Hepatocarcinomul HCC

Epidemiologie: mai frecventă la bărbaţi (raport b/f=2,4/1); locul 7 (bărbaţi) şi 9 (femei) privind incidenţa; incidenţă crescută în Asia, Africa subsahariană

Etiopatogeneza: ciroză hepatică (de orice etiologie), hepatită cronica virală B şi C, boli metabolice, carcinogeni

Clasificare: forma encefaloidă, multicentrică, difuză

Clinic: polimorfism; forme: francă, cirotică, ocultă, febrilă, metastatică, hepatică, abdominală acută, colestatică; sdr. paraneoplazice

Recomandări (sumar):

1. detectarea HCC de dimensiuni mai mici utilizând ca şi metode screening US (ultrasonografia abdominală) şi AFP (a fetoproteina) comparativ cu cei neincluşi în screening
2. singurul tratament curativ depinde de decelarea HCC mici
3. în pofida enunţurilor de mai sus, nu există date care să confirme avantajele detectării HCC precoce în supravieţuirea pe lungă durată sau de cost-eficienţă
4. screeningul trebuie luat în considerare la următoarele grupuri cu risc înalt:

• purtători HBV: asiatici (bărbaţi > 40 ani, femei > 50 ani), toţi cu ciroză, AHC de HCC, africani >20 ani, cei cu viremie şi activitate inflamatorie crescută
• cirotici cu HCV
• cirotici cu hemocromatoză
• bărbaţi cirotici cu ciroză etanolică (abstinenţi)
• bărbaţi cirotici cu ciroză biliară primitivă (CBP)
• deficit A1AT, NASH, hepatită autoimună – NU screening, deşi există risc crescut de HCC

5. riscul scăzut al dezvoltării HCC în ciroza secundară hepatitei autoimune, CS, atât la bărbaţi cât şi la femei, şi cirozei etanolice şi CBP la femei
6. pacienţii de pe lista de aşteptare pentru transplant hepatic
7. risc crescut la cei cu: valori mari AFP, noduli macroregenerativi, regenerare neregulată, displazie cu celule mici şi mari
8. screening la 6 luni prin US+AFP
9. dacă beneficiază de screening, pacientul trebuie să fie conştient de implicaţiile diagnosticului precoce şi lipsa beneficiului dovedit de supravieţuire

 

Teste screening HCC

1. AFP > 20 ng/ml (>400 semnificaţie diagnostică); fals pozitiv în noduli de regenerare în ciroza virală; 20% HCC sunt AFP negative, indiferent de diametrul tumoral; valoare în creştere în dinamică: HCC
2. DCP (des-gama-carboxiprotrombina): doar 8% din HCC < 2cm sunt DCP pozitive
3. US: sensibilitate scăzută în HCC<2cm
4. AFP+US: îmbunătăţeşte rata detectării.

Pacienţii cu US negativă şi AFP ridicat (dar nu niveluri diagnostice): screening la 3 luni

 

Diagnostic

1. orice imagine focală pe fond cirotic este mai probabil HCC
2. evaluarea iniţială să cuprindă CT spiral hepatic (nodul hipervascularizat în faza arterială şi wash-out în timp portal) şi toracic
3. RMN cu contrast sau angiografia cu lipiodol urmată de CT creşte acurateţea decelării unor leziuni suplimentare
4. a se evita biopsierea leziunilor potenţial operabile. Biopsia este rareori necesară pentru diagnostic; diseminarea pe traiectul acului în 1-3%
5. în orice leziune pe ficat indemn se dozează AFP
6. subdiagnosticarea imagistică (US, CT, angiografie)
7. rata crescută de detectare leziuni satelite/suplimentare prin US cu contrast, RMN cu Gd

 

·         HCC > 2 cm      

– vascularizaţie tipică la 2 metode imagistice: HCC

– hipervascularizaţie arterială cu wash-out în faza precoce/tardivă portal venoasă la 1 singura metodă imagistică: HCC

