoniştii receptorilor H2.
Rata de cicatrizare a UD la 4 săpt de terapie cu PPI este de 85-90 %.
Terapia de întreţinere
Recomandările terapeutice actuale:
|
Clase medicamentoasae |
Doza |
Administrare |
|
Inhibitorii pompei de protoni · Omeprazol · Pantoprazol · Esomeprazol · Lansoprazol |
20 mg 20 mg 20 mg 30 mg |
Optim: doză unică dimineaţa înainte de masă |
|
Blocanti ai receptorilor H2 · Ranitidina · Nizatidina · Famotidina |
150 mg 200 mg 20 mg |
Optim: doză unică seara |
|
Sucralfat |
2-3X1 gr |
Rolul terapiei de întreţinere în UD şi UG a fost reconsiderat în ultimii ani deoarece în contextual eradicării eficiente a infecţiei cu HP, recidiva este rară.
2.Terapia de eradicare a infecţiei HP
Toţi pacienţii cu UD sau UG la care s-a pus în evidenţă infecţia cu H. pylori trebuie supuşi terapiei de eradicare.
Consensul European (Consensul Maastricht 2) privind terapia de eradicare a infecţiei cu HP prevede următorul regim terapeutic :
Tripla terapie ;
- IPP (Omeprazol 2×20 mg, Pantoprazol 2×40 mg, Lansoprazol 2×30 mg, Esomeprazol 40mg)
asociat cu :
- Amoxicilină 2×1 g/zi + Claritromicină 2×500 mg/zi
- Metronidazol 2×500 mg /zi + Claritromicină 2×500 mg/zi
Durata: 7-10 zile
Cvadrupla terapie :
Citrat coloidal de bismut 4×120 mg /zi + Metronidazol 3×500 mg/zi + Tetraciclina 4×500 mg/zi + IPP
Este indicată în cazul eşecului triplei terapii
- Terapia ulcerului Indus de AINS
- Terapie antisecretorie – preparate şi doze ca în terapia de atac a UD şi UG
- Întreruperea tratamentului cu AINS
- Asocierea Misoprostol 3×200 mg/zi
- Profilaxia; utilizarea agenţilor antiinflamatori selectivi anti-COX2
- Terapia ulcerului asociat sindromului Zollinger- Ellison
- PPI în doze duble până la obţinerea inhibiţiei acide complete când se poate reduce doza cu 50%
- Pacienţii trebuie evaluaţi la 6 luni cu ajustarea corespunzătoare a dozelor.