Timp de protrombina QUICK

Laboratorul Synevo

 

Sinonim – timp Quick

Informatii generale

Timpul de protrombina (PT) evalueaza activitatea factorilor implicati pe calea ”extrinseca” si “comuna” a coagularii : FVII-proconvertina, FX-factorul Stuart-Prower, FV-proaccelerina, FII-protrombina si FI-fibrinogenul.

Factorii coagularii II, VII, IX si X sunt sintetizati in ficat sub forma inactiva (PIVKA). Aceste proteine (alaturi de proteinele C, S si Z) au in comun reziduurile unice de acid γ-glutamil carboxilic (Gla) la capatul N-terminal al moleculei, care necesita prezenta vitaminei K pentru sinteza si care sunt esentiale pentru legarea calciului, servind ca punte pentru legarea proteinei la suprafata fosfolipidica, respectiv pentru a fi functionale.

Ca urmare PT evalueaza atat activitatea factorilor de coagulare dependenti de vitamina K (mai putin FIX), a factorului V si a fibrinogenului, cat si functia de sinteza proteica a ficatului, cu implicatii diagnostice si terapeutice².

In vivo, principala cale de initiere a coagularii sangelui este sistemul extrinsec, care include componente din sange si elementele vasculare, initierea coagularii survenind cand factorul tisular (FT) este legat de FVIIa. Complexul enzimatic FVIIa-FT activeaza atat FIX cat si FX, FX fiind un substrat mai eficient. FXa interactioneaza cu cofactorul sau FVa pentru a forma complexul protrombinazic, suficient pentru a genera o foarte mica cantitate de trombina in vecinatatea celulelor care exprima FT.

In vitro, PT masoara timpul scurs intre adaugarea unei mixturi standardizate de tromboplastina tisulara si calciu la o plasma anticoagulata cu citrat, saraca in trombocite si detectia formarii cheagului, reprezentand polimerizarea fibrinei, rezultate in urma actiunii trombinei⁸.

Tromboplastina tisulara este o mixtura de vezicule fosfolipidice si factor tisular. Factorul tisular fiind absent din plasma normala, acesta trebuie furnizat dintr-o sursa externa si astfel cascada reactiilor enzimatice declansate in PT este cunoscuta sub denumirea de “calea extrinseca”. In mod traditional tromboplastina tisulara era obtinuta din extract de tesut animal (creier, placenta, plaman), dar astazi sunt disponibile mixturi de factor tisular uman recombinant si fosfolipide purificate, care permit prepararea de tromboplastine bine definite, prezentand avantajul lipsei de contaminare cu factori de coagulare (care pot fi gasiti in factorul tisular extras din alte surse), servind astfel cresterii sensibilitatii PT pentru deficientele factorilor de coagulare.^6,8

Cantitatea minima de trombina generata prin activarea de catre factorul tisular a caii extrinseci este suficienta pentru a produce rapid un cheag detectabil in testul pentru PT. Generarea amplificata de trombina asociata cu faza a doua a coagularii nu este necesara pentru a produce un PT normal. Astfel se explica faptul ca deficiente ale factorilor caii intrinseci VIII, IX si XI (precum si ale FXII si FXIII) nu produc prelungirea PT. Coagularea fiziologica necesita faza a doua, exploziva a generarii trombinei, dar formarea cheagului in PT nu^7,8.

Un PT prelungit indica deficienta unuia sau mai multor factori de coagulare (I, II, V, VII, X) sau prezenta unui inhibitor.⁸

Recomandari pentru efectuarea testului

• PT este testul cel mai comun utilizat pentru monitorizarea terapiei anticoagulante orale (warfarina), acesta fiind sensibil la trei din cei patru factori de coagulare dependenti de vitamina K;^8,9
• screeningul deficientelor congenitale sau dobandite ale factorilor II, V, VII, X si fibrinogenului;
• disfibrinogenemii;
• prezenta inhibitorilor fata de factorii de coagulare;
• deficit de vitamina K;
• monitorizarea functiei de sinteza proteica a ficatului;
• screeningul preoperator al hemostazei.