– CT trifazic, RMN cu Gd, US cu contras

• HCC < 2 cm, dar >1 cm – EASL recomandă PBH US-ghidată indiferent de vascularizaţie; cel puţin 2 metode imagistice dinamice (CT/RMN/US cu contrast)

·         HCC < 1 cm – probabilitate mai scăzută de HCC (lipsa creşterii în dimensiuni în 1-2 ani); a se urmări la 3-6 luni US

Stadializarea HCC

Bilanţ preterapeutic

1. Evaluarea ficatului nontumoral (cirotic, indemn)
2. HCC (imagistic, markeri tumorali, PBH)
3. Bilanţul extensiei HCC (clinic, AFP, CT toraco-abdominal, RMN)
4. Clasificare prognostică (BCLC, Okuda, CLIP)

Clasificarea BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer)

Stadiu	Status de performanţă	Stadiu tumoral	Stadiu Okuda	Status funcţional hepatic
A: HCC precoce A1 A2 A3 A4	0 0 0 0	Unic Unic Unic 3 tumori<3cm	I I I I-II	Fără HTP, Bb N HTP şi Bb N HTP şi Bb anormală Child-Pugh A-B
B: HCC interm	0	Multinodular	I-II	Child-Pugh A-B
C: HCC avansat	1-2*	Invazie vasculară/extindere extrahepatică	I-II	Child-Pugh A-B
D: stadiu final	3-4**		III	Child-Pugh C

Stadiul A şi B: trebuie îndeplinite toate criteriile

 C: cel puţin 1 criteriu*: status de performanţă 1-2 sau invazie vasculară/extindere extrahepatică

 D: cel puţin 1 criteriu**: status de performanţă 3-4 sau Okuda III/Child-Pugh C

 

Clasificarea OKUDA:

Mărimea tumorii >50% <50%	Ascită Prezenţa absenţa	Albumina (g/dl) <3 >3	Bilirubina (mg/dl) >3 <3	Stadiul I: Ø + II: 1-2+ III: 3-4+
+ –	+ –	+ –	+ –

 

Tratamentul chirurgical HCC

Singurul tratament curativ (rezecţie/transplant); indicat în HCC mici£5cm sau până la 3 leziuni £3cm

Candidatul ideal: nodul unic, Bb normală, ALT<2N, fără semne HTP

1. Ciroză + HCC mic (£5cm sau £3 leziuni £3cm)® transplant
2. Ciroza HBV cu replicare virală (cu tratament antiviral)+HCC mic)® transplant
3. Ficat necirotic + HCC (inclusiv HCC fibrolamelar) )® rezecţie
4. Pacienţi selectaţi cirotici cu funcţie hepatică păstrată (Child-Pugh A), unde nu se indică transplant ® rezecţie; operaţie cu risc mare de decompensare postoperator
5. Postoperator: reevaluare clinico-biologică (AFP)+US la 3 luni (primul an) apoi la 6 luni; RMN/CT la 6-12 luni; radiografie pulmonară

Tratamentul non-chirurgical HCC

1. PEI (alcoolizarea percutană) sau RFA (radio frecvent ablaţia): leziuni periferice<3cm
2. Chimioembolizarea: eficace în HCC cu durere/hemoragie; influenţează supravieţuirea în pacienţi selectaţi
3. Chimioterapie sistemică: Sorafenib (nexavar)
4. Terapie hormonală (Tamoxifen): fără beneficiu de supravieţuire, cu excepţia Octreotidului
5. Terapia prevenirii recidivelor: injectare intraarterială hepatică de lipiodol radioactiv/IFN
6. Post-PEI/RFA: CT/RMN la 1-6 luni, apoi din 6-6luni

Referinţe:

1. AASLD Practice Guidelines. Management of Hepatocellular Carcinoma. Bruix J, Shermann M. Hepatology, 2005;42 (5):1208-1228
2. Guidelines for the diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma (HCC) în adults. Ryder S. Gut 2003; 52 (Suppl III):iii1-iii6
3. Hepatocarcinomul (CHC) – recomandări actualizate în 2005 ale Societăţii Franceze de Gastroeneterologie. Revista pentru Educaţie Medicală Continuă, 2005; 4 (3):77-81