Anti-FXa activitate reziduala Factor Xa

Laborator Synevo

Informatii generale si recomandari pentru efectuarea testului

Heparina nefractionata (standard) si heparinele cu greutate moleculara mica (LMWH=low molecular weight heparin) sunt anticoagulante utilizate pentru tratamentul si profilaxia bolilor tromboembolice. Monitorizarea terapeutica este necesara datorita variabilitatii interindividuale a raspunsului la tratament⁴.

▪ Heparina nefractionata este un amestec heterogen de glicozaminoglicani care se leaga de antitrombina printr-o secventa pentazaharidica unica si catalizeaza inactivarea trombinei, FXa si a altor factori de coagulare. In plus heparina se leaga de celulele endoteliale, macrofage si o serie de proteine plasmatice, fenomen care contribuie la variabilitatea raspunsului anticoagulant la pacientii cu boala tromboembolica si la fenomenul de laborator al “rezistentei la heparina”. De asemenea cinetica complexa a clearance-ului heparinei duce la un raspuns anticoagulant nonlinear la dozele terapeutice de heparina, atat intensitatea, cat si durata efectului crescand disproportionat odata cu cresterea dozei².

Riscul hemoragic asociat tratamentului cu heparina creste cu doza si cu administrarea concomitenta de agenti fibrinolitici. De asemenea riscul hemoragic este asociat cu chirurgia recenta, traumatisme, proceduri invazive si defecte hemostatice concomitente. Investigatorii au raportat o relatie intre doza de heparina administrata si atat eficacitatea, cat si siguranta tratamentului. Deoarece raspunsul anticoagulant variaza de la pacient la pacient, practica standard este de a monitoriza tratamentul cu heparina si de a ajusta dozele pe baza rezultatelor testelor de coagulare conform unui protocol².

Tratamentul trombembolismului venos este situatia cea mai intalnita in care este monitorizat tratamentul cu heparina. Monitorizarea este recomandata pentru asigurarea ca nivelul heparinei este in intervalul terapeutic si, prezumtiv, minimizarea riscului de recurenta sau extensie a trombozei³.

Atunci cand se utilizeaza doze terapeutice de heparina, testul uzual pentru monitorizarea activitatii anticoagulante a heparinei este aPTT. Pentru monitorizarea dozelor mai mari de heparina utilizate in interventiile coranariene percutanate si by-pass-ul cardiopulmonar se utilizeaza timpul de coagulare activat (ACT, activated clotting time), aPTT fiind aproape incoagulabil in aceste situatii².

Pe baza unui studiu retrospectiv din 1972 care a sugerat ca un aPTT de 1.5-2.5 ori valoarea de control reduce riscul de trombembolism recurent, acest interval terapeutic pentru aPTT a devenit larg acceptat. Totusi relevanta clinica a acestui interval nu a fost validata in studii randomizate, iar, datorita sensibilitatii diferite a reactivilor de aPTT la heparina, folosirea unui raport fix al aPTT pentru toti reactivii nu este potrivita. Astfel, fiecare laborator trebuie sa-si stabileasca intervalul terapeutic al aPTT in functie de reactivul si coagulometrul folosite. CAP (College of American Pathologists) si ACCP (American College of Chest Physicians) recomanda ca intervalul terapeutic al aPTT sa fie stabilit prin masurarea directa a activitatii heparinei fie printr-un test de inhibitie a FXa, fie prin titrarea protaminei. In studiul respectiv care a stabilit intervalul terapeutic al aPTT, un raport de 1.5-2.5 a corespuns unui nivel de heparina de 0.2-0.4 U masurat prin titrare cu protamina si 0.3-0.7 U masurat printr-un test de activitate anti-FXa. Aceasta informatie limitata a constituit baza desemnarii intervalului terapeutic al heparinei ca fiind 0.3-0.7 anti-FXa U de heparina/mL. Pentru tratamentul trombozei venoase este rezonabil sa se stabileasca un interval pentru aPTT care sa corespunda unui nivel al heparinei de 0.3-0.7 U anti-FXa (sau 0.2-0.4 U prin titrare cu protamina)^2,3.