  

Pregatire pacient – à jeun (pe nemancate)⁵.

Specimen recoltat – sange venos⁵.

Recipient de recoltare – vacutainer cu citrat de Na 0.105M (raport citrat de sodiu – sange=1/9).

Presiunea realizata de garou trebuie sa fie intre valoarea presiunii sistolice si cea a presiunii diastolice si nu trebuie sa depaseasca 1 minut. Daca punctia venoasa a esuat, o noua tentativa pe aceeasi vena nu se poate face decat dupa 10 minute⁵.

Cantitate recoltata – cat permite vacuumul; pentru a preveni coagularea partiala a probei se va asigura amestecul corect al sangelui cu anticoagulantul, prin miscari de inversiune a tubului (5-6 inversiuni blande).^5,6

Cauze de respingere a probei – vacutainer care nu este plin (cel putin 90%); proba hemolizata sau coagulata, proba recoltata in alt tub decat cu citrat .^5,6

Prelucrare necesara dupa recoltare – proba va fi centrifugata 15 minute la 2500g⁵.

Stabilitate proba – proba este stabila 8 ore la temperatura camerei (dupa 8 ore incepe inactivarea factorilor V si VIII); plasma separata este stabila 3 saptamani la -20ºC; >1 an la –70ºC⁵. Inaintea analizarii probele congelate trebuie dezghetate rapid in 3-5 min la 37ºC. Dezghetarea la temperaturi mai mici poate produce crioprecipitare.⁶

Metoda – coagulometrica⁵.

Exprimarea rezultatelor

– ca timp de coagulare – in secunde;

– ca procent (%) din activitatea normala = activitatea protrombinica (AP); domeniul masurabil = 10-100%;

– ca raport protrombinic (PR=PT pacient in sec/PT plasma normala in sec);

– ca INR (International Normalized Ratio).

Numeroase studii internationale au aratat ca in faza stabila a terapiei cu anticoagulante orale (ACO) rezultatele pot varia semnificativ in functie de tesutul de origine a tromboplastinei cat si de instrumentul folosit pentru determinarea acestora. Pentru a rezolva aceasta problema, Organizatia Mondiala a Sanatatii a introdus din 1982 o procedura internationala standardizata de validare a tromboplastinelor. Rezultatele obtinute prin aceasta procedura, in timpul unui tratament anticoagulant stabilizat, nu depind de reactivul folosit. Astfel raportul protrombinic este convertit in INR (International Normalized Ratio) conform formulei:

INR = (PTpacient/PTplasma normala)^ISI

ISI = indice international de sensibilitate (International Sensitivity Index) a tromboplastinei folosite, calculat in raport cu tromboplastina de referinta pentru care ISI=1. Valorile ISI ale tromboplastinelor folosite in lume variaza intre 1 si 3 si sunt stabilite de producatori pentru fiecare lot de reactivi. Cu cat valoarea ISI este mai apropiata de 1, cu atat sensibilitatea reactivului la terapia cu ACO este mai mare.

! INR este util numai pentru pacientii cu terapie anticoagulanta orala stabila si nu are nici o valoare pentru diagnosticul sau tratamentul celor cu PT prelungit din alte motive⁸.

INR are acuratete mai mica atunci cand este utilizat la debutul tratamentului cu ACO. Totusi acesta este mai de incredere decat raportul PT neconvertit si se recomanda a fi folosit atat la initierea cat si intimpul tratamentului de intretinere cu ACO¹.

Reactivul utilizat in Laboratorul Synevo contine o tromboplastina derivata din creier de iepure, cu un ISI=1.2-1.4.

Valori de referinta

– normal, activitatea de protrombina > 70%; valorile > 100% nu prezinta semnificatie clinica.

