Tromboza sinusurilor și venelor cerebrale

Cuvinte cheie: tromboză venoasă cerebrală, diagnostic, heparină, tromboliză, prognostic.

Tromboza sinusurilor și venelor cerebrale (Cerebral Venous and Sinus Thrombosys-CVST) este o boală rară responsabilă pentru mai puțin de 1% din totalul accidentelor vasculare cerebrale. Diagnosticul corect este frecvent trecut cu vederea  din cauza spectrului larg de manifestări clinice și adesea din cauza debutului subacut și evolutiei trenante. Măsurile terapeutice actuale folosite în practica medicală includ administrarea de heparină ajustată funcție de APTT și heparine cu greutate moleculară mică (LMWH) ajustate funcție de greutatea corporală; tratament  trombolitic;  tratament simptomatic ce constă in controlul crizelor epileptice și al hipertensiunii intracraniene. Grupul de lucru al acestui ghid a folosit baza de date MEDLINE(National Lybrary of Medicine), Registrul Cochrane al trial-urilor randomizate(CENTRAL-Cochrane Central Register of Controlled Trials) și Libraria Cochrane, studii care să confere semnificație statistica intervențiilor terapeutice și să elaboreze recomandări de tratament pe bază de dovezi.Deasemenea, s-a făcut revizuirea unor capitole din tratate importante și articole publicate în reviste de mare impact. Recomandările au fost facute pe baza consenului experților. In situatiile in care nu există dovezi semnificative dar a existat un consens al experțior s-au elaborat recomandări de buna practică medicală. Pacienții cu CVST, făra contraindicații pentru anticoagulante, trebuie să primească fie heparine cu greutate moleculara mica(LMWH) ajustate pe kg/corp,  fie heparină ajustată pe baza APTT-ului (conform recomandarilor de bună practică medicală). Hemoragia cerebrală  secundară trombozei venoase sau ale sinusurilor cerebrale nu reprezintă o contraindicație de anticoagulare cu heparină. Durata optimă a tratamentului anticoaculant oral după episodul acut rămâne o controversă în continuare. Tratamentul anticoagulant oral poate fi prescris timp de 3 luni la pacienții cu un factor de risc tranzitor, 6-12 luni la un  pacient cu CVST idiopatică și la cei cu trombofilie ²ușoară² . Tratamentul pe termen nedefinit poate fi prescris la un pacient cu două sau mai multe episoade de CVST sau la pacienții cu un episod de CVST și trombofilie severă (recomandare de bună practică medicală). Nu există dovezi consistente care să justifice folosirea de trombolitice fie local fie sistemic in tromboza sinusurilor și venelor cerebrale. Dacă starea clinică a unui pacient se deteriorează sub tratament anticoagulant corect condus și eficient și alte cauze de deterioare decât CVST au fost excluse se poate incerca tromboliza la pacienți atenț selecționați fara hemoragie intracraniană (recomandare de bună practică medicală). Nu există date din studii controlate care să evalueze riscurile și beneficiile unor masuri terapeutice asupra hipertensiunii intracraniene (cu herniere secundară) la un pacient cu CVST severă. Tratamentul edemului cerebral (hiperventilație, diuretice osmotice și craniotomie de decompresiune) trebuie folosit ca prima intentie la pacienții ce prezintă hipertensiune intracraniană (recomandare de bună practica medicală).

Introducere și obiective

Tromboza sinusurilor și venelor cerebrale reprezintă o boală rară responsabila pentru sub 1% din totalul cauzelor de accidente vasculare cerebrale. Incidența reală a bollii în populația generală nu este cunoscută pentru că nu există studii populaționale  dar într-un centru terțiar ne putem aștepta la aproximativ cinci-opt cazuri pe an[1,2].  Un studiu efectuat în Canada arată o incidență de 0,67 cazuri la 100.000 copii sub 18 ani, și dintre aceștia 43% din cazuri au apărut în perioada neonatală[3]. Vârful de incidență la adulți este în a treia decadă cu un raport bărbați/femei de 1,5/5 pe an[2,4]. Diagnosticul reprezintă în continuare o provocare din cauza manifestărilor clinice multiple și din cauza debutului subacut și evoluției trenante. Cefaleea este cea mai frecventă manifestare a unei tromboze a sistemului venos cerebral și apare la aproximativ 90% din pacienți[5]. Debutul cefaleei poate fi supraacut (‘’thunderclap headache’’) în acest caz diferențierea fața de o hemoragie subarahnoidiană fiind practic imposibilă[6]. Crizele epileptice focale sau generalizate din tromboza sistemului venos cerebral (CVST) apar cu o frecvență mai mare decât într-un accident vascular cerebral de cauza arterială, în procent de 40% din cazuri, putând crește până la 76% la pacientele aflate în perioada perinatală[5].  Deficitele neurologice focale (incluzând crize epileptice focale) sunt cele mai frecvente semne întâlnite în tromboza sistemului venos cerebral. Aceste semne neurologice includ deficite motorii sau senzoriale, afazie și hemianopsie și apar în 40-60% din cazuri. La un pacient cu deficite neurologice focale și crize epileptice focale însoțite de cefalee  și modificări ale stării de conștiență trebuie să ne gândim intotdeauna și la o tromboză în sistemul venos cerebral. Un sindrom de hipertensiune intracraniană manifestat prin cefalee, vomă și vedere încețoșată reprezintă o simptomatologie ușor de recunoscut in cazul trombozei sistemului venos cerebral și reprezintă aproximativ 20-40% din totalul manifestărilor acestei boli. Alterarea stării de conștiență manifestată prin stupor cu evolutie  până la coma poate apărea la 15-19% din pacienți la momentul internării[5,7] și apare de obicei în cazurile severe cu tromboză extensivă sau in tromboza sistemului venos profund cu afectarea bilaterală a talamusului[4,5]. Dintre toate manifestările trombozei sistemului venos cerebral, starea de comă la momentul internării reprezintă cel mai important factor de prognostic negativ[4,5].