Unii autori sugereaza ca testul anti-FXa ar fi mai bun pentru monitorizarea tratamentului cu heparina, dar sunt putine date clinice care sa sustina acest lucru. Datele actuale sugereaza ca strategiile de dozare a heparinei pe baza greutatii ar fi mai importante decat monitorizarea de laborator in determinarea rezultatului tratamentului cu heparina³.

Exista anumite situatii care complica utilizarea aPTT pentru monitorizarea tratamentului cu heparina.

O prima categorie este reprezentata de factorii care modifica biodisponibilitatea heparinei: varsta inaintata, obezitatea, modificari ale proteinelor de legare a heparinei, boli hepatice, renale, “rezistenta la heparina” – termen utilizat pentru a descrie situatia in care pacientii necesita doze neobisnuit de mari de heparina pentru a obtine un aPTT terapeutic^1,2,4.

O alta categorie este reprezentata de factorii care altereaza raspunsul aPTT la heparina: nivelele crescute de FVIII si fibrinogen, nivelurile scazute de antitrombina, scaderea usoara a mai multor factori de coagulare (cum ar fi stadiul precoce al unei coagulopatii de consum, tratamentul cu anticoagulante orale)⁴.

 Ultima categorie este reprezentata de conditiile asociate cu un aPTT prelungit in absenta tratamentului cu heparina: prezenta lupusului anticoagulant, deficitul de factori de contact ai coagularii⁴.

In toate aceste cazuri testul pentru anti-FXa poate fi mai potrivit pentru monitorizarea tratamentului cu heparina.

▪ LMWH sunt derivate din heparina prin depolimerizare chimica sau enzimatica. Diferitele LMWH aprobate in Statele Unite, Canada si Europa includ: dalteparin (Fragmin), enoxaparin sodium (Lovenox/Clexane), nadroparin calcium (Fraxiparin), tinzaparin (Innohep). Ca si heparina, LMWH produc efectul anticoagulant major prin activarea antitrombinei. Acestea au activitate inhibitorie mai mare asupra FXa decat asupra trombinei si se leaga mai putin de celule si proteine decat heparina, avand proprietati farmacocinetice si farmacodinamice mai previzibile si un timp de injumatatire mai lung, putand fi administrate o data sau de doua ori pe zi fara monitorizare anticoagulanta.

Monitorizarea de rutina a tratamentului cu LMWH nu este recomandata, dar aceasta este necesara la pacientii cu insuficienta renala,LMWH fiind eliminate din organism in principal prin rinichi, iar in conditiile in care functia renala este alterata poate scadea clearance-ul LMWH, cu cresterea concentratiei sanguine si cresterea riscului de sangerare¹. De asemenea monitorizarea este indicata la gravide, obezi, pacienti foarte tineri, varstnici, la care farmacocinetica si volumul de distributie sunt diferite fata de restul adultilor sanatosi^1;3;4;6. Monitorizarea este de asemenea indicata cand nu se obtine raspunsul asteptat, de exemplu daca pacientul continua sa faca tromboze³.

aPTT nu trebuie utilizat pentru monitorizarea tratamentului cu LMWH deoarece acestea nu modifica aPTT semnificativ, testul recomandat fiind nivelul de anti-FXa.

Conform ghidurilor ACCP privind tratamentul cu anticoagulante parenterale monitorizarea nivelului de anti-FXa este recomandata numai la gravidele tratate cu doze terapeutice de LMWH. La pacientii obezi tratati profilactic sau terapeutic cu LMWH se recomanda dozarea acestora in functie de greutate. La pacientii cu insuficienta renala severa (clearance la creatinina <30 mL/min) care necesita anticoagulare terapeutica se sugereaza utilizarea heparinei nefractionate in locul LMWH, iar daca se utilizeaza LMWH se sugereaza administrarea a 50% din doza recomandata².