– interval terapeutic:⁴

INR=2.0–3.0 (2.5): pentru majoritatea situatiilor clinice: profilaxia si tratamentul trombozei venoase; tratamentul embolismului pulmonar; profilaxia emboliei sistemice la pacientii cu fibrilatie atriala, infarct miocardic (daca se asociaza aspirina), boala valvulara mitrala reumatica, prolaps de valva mitrala, calcficare inelara mitrala, trombus mobil de arc aortic, valve cardiace biologice sau proteze mecanice bivalvulare aortice; chirurgia soldului si genunchiului; tromboza de sinus venos; sindrom antifosfolipidic.

INR=2.5-3.5 (3.0): valve cardiace mecanice, episoade tromboembolice repetate la pacienti anticoagulati cu INR terapeutic.

INR=3.0-4.0 (3.5): infarct miocardic, pacienti cu tromboza remisa de proteza valvulara mecanica aortica.

INR=3.5-4.5 (4.0): pacienti cu tromboza remisa de proteza valvulara mecanica mitrala.

INR=1.5-1.9: pacienti cu un prim episod neprovocat de tromboza venoasa profunda sau embolism pulmonar, dupa primele 3 luni de tratament, in cazul in care nu este posibila testarea INR la interval de 4 saptamani pentru monitorizarea tratamentului; preventia primara a infarctului miocardic la pacienti cu risc crescut¹.

Tratament anticoagulant-control de laborator

Efectul anticoagulant se stabilizeaza la 4-5 zile de la initierea tratamentului. Conform recomandarilor ACCP, monitorizarea PT/INR trebuie sa inceapa dupa primele 2-3 doze de anticoagulant oral si PT trebuie masurat zilnic pana cand rezultatele PT/INR se stabilizeaza in intervalul terapeutic. Cand este necesar un efect anticoagulant rapid, heparina sau heparina cu greutate moleculara mica trebuie administrate concomitent, iar suprapunerea cu ACO dureaza pana cand INR a fost in intervalul terapeutic 2 zile consecutiv. Frecventa determinarilor ulterioare este stabilita de catre medic in functie de complianta pacientului si raspunsul la tratament. Dupa obtinerea unei doze stabile se recomanda monitorizarea la un interval nu mai mare de 4 saptamani. Frecventa determinarilor trebuie crescuta de cate ori se introduc sau se intrerup medicamente care ar putea influenta eficienta anticoagularii¹.

Se recomanda ca o singura metoda de laborator sa fie utilizata pentru monitorizarea tratamentului fiecarui pacient in parte.⁶

Valori critice: INR>6 – risc hemoragic (mai ales la pacientii cu boli gastro-intestinale, HTA, boli renale, cerebro-vasculare, tratament antiagregant, alte medicamente potentiatoare).

Interpretarea rezultatelor

PT prelungit (AP scazuta): tratament cu anticoagulante orale, deficit congenital sau dobandit de factori II, V, VII, X, deficit de vitamina K la nou nascuti, diateze hemoragice la nou nascuti, afectiuni hepatice, obstructie biliara, tulburari de absorbtie intestinala a grasimilor (de ex.: sprue, boala celiaca, diaree cronica), malnutritie, CID, sindrom Zollinger-Ellison, hipofibrinogenemie (fibrinogen <60mg/dL), disfibrinogenemie, prezenta de anticoagulanti circulanti (inhibitorii specifici fata de factorii caii extrinseci sunt foarte rari), unii pacienti cu anticoagulant lupic cu Ac care leaga si cresc clearence-ul FII, amiloidoza (prin niveluri scazute de FX).⁶

Limite si interferente

– Reactivul folosit in laborator nu este influentat de niveluri ale heparinei nefractionate ≤1UI/mL si de niveluri ale heparinei cu greutate moleculara mica ≤1.5 anti-Xa UI/mL.⁵

– Calitatea punctiei venoase: manevrele traumatice care duc la eliberarea de tromboplastina tisulara si vacutainerele recoltate insuficient, prin modificarea raportului sange-citrat, au ca rezultat scurtarea PT.