Angiografia cerebrală ‘’4 vase’’ s-a impus încă de la dezvoltarea metodei ca ‘’gold-standard’’ pentru diagnosticul bolli, dar astăzi imagistica prin rezonanță magnetică (MRI) și angiografia prin rezonanță magnetică (MRA) sunt considerate ca cele mai bune metode imagistice pentru diagnosticul și evaluarea trombozei sistemului venos cerebral[8]. Tomografia computerizată cerebrală nu este suficientă pentru stabilirea diagnosticului însă în combinație cu angio-CT-ul  poate defini un diagnostic pozitiv; folosirea substanțelor de contrast iodate și expunerea la radiații limitează examinarea prin tomografie computerizată pentru urmarirea în timp.

Măsurile terapeutice actuale  cuprind administrarea de heparină sau heparine cu greutate moleculară mică, trombolitice și tratament simptomatic ce constă în controlul crizelor epileptice și al hipertensiunii intracraniene. În mod particular folosirea heparinei a stârnit multe controverse. Cu toate că anticoagulantele sunt eficiente în tratamenul trombozelor venoase intracraniene , rata crescută de transformare hemoragică spontană întâlnită la acești pacienți  a făcut pe mulți clinicieni să ezite in a administra heparina din motive de siguranță. Recent introducerea tratamentului trombolitic local a complicat și mai mult discuțiile privind managementul optim al trombozelor venoase intracraniene[9].

Scopul acestui grup de lucru a fost acela de a cauta dovezile care susțin acest tratament și de a elabora recomandări bazate pe cele mai puternice evidente de eficiență și siguranță ale tratamentului anticoagulant, trombolitic și simptomatic.

Materiale și Metode

Strategia de căutare

S-a efectuat o cercetare în baza de date MEDLINE și EMBASE între 1996 și 2004 cu următorii termeni: 1, tromboză venoasă cerebrală și sinusuri; 2, tromboză venoasă cerebrală; 3, tromboză venoasă corticală; 4, tromboză intracraniană. Termenii de la 1-4  au fost combinați cu următorii termeni de căutare: 7, tratament; 8, medicamente; 9, terapie; 10 studiu clinic controlat; 11, studiu clinic randomizat; 12, studiu multicentric; 13, meta-analiză; 14, anticoagulare; 15, tromboliză; 16, tromboliză locală; 17, tratament antiepileptic; 18, presiune intracraniană; 19 , steroizi; 20, hiperventilație; 21 diuretice osmotice; 22 , craniectomie; 23, chirurgie decompresivă.

Deasemenea s-a efectuat o căutare în Registrul Cochrane al trial-urilor randomizate (CENTRAL-Cochrane Central Register of Controlled Trials) și in Libraria Cochrane pentru articole legate de subiectul acestui ghid. Au fost examinate  articolele și capitolele de cărti dedicate acestui subiect, dacă s-a considerat că acestea conțin informații importante și exhaustive. Căutarea informațiilor necesare s-a efectuat numai în literatura publicată in limba engleză și au fost vizate numai studiile cu subiecți umani. Revizuirea literaturii a fost efectuată de către K.E. și F.M. care au elaborat un document , care mai departe a fost transmis tuturor membrilor grupului de lucru. Aceștia din urmă au reexaminat documentul și au trimis completările și sugestiile lor. Recomadările acestui ghid au fost elaborate prin consensul tuturor membrilor, fiecare membru al comisiei a contribut personal conform experienței clinice acumulate. Dacă nu au existat dovezi clare, recomandarea a fost făcută prin consens și clasificată ca fiind de bună practică medicală. Documentul final poartă semnătura și avizul tuturor membrilor grupului de lucru.

Clasarea evidențelor  privind tratamentul s-a facut conform ghidului de elaborare a recomandărilor de tratament neurologic emis de către un grup de lucru desemnat de către EFNS[10].