LMWH sunt sigure si eficiente atat pentru profilaxia, cat si pentru tratamentul trombembolismului venos in sarcina. O data cu progresia sarcinii cresc greutatea materna, clearance-ul renal si volumul de distributie al LMWH, putand necesita ajustarea dozelor. Pentru a asigura o anticoagulare eficienta in timpul sarcinii optiunile ar fi fie ajustarea dozei in functie de modificarea greutatii, fie monitorizarea activitatii anti-FXa si ajustarea dozei pentru atingerea nivelului terapeutic de 0.5-1 U/mL. In ceea ce priveste profilaxia trombembolismului venos in sarcina, recomandarile ACCP 2008 definesc dozele profilactice ale LMWH, precum si un regim cu doze intermediare, dar conceptul utilizarii unui nivel de anti-FXa tinta este controversat, ajustarea dozelor putand in fapt sa nu aiba impact asupra sigurantei si eficientei anticoagularii profilactice. Intr-un studiu retrospectiv pe 49 paciente care au primit tratament cu LMWH pentru profilaxia sau tratamentul trombembolismului venos in timpul sarcinii si care au fost monitorizate cu nivelul anti-FXa s-a gasit ca monitorizarea si ajustarea dozelor LMWH in timpul sarcinii pot fi necesare atat pentru regimurile terapeutice, cat si pentru cele cu doze intermediare. In grupul profilactic, cresterea semnificativa a necesarului de LMWH sugereaza ca monitorizarea mai frecventa a nivelului anti-FXa poate fi potrivita pentru mentinerea nivelului anticoagulant tinta. Totusi, in ciuda mentinerii nivelurilor adecvate de anti-FXa la gravidele cu risc crescut, mai pot surveni evenimente tromboembolice⁸.

Pentru monitorizarea heparinei nefractionate nivelul de anti-FXa trebuie determinat la 6 ore de la initierea terapiei sau modificarea dozei. Atunci cand este utilizat pentru monitorizarea LMWH, recoltarea se face la aproximativ 3-4 ore de la ultima doza (dupa atingerea starii de echilibru, tipic inaintea celei de a 3-a doze), atunci cand concentratia in sange a LMWH este de asteptat sa fie la nivelul cel mai inalt. Atunci cand medicul suspecteaza o rata anormala a clearance-ului LMWH, se poate recolta un test „random” (in orice moment) sau chiar inaintea urmatoarei doze, cand concentratia heparinei se asteapta sa fie la nivelul cel mai scazut^1;7.

Pregatire pacient – nu este necesara⁵.

Specimen recoltat – sange venos⁵.

Recipient de recoltare – vacutainer cu citrat de Na 0.105M (raport citrat de sodiu – sange=1/9).

Presiunea realizata de garou trebuie sa fie intre valoarea presiunii sistolice si cea a presiunii diastolice si nu trebuie sa depaseasca 1 minut. Daca punctia venoasa a esuat, o noua tentativa pe aceeasi vena nu se poate face decat dupa 10 minute⁵.

Cantitate recoltata – cat permite vacuumul; pentru a preveni coagularea partiala a probei se va asigura amestecul corect al sangelui cu anticoagulantul, prin 5-6 miscari blande de inversiune a tubului⁵.

Cauze de respingere a probei – vacutainer care nu este plin (cel putin 90%); proba de singe hemolizata sau coagulata; plasma care nu a ajuns congelata la laborator⁵.

Prelucrare necesara dupa recoltare – proba va fi centrifugata 15 minute la 2500g (dubla centrifugare pentru depletia trombocitelor⁶) urmata imediat de separarea plasmei si congelarea acesteia; probele recoltate in afara laboratorului vor fi transportate in recipientul destinat probelor congelate⁵.

Stabilitate proba – plasma separata este stabila 3 saptamani la – 20ºC; >1 an la –70ºC⁵.

Metoda – cromogena⁵.