– La valori ale hematocritului peste 55% concentratia plasmatica de citrat este anormal de mare si volumul de anticoagulant/sange trebuie ajustat luand in considerare alterarea volumului plasmatic.^6,9 Volumul de sange care trebuie adaugat (la 0.5 mL de citrat 0.109 mol/L) poate fi calculat conform formulei: [60/(100 – hematocrit)] x 4.5.

– Mentinerea prelungita a plasmei la 4-8ºC poate produce activarea la rece cu cresterea activitatii factorului VII, scurtand PT.

– Recoltarea probei pe cateter venos periferic sau central pe care a fost administrata solutie hipertona de NaCl va prelungi PT si APTT (la adulti trebuie indepartati primii 5-10 mL sange pentru a preveni contaminarea sau dilutia cu alte fluide).⁶

– Prezenta in proba a produsilor de degradare a fibrinei duce la prelungirea PT.

– Nivel crescut de antitrombina sau prezenta anticoagulantilor antitrombinici (hirudin, argatroban) pot prelungi PT. De asemenea anticoagulantii lupici pot afecta PT nereflectand nivelul real de anticoagulare.

Acesti pacienti pot fi monitorizati pentru eficacitatea warfarinei cu un test cromogenic pentru FX care nu este afectat de anticoagulantii lupici sau inhibitorii trombinei.⁶

– PT variaza in privinta sensibilitatii la activitatea factorilor de coagulare, fiind mai sensibil la deficiente ale FVII si FX, decat la deficiente ale FII si fibrinogenului.^8,9

– PT poate sa nu fie sensibil la deficiente usoare ale factorilor de coagulare, acesta fiind de obicei prelungit daca nivelul factorului respectiv este <10% din valoarea normala.^6,9

– Activitatea FV poate fi cu 10-20% mai mica in specimenele de plasma congelate-dezghetate decat in cele proaspete, chiar in conditii optime de procesare si transport, astfel PT putand fi usor prelungit.⁸

– Plasma congelata transportata pe gheata carbonica in containere inchise poate prezenta o falsa prelungire a PT datorita acidifierii plasmei prin absorbtia de CO₂; expunerea plasmei dezghetate la aerul atmosferic pentru cateva minute de obicei elimina acest efect.⁸

  

• Medicamente si alti factori de influenta:

In tabel sunt mentionate medicamente si alimente care interfera cu warfarina clasificate dupa nivelul dovezilor sustinatoare si dupa directia de interactiune (dupa Holbrook s.a.).¹

Nivel de influenta	Antiinfectioase	Cardiovasculare	Analgezice, antiinflamatoare, imunomodulatoare	Medicamente SNC	Medicamente GI si alimente	Alte medicamente
Potentiatoare Foarte probabile	Ciprofloxacin Cotrimoxazol Eritromicina Fluconazol Izoniazida Metronidazol Miconazol (incl. sup. vag.) Voriconazol	Amiodarona Clofibrat Diltiazem Fenofibrat Propafenona Propranolol Sulfinpirazona	Fenilbutazona Piroxicam	Alcool (daca exista boala hepatica concomitenta) Citalopram Entacapona Sertralin	Cimetidina Ulei de peste Mango Omeprazol	Steroizi anabolizanti Zileuton
Probabile	Amozicilina/ clavulanat Azitromicina Claritromicina Itraconazol Levofloxacin Ritonavir Tetraciclina	Aspirina Fluvastatin Chinidina Ropinirol Simvastatin	Acetaminofen Aspirina Celecoxib Dextropropoxifen Interferon Tramadol	Disulfiram Cloral hidrat Fluvoxamin Fenitoin (bifazic cu inhibitie tardiva