Tratamentul trombozelor venoase intracraniene

Tratamentul cu heparină

Motivele administrării tratamentului anticoagulant în tromboza venoasă intracraniană sunt: prevenirea extinderii trombului, favorizarea resorbției spontane a trombului și prevenirea unui eveniment embolic pulmonar în special la cei cu tromboze venoase profunde extracraniene. Pe de altă parte administrarea de anticoagulante în trombozele venoase intracraniene pot agrava sau induce o eventuală sângerare intracraniană, aceasta din urmă poate apărea la aproximativ 40-50% din pacienți [5,11] și este principalul motiv pentru care se oprește tratamentul anticoagulant. În plus administrarea de anticoagulante se asociează cu creșterea riscului de sângerare extracraniană.

        Pentru analiza eficienței și siguranței administrării de anticoagulante în tromboza venoasă intracraniană s-au efectuat până în prezent doar două studii randomizate mici. Eficacitatea acestor două studii a fost evaluată folosind ca si criteriu principal evoluția  nefavorabilă a pacientului și nu s-a folosit drept criteriu de evaluare evoluția favorabilă ( scorul Rankin 0-1, de exemplu), criteriu care s-ar fi putut dovedi mult mai bun mai ales că tromboza venoasă intracerebrală are un prognostic mai bun decât un eveniment cerebro-vascular arterial. Pe lângă această deficiență, urmarirea pacienților s-a facut pe o perioadă de trei luni, o durată mult prea scurtă având în vedere faptul că  ameliorarea și recuperarea după un asemenea eveniment poate depasi  un interval de trei luni.

       Primul studiu evaluat [12] a comparat heparina ajustată funcție de APTT versus placebo la douăzeci de pacienți (câte 10 pacienți în fiecare grup).  Opt pacienți din grupul celor care au primit heparină și-au revenit complet la starea inițială și nu a fost raportat nici un deces, pe când în grupul celor care au primit placebo numai un pacient din zece și-a revenit complet și trei au decedat. Eficacitatea tratamentului a fost evaluată folosind o scală special dezvoltată pentru acest studiu, scală care evalua cefaleea, deficitele neurologice focale, crizele epileptice și starea de conștiență. Folosind această scală s-a observat un beneficiu semnificativ la pacienții care au primit medicatie activa la trei zile de la debut, iar acest beneficiu a ramas semnificativ dupa trei luni de evoluție. În grupul pacienților ce au primit medicatie activa au existat trei pacienți care aveau hemoragie intracerebrală încă de la debutul bolii și nici un alt eveniment hemoragic intracerebral nou nu a apărut, pe când în grupul placebo doi pacienți cu hemoragie cerebrala la debut au murit și încă alte două noi evenimente hemoragice intracerebrale au apărut. Nu a existat nici un episod de sângerare extracerebrală în grupul farmacologic activ iar în cadrul grupului placebo a apărut un eveniment probabil  de trombembolism pulmonar fatal.

Evaluarea obiectivelor studiului a fost criticată [13] pentru că  această nouă scală de severitate nu și-a dovedit utilitatea în evaluarea prognosticului la pacienții cu tromboză venoasă intracraniană. Folosind gradul de invaliditate și mortalitatea ca principale obiective ale studiului diferențele semnificative dintre cele două grupuri nu s-au menținut. Cu toate aceste inconveniente studiul a demonstrat un oarecare beneficiu al anticoagulantelor in tromboza venoasă intracerebrală, și poate cel mai important lucru a demonstrat siguranța administrarii heparinei nefracționate la acești pacienți.

       Un al doilea studiu randomizat a comparat heparinele cu greutate moleculară mică (LMWH) cu placebo la 60 pacienți cu tromboză venoasă intracerebrală[11]. Evolutia nefavorabila in studiu a fost  definita ca numărul de decese și un index Barthel mai mic de 15 evaluat la trei săptămâni și la trei luni de la inițierea studiului. La trei săptămâni la șase din 30 pacienți din grupul activ terapeutic s-a observat un prognostic prost( 20%) comparativ cu un prognostic prost la șapte pacienți din totalul de 29 (21%) ai grupului de control. La trei luni de urmărire trei pacienți din bratul activ( 10%) și șase pacienți din grupul placebo (21%) au avut un prognostic prost ceea ce corespunde unei scăderi nesemnificative a riscului absolut de 11% în favoarea LMWH. Nu a apărut nici o hemoragie intracerebrală sau agravarea unei hemoragii preexistente la cei 15 pacienți cu hemoragie intracerebrală (apărută înaintea inițierii tratamentului) din brațul activ. În brațul activ  a existat o hemoragie extracerebrală majoră iar în grupul de control a existat un posibil eveniment tromboembolic fatal.