Testul pentru heparina anti-FXa se bazeaza pe abilitatea heparinei de a inhiba activitatea FXa din reactiv, care contine de asemenea un exces de antitrombina, astfel incat heparina din proba sa fie agentul care limiteaza rata inhibitiei FXa. Heparina din proba inhiba transformarea enzimatica a substratului cromogen de catre FXa. Astfel, nivelul activitatii reziduale FXa  este invers proportional cu concentratia de heparina din plasma pacientului. Sunt create curbe standard utilizand concentratii diferite de heparina si LMWH si sunt utilizate pentru a calcula concentratia din plasma pacientului^4;5.

Exprimarea rezultatelor – in U/mL.

Valori de referinta

Intervalul terapeutic este in functie de preparatul administrat:

– pentru heparina standard: 0.3-0.7 U/mL

– pentru Fraxiparin: 0.5-1.2 U/mL (dupa 2-4 zile de la initierea terapiei si la 3 ore de la ultima doza);

– pentru Clexane multidoza:

  * scop profilactic: 0.1-0.4 U/mL

  * scop curativ: 0.4-1.1 U/mL (la 3-4 ore de la ultima doza)⁵.

Ghidul ACCP privind tratamentul trombembolismului venos cu diferite preparate LMWH recomanda urmatoarele intervale terapeutice:

-enoxaparin sau nadroparin administrat de doua ori pe zi: 0.6-1 U/mL;

-enoxaparin administrat o data pe zi: >1 U/mL;

-tinzaparin administrat o data pe zi: 0.85 U/mL;

-nadroparin administrat o data pe zi: 1.3 U/mL;

-dalteparin administrat o data pe zi: 1.05 U/mL².

Interpretarea rezultatelor

In general, daca concentratiile sunt in range-urile terapeutice, iar pacientul nu prezinta complicatii, doza este considerata potrivita.

Daca concentratia anti-FXa este crescuta, atunci pacientul poate primi o doza prea mare sau nu elimina medicamentul la o rata asteptata si poate prezenta risc de sangerare.

Daca concentratia anti-FXa este sub nivelul terapeutic, poate fi necesara cresterea dozei de heparina.

Daca un pacient nu ia heparina, concentratia de anti-FXa trebuie sa fie zero sau nedetectabila¹.

Limite si interferente

Rezultatele obtinute din laboratoare diferite pot sa nu fie comparabile, iar repetarea testarii ar trebui efectuata la acelasi laborator¹.

In timpul congelarii-decongelarii, plachetele reziduale elibereaza factorul plachetar 4 putand determina niveluri fals scazute de heparina⁶.

Niveluri foarte scazute ale ATIII endogene pot determina rezultate fals scazute⁶.

Foarte rar, anticorpii fata de FX si ATIII bovina pot interfera cu testul⁶.

Lipemia, icterul si hemoliza pot interfera cu detectia cromogena si duce la rezultate incorecte⁶. 

Bibliografie

1. American Association for Clinical Chemistry. Heparin Anti-Xa. www.labtestonline.org. 2011. Ref Type: Internet Communication.
2. Hirsh J, Bauer K, Jacobson A, Donati M, Gould M, Sanana M, Weity J, “Parenteral Anticoagulants-American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)”, Chest. 2008; 133:160S-198S.
3. Hoffman M, “Heparins: Clinical Use and Laboratory Monitoring”, Laboratory Medicine, 2010; 41(10): 621-626
4. Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive Guide. “Heparin Anti-Xa”. www.labcorp.com. 2011. Ref Type: Internet Communication.
5. Laborator Synevo. Referintele specifice tehnologiei de lucru utilizate, 2011. Ref Type: Catalog.
6. Mayo Clinic, Mayo Medical Laboratories. Reference Laboratory Services for Health Care Organizations. „Heparin Anti-Xa Assay, Plasma”. www.mayomedicallaboratories.com. 2011. Ref Type: Internet Communication.
7. Ronald Regan UCLA Medical Center. „Anticoagulant Management Program and Guidelines”. medres.med.ucla.edu. 2008. Ref Type: Internet Communication.
8. Shapiro N, Kominiarek M, Nutescu E, Chevalier A, Hibbard J, “Dosing and Monitoring of Low-molecular-weight Heparin in High-risc Pregnancy”, Pharmacotherapy. 2011; 31(7): 678-685.