        O meta-analiză a acestor două studii a arătat că folosirea anticoagulantelor heparinice a dus la o scădere absolută a riscului de deces și invaliditate de 13% (CI:-30-+3) cu o reducere relativă a riscului de moarte și invaliditate de 54%[14].  Cu toate că diferența nu a atins semnificație statistică amândouă studiile au demonstrat  eficiență și un efect clinic important al anticoagulantelor, în plus au dovedit că anticoagulantele sunt sigure în tromboza venoasă intracerebrală. Astfel anticoagulantele pot fi folosite la pacienții cu tromboză venoasă intracerebrală deoarece ele ar putea să reducă riscul de deces și de invaliditate și nu cresc riscul de hemoragie intracerebrală, cel puțin așa au demonstrat aceste studii. La pacienții cu sindrom de hipertensiune intracraniană și tromboză venoasă intracerebrală care au risc de pierdere pemanentă a vederii trebuie adoptată o atitudine prudentă. Acești pacienți necesită puncții lombare repetate pentru extragerea de lichid cefalorahidian in vederea scaderii presiunii intracerebrale și tratamentul anticoagulant cu heparină  nu trebuie administrat decât  după 24 ore de la ultima puncție.

Nu există dovezi clare care să precizeze dacă heparina nefracționată sau LMWH sunt egal eficiente în tratamentul trombozelor venoase intracraniene. O meta-analiză care a comparat eficiența dozelor fixe de LMWH versus heparină nefracționată ajustată după valoarea APTT-ului în tromboembolismul venos extracranian a demonstrat superioritatea heparinelor cu masă moleculară mică și un risc mai mic de complicații hemoragice față de heparina nefracționată[15]. Avantajele LMWH constau într-o mobilitate mai mare a pacientului datorită căii de administrare subcutanate și lipsa nevoii de monitorizare și ajustare permanentă a dozelor. Avantajul heparinelor nefracționate apare în special la pacienții gravi la care normalizarea APTT-ului după 1-2 ore de la oprirea infuziei poate fi benefică mai ales în caz de sângerare sau nevoia unei intervenții chirurgicale.

Indicații de bună practică medicală

Dovezile actuale sustin că la pacienții cu tromboză venoasă intracerebrală fără contraindicații de tratament anticoagulant se poate administra fie LMWH ajustate funcție de greutate, fie  heparină nefracționată ajustată până la de cel puțin două ori valoarea APTT-ului. Hemoragia intracerebrală secundară trombozei venoase intracraniene nu este o contraindicație pentru tratamentul anticoagulant al trombozei. Din cauza motivelor menționate mai sus  LMWH sunt preferate la pacienții cu tromboză venoasă cerebrală necomplicată.

Tratamentul trombolitic

În prezent nu există dovezi provenite din studii randomizate care să evalueze eficacitatea și siguranța tratamentului trombolitic administrat fie sistemic fie local la pacienții cu tromboză venoasă cerebrală. Tratamentul trombolitic are potențialul de a restabili rapid fluxul venos cerebral iar acest efect a fost evidențiat recent în diverse serii de cazuri[16-19]. Acești pacienți au primit heparină nefracționată combinată fie cu urokinază fie cu activator recombinant al plasminogenului tisular (rtPA), acesta din urmă având mai puține complicații hemoragice datorită selectivității crescute și a timpului de injumătățire plasmatic redus.

Două studii nerandomizate ce au folosit heparină nefracționată și  rtPA au fost facute până în prezent pe un total de 21 pacienți[17,18]. Primul studiu făcut în Corea [17] a inclus șapte pacienți și a folosit o doză medie de 135 mg rtPA (doza a variat între 50-300 mg) pe când cel de-al doilea studiu efectuat în Statele Unite[18]  a folosit o doză medie de 46 mg (23-128 mg) și a inclus 12 pacienți. În amândouă studiile s-a folosit un microcateter introdus în sistemul venos intracerebral in zona trombozei, prin abordul venei femurale, prin care s-a administrat rtPA inițial în bolus ulterior folosindu-se infuzie continuă. În urma analizei celor două studii s-a observat că reperfuzia completă a fost obținută la 15 pacienți din totalul de 22 într-un timp rapid ( timpul mediu a fost de 20 ore în primul studiu și 29 ore în al doilea studiu) urmată de imbunatățire clinică completă. Cu toate că rezultatul a fost foarte bun au apărut două complicații hemoragice extracraniene în studiul corean,iar în studiul american la doi pacienți cu hemoragie cerebrală prezentă anterior trombolizei a urmat o deterioare clinică importantă prin expansiunea hematomului intracerebral. Astfel deși recanalizarea vasului a fost obținută rapid, tromboliza locală se asociază cu un risc crescut de complicatii hemoragice mai ales la pacienții care se prezintă cu hemoragie intracerebrală secundară trombozei venoase[9]. Nu există studii randomizate care să compare tromboliza locală intracerebrală cu administrarea de anticoagulante heparinice și nu avem dovezi care să confirme că tratamentul trombolitic produce o îmbunătațire clinică mai importanta decât  anticoagulantele. Actual tromboliza se poate folosi in cazurile la  care administrarea de heparină nu a îmbunătățit starea clinică a pacientului.

Colaborarea Internațională pentru Studiul Trombozei Venoase intracerebrale (ISCVT) a identificat două noi criterii de prognostic negativ pe lângă cauza primară a trombozei venoase și anume tromboze concomitente în sistemul venos profund extracerebral și coma ca manifestare la debutul trombozei intracerebrale. Se pare că aceste două criterii sunt cei mai importanți factori de prognostic negativ in tromboza venoasă intracerebrală[5]. În cadrul acestui studiu mai mult de 80% din totalul de 624 pacienți adulți au primit tratament anticoagulant și pacienții comatosi au alcătuit un subgrup cu risc crescut de mortalitate[7]. În cazul acestui subgrup efectul anticoagulantelor nu a putut preveni leziunile cerebrale ireversibile și acești pacienți ar putea  beneficia de administrarea tratamentului trombolitic. O analiză sistematică a folosirii tromboliticelor în tromboza venoasă intracerebrală sugerează că acestea pot avea un efect benefic la pacienții gravi aflați în comă[20]. 38% din cazurile analizate au fost în stare de comă la debutul tratamentului trombolitic, din aceștia  șase (13%) au murit chiar in conditiile administrării tratamentului trombolitic. Hemoragia intracerebrală a apărut la 17% din cazuri și a avut o evoluție negativă la 5% din aceștia. Prin comparație o analiză retrospectivă efectuată la pacienți aflați în comă la debut și care au primit tratament anticoagulant arată că opt pacienți (53%) din totalul de 15 au murit în conditiile   administrării heparinei [7]. În studiul ISCVT 12 pacienți (38%) din totalul de 31 au decedat[5]. Cu toate ca au fost rezultate favorabile, această analiză retrospectivă nu poate stabili cu certitudine beneficiul trombolizei pentru că au fost analizate studii de caz, serii de cazuri necontrolate placebo  și nu a fost stabilită o indicație precisă pentru folosirea trombolizei. Pentru a demonstra eficiența și siguranța trombolizei în tromboza venoasă intracerebrală este necesară efectuarea de studii clinice randomizate controlate placebo. Cu toate că este necesar acest studiu, el nu poate fi realizat într-un singur centru  din cauza numărului mic de cazuri grave în special in centrele unde se asigură un diagnostic rapid. Numai un studiu internațional multicentric poate să tranșeze rolul trombolizei in tromboza venoasă intracerebrală.

Indicații de bună practică medicală

Există dovezi insuficiente care să specifice rolul trombolizei la pacientul cu tromboză venoasă intracerebrală. Dacă un pacient se agravează în ciuda folosirii eficiente și corecte a heparinei și alte cauze de deterioare nelegate de tromboză au fost excluse se poate incerca tromboliză în special la pacienții care nu au hipertensiune intracraniană. Nu se cunoaște ce trombolitic se poate folosi (urokinază sau rtPA), dozele, calea de administrare (sistemică sau locală) și nici metoda de administrare (bolusuri repetate sau bolusuri urmate de infuzie continuă).

Anticoagularea orală

Nu există date din studii controlate placebo care să arate beneficiul și durata optimă a anticoagulării orale după o tromboză venoasă intracraniană, insă majoritatea experților recomandă acest tratament după faza acută a bolii. În studiul ISCVT durata medie de anticoagulare orală a fost de 7,7 luni [5]. Un studiu publicat recent, în care 33 de pacienți cu tromboze venoase intracraniene au fost evaluați folosind imagistica prin rezonanță magnetică (IRM), a arătat că recanalizarea trombului apare la o durată de aproximativ 4 luni indiferent dacă anticoagulantul a fost continuat și după această perioadă. Aceste date pot fi folosite pentru a opta pentru durata tratamentului anticoagulant oral dar nu se știe dacă  absența recanalizării sau recanalizarea incompletă cresc riscul de retromboză. Nu a apărut nici o recidivă a trombozei la paciențiii din cele două studii de urmarire, care aveau semne de recanalizare incompletă sau absentă în mai mult de 40% din cazuri[21,22].

          În mod asemănator trombozelor venoase extracraniene, intervalul INR țintă trebuie să fie situat între 2-3. Durata tratamentului anticoagulant oral poate fi de 3 luni dacă tromboza venoasă intracerebrală a fost secundară unui trigger tranzitor sau reversibil și timp de 6-12 luni dacă a fost idiopatică [23]. Riscul de recidivă poate fi mai mic decăt la pacientii cu tromboză venoasă extracerebrală. Studiul ISCVT arată că 2,2% din pacienți au avut o recidivă a trombozei intracraniene în timpul unui interval mediu de urmarire de 16 luni [5]. Prelungirea tratamentului anticoagulant oral crește riscul unor evenimente hemoragice însă conform ISCVT pacientul cu tromboză venoasă intracerebrală are un risc de 4,3% de a dezvolta alte evenimente trombotice extracraniene și asociază  un risc de 2,5% de a dezvolta tromboză venoasă profundă la nivelul membrelor inferioare și venele pelvisului și un risc de 0,5% de a dezvolta trombo-embolism pulmonar. Tratamentul anticoagulant oral este folosit timp de 6-12 luni la un pacient cu tromboză venoasă extracerebrală și o tulburare de coagulare de tipul deficitului de proteină C și S, heterozigot pentru factorul V Leiden și mutație de tipul G20210A a trombinei. Anticoagularea pe termen nedefinit  se folosește la un pacient care asociază un deficit sever de coagulare cum ar fi deficitul de antitrombină III și fenotipul homozigot pentru factorul V Leiden precum și la un pacient cu două sau mai multe episoade de tromboză venoasă extracerebrală idiopatică [23]. Decizia de anticoagulare orală și durata acestui tratament trebuie să fie una individualizată și trebuie să țină cont de factorii precipitanți, deficitele ereditare de coagulare și de riscul hemoragic al pacientului. Un pacient cu tromboză venoasă intracerebrală trebuie urmarit frecvent după un asemenea episod și trebuie să fie avertizat asupra semnelor incipiente ale unui nou episod (cefaleea).

Indicații de bună practică medicală

Nu există date care să arate durata optimă de anticoagulare orală după un episod de tromboză venoasă intracerebrală. In mod similar trombozelor venoase extracraniene, anticoagulantul oral poate fi folosit timp de 3 luni la un pacient cu un factor favorizant tranzitor, 6-12 luni la un pacient ce asociază deficite ușoare de coagulare. Anticoagularea orală pe termen nedefinit trebuie inițiată la un pacient ce asociază două sau mai multe episoade  de tromboză venoasă sau care asociază un deficit ereditar sever de coagulare.

Tratamentul simptomatic

Acesta presupune utilizarea antiepilepticelor, managementul hipertensiunii intracraniene și tratamentul antialgic.

Controlul crizelor epileptice

Nu există date care să arate eficiența utilizării profilactice a antiepilepticelor la un pacient cu tromboză venoasă intracerebrală. Unii autori recomandă utilizarea profilatică a antiepilepticelor [24]  din cauza incidenței crescute a crizelor epileptice (crize multiple sau chiar status epileptic), pe când alții nu recomanda asocierea acestui tratament [25]. Un studiu recent publicat  demonstrează că prezența de edem localizat sau infarcte ischemice sau hemoragice la examinarea prin tomografie computerizată sau RM reprezintă un important predictor pentru  crizele epileptice aparute precoce [26]. Cu toate că acest studiu are dovezi insuficiente pentru a da recomandări de tratament , el sugerează un beneficiu al profilaxiei crizelor la un pacient cu leziunile descrise mai sus. Dacă nu există astfel de leziuni și nici deficite neurologice focale nu putem lua in considerare o concluzie privind inițierea profilaxiei crizelor. Dacă nu a fost inițiat un tratament antiepileptic  profilactic, acesta trebuie inițiat și trebuie atinse concentrații plasmatice efective în mod rapid după prima criză. Riscul de a dezvolta crize epileptice recurente după o tromboză venoasă intracerebrală este mic comparativ cu riscul crescut din timpul episodului de boală. Incidența epilepsiei simptomatice după un asemenea episod a fost raportat de la 5% până la 10% [5,26,27].  Un studiu de urmărire  arată că aceste crize apar în primul an după episodul acut [26].  Cel mai important predictor al epilepsiei simtomatice a fost prezența revărsatelor hemoragice la internare. În toate cele trei serii de cazuri epilepsia simtomatică a apărut dacă crizele epileptice din cadrul episodului acut au fost precoce în evoluția bolii. Astfel tratamentul antiepileptic prelungit mai mult de un an după o tromboză venoasă se poate justifica doar dacă pacientul a prezentat crize precoce în evoluția bolii sau dacă a prezentat revărsate hemoragice la internare. La pacientul care nu are factorii de risc descriși mai sus, tratamentul antiepileptic poate fi intrerupt gradat după episodul acut.

Indicații de bună practică medicală

Profilaxia crizelor epileptice poate fi incepută la un pacient cu deficite neurologice focale sau in cazul prezenței leziunilor focale la imagistica cerebrală în momentul internării. Durata optimă de tratament la acești pacienți nu este cunoscută.

Tratamentul hipertensiunii intracraniene

Edemul cerebral apare la aproximativ 50% din pacienții cu tromboză venoasă cerebrală, însă edemul cerebral minim nu necesită tratament întrucât prin îmbunătățirea fluxului sangvin venos dupa administrarea de anticoagulante, hipertensiunea intracraniană poate fi redusă la majoritatea pacienților [24,25].  La un pacient cu hipertensiune intracraniană și tulburări de vedere secundare trebuie efectuată o puncție lombară și trebuie extras suficient lichid cefalorahidian pentru a obține o presiune la inchidere normală. După efectuarea acestei manevre, anticoagulantele injectabile nu trebuie inițiate într-un interval de timp mai mic de 24 ore de la manevră. Deși nu există date suficiente acetazolamida poate fi administrată dacă pacientul are edem papilar. La unii pacienți deteriorarea vederii continuă chiar dacă s-a administrat acetazolamidă și s-au efectuat puncții lombare evacuatorii repetate. În aceste cazuri trebuie luată în considerare oportunitatea plasării unui șunt (lombo-peritoneal, ventriculo-peritoneal sau fenestrarea nervului optic).

        Tratamentul antiedematos cerebral trebuie inițiat doar la aproximativ 20% din pacienții cu tromboze venoase intracerebrale și el trebuie administrat conform principiilor generale de tratament ale acestei afecțiuni: ridicarea capului la 30°, hiperventilație cu atingerea unei PaCO2 de 30-35 mmHg, diuretice osmotice administrate intravenos. Trebuie avut în vedere faptul că diureticele osmotice pot fi dăunatoare în cazul unei obstrucții a fluxului sangvin venos doarece eliminarea din circulația intracerebrală poate fi deficitara.  Utilizarea tri-hidroxi-metil-aminometanul (THAM) cu administrarea intravenoasa la un pacient ventilat mecanic  scade presiunea intracraniana  prin vasoconstricție mediată de alcaloză. Restricția de lichide pentru tratamentul edemului cerebral trebuie evitată pentru că poate determina o creștere adițională a vâscozității sângelui. Tratamentul cu corticosteroizi nu se recomandă în general la acești pacienți deoarece eficacitatea lor nu este dovedită și în plus pot avea efect protrombotic. Recent în cadrul ISCVT , într-o serie de cazuri nu a fost observat nici un beneficiu al adminstrării de steroizi [28]. În cazurile foarte grave cu hemoragii cerebrale masive și semne de herniere transtentorială, craniectomia decompresivă poate salva viața pacientului. În acest caz tromboliza locală nu poate fi efectuată din cauza rscului mare de expansiune a hematomului. Stefini a raportat o serie de trei cazuri cu pupile cu midriază fixă datorată unei hernieri transtentoriale la care a efectuat craniotomie de decompresiune; doi din acești pacienți și-au revenit cu deficite neurologice minime [29]. Hematomul intracranian secundar unei tromboze venoase cerebrale nu trebuie îndepărtat chirurgical deoarece distrucția neuronală este adesea mai mică decăt într-o hemoragie cu sursă arterială ceea ce explică reversibilitatea deficitelor neurologice chiar și in cazurile grave [30].

Indicații de bună practică medicală

La pacienții cu tromboză venoasă cerebrală și hipertensiune intracraniană manifestată prin pierderea acuității vizuale se poate incerca extragerea de lichid cefalo-rahidian prin puncții lombare repetate, administrare de acetazolamidă și proceduri chirurgicale  de drenare a LCR-ului.Nu există date care să confirme eficiența și siguranța administrării de corticosteroizi sau efectuarii craniotomiei de decompresiune la un pacient cu hipertensiune intracraniană. Tratamentul hipertensiunii intracraniene trebuie condus după principiile generale de management ale acestei afecțiuni. La pacienții cu hemoragii intracerebrale masive și semne de herniere, craniotomia de decompresiune trebuie privită ca una experimentală, și este nevoie de cercetare suplimentară.

Conflicte de interese

Nici unul declarat.

Einhanupl KM a fost principalul investigator al studiului privind eficiența LMWH [12]. J. Stam și S.T.F.M. de Bruijn au fost principalii investigatori ai CVST Study Grup Trial [11].

Bibliografie:

1. Bousser MG, Chiras J, Bories J, Castaigne P. Cerebral venous thrombosis a review of 38 cases. Stroke 1985; 16: 199–213.
2. Einhanupl KM, Villringer A, Haberl RL et al.. Clinical spectrum of sinus venous thrombosis. In: EinhaÅN upl K, Kempski O, Baethmann A, eds. Cerebral Sinus Thrombosis. Experimental and Clinical Aspects. New York: Plenum Press, 1990: 149–155.
3. deVeber G, Andrew M, Adams C for the Canadian Pediatric Ischemic Stroke Study Group. Cerebral sinovenous thrombosis in children. New England Journal of Medicine 2001; 345: 417–423.
4. De Bruijn SFTM, de Haan RJ, Stam J for the Cerebral Venous Sinus Thrombosis Study Group. Clinical features and prognostic factors of cerebral venous and sinus thrombosis in a prospective series of 59 patients. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2001; 70: 105–108.
5. Ferro JM, Canha˜o P, Stam J, Bousser MG, Barinagarrementeria F for the ISCVT Investigators. Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis. Results of the International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus

Thrombosis (ISCVT). Stroke 2004; 35: 664–670.

6. De Bruijn SFTM, Stam J, Kapelle LJ for the Cerebral Venous Sinus Thrombosis Study Group. Thunderclap headache as first symptom of cerebral venous sinus thrombosis. Lancet 1996; 348: 1623–1625.
7. Mehraein S, Schmidtke K, Villringer A, Valdueza JM,Masuhr F. Heparin treatment in cerebral sinus and venous thrombosis: patients at risk of fatal outcome. Cerebrovascular Diseases 2003; 15: 17–21.
8. Masuhr F, Mehraein S, EinhaÅN upl K. Cerebral venous and sinus thrombosis. Journal of Neurology 2004; 251: 11–23.
9. Bousser MG. Cerebral venous thrombosis. Nothing, heparin, or local thrombolysis? Stroke 1999; 30: 481–483.
10. Brainin M, Barnes M, Baron J-C, et al.. Guidance for the preparation of neurological management guidelinesby EFNS scientific task forces – revised recommendations2004. European Journal of Neurology 2004; 11:577–581.
11. De Bruijn SFTM, Stam J for the Cerebral Venous SinusThrombosis Study Group. Randomized, placebo-controlledtrial of anticoagulant treatment with low-molecular-weight heparin for cerebral sinus thrombosis. Stroke1999; 30: 484–488.
12. EinhaÅN upl KM, Villringer A, Meister W, et al.. Heparintreatment in sinus venous thrombosis. Lancet 1991; 338:597–600.
13. Stam J, Lensing AWA, Vermeulen M, Tijssen JGP.Heparin treatment for cerebral venous and sinus thrombosis.Lancet 1991; 338: 1154.
14. Stam J, de Bruijn SFTM, deVeber G. Anticoagulation forcerebral sinus thrombosis. The Cochrane Database ofSystematic Reviews 2001; issue 4. art. no.: CD002005.
15. Van Dongen CJJ, van den Belt AGM, Prins MH, Lensing AWA. Fixed dose subcutaneous low molecular weightheparins versus adjusted dose unfractionated heparin forvenous thromboembolism.The Cochrane Database of

Systematic Reviews 2004; issue 4. art. no.: CD001100.

16. Horowitz M, Purdy P, Unwin H, et al.. Treatment ofdural sinus thrombosis using selective catheterisation andurokinase. Annals of Neurology 1995; 38: 58–67.
17. Kim SY, Suh JH. Direct endovascular thrombolytictherapy for dural sinus thrombosis: infusion of alteplase.American Journal of Neuroradiology 1997; 18: 639–645.
18. Frey IL, Muro GJ, McDougall CG, Dean BL, Jahnke HK. Cerebral venous thrombosis. Combined intrathrombusrtPA and intravenous heparin. Stroke 1999; 30:489–494.
19. Wasay M, Bakshi R, Kojan S, Bobustuc G, Dubey N,Unwin DH. Nonrandomized comparison of local urokinasethrombolysis versus systemic heparin anticoagulationfor superior sagittal sinus thrombosis. Stroke 2001;32: 2310–2317.
20. Canha˜o P, Falca˜o F, Ferro JM. Thrombolytics for cerebralsinus thrombosis. A systematic review. CerebrovascularDiseases 2003; 15: 159–166.
21. Strupp M, Covi M, Seelos K, Dichgans M, Brandt T.Cerebral venous thrombosis: correlation between recanalizationand clinical outcome – a long-term follow-up of40 patients. Journal of Neurology 2002; 249: 1123–1124.
22. Baumgartner RW, Studer A, Arnold M, Georgiadis D.Recanalisation of cerebral venous thrombosis. Journal ofNeurology, Neurosurgery and Psychiatry 2003; 74: 459–461.
23. BuÅN ller HR, Agnelli G, Hull RH, Hyers TM, Prins MH,Raskob GE. Antithrombotic therapy for venous thromboembolicdisease. The seventh ACCP conference onantithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004;126: 401S-428S.
24. EinhaÅN upl KM, Masuhr F. Cerebral venous and sinusthrombosis – an update. European Journal of Neurology1994; 1: 109–126.
25. Ameri A, Bousser MG. Cerebral venous thrombosis.Neurological Clinics 1992; 10: 87–111.
26. Ferro JM, Correia M, Rosas MJ, Pinto AN, Neves Gfor the Cerebral Venous Thrombosis Portuguese CollaborativeStudy Group. Seizures in cerebral vein and

dural sinus thrombosis. Cerebrovascular Diseases 2003;15: 78–83.

27. Preter M, Tzourio C, Ameri A, Bousser MG. Long-termprognosis in cerebral venous thrombosis – follow-up of 77patients. Stroke 1996; 27: 243–246.
28. Canha˜o P, Cortesa˜o A, Cabral M, et al.. Are steroidsuseful for the treatment of cerebral venous thrombosis?ISCVT results. Cerebrovascular Diseases 2004; 17(Suppl.5): 16.
29. Stefini R, Latronico N, Cornali C, Rasulo F, Bollati A.Emergent decompressive craniectomy in patients withfixed dilated pupils due to cerebral venous and dural sinusthrombosis: report of three cases. Neurosurgery 1999; 45:626–629.
30. Villringer A, Mehraein S, EinhaÅN upl KM. Pathophysiologicalaspects of cerebral sinus venous thrombosis.Journal of Neuroradiology 1994; 21: 72–80.

Cerebral sinus and venous thrombosis 559 2006

Informaţiile oferite de LaMedic.ro sunt concepute să vină în sprijinul, şi nu să înlocuiască relaţia existentă între pacient / vizitator al website-ului şi medicul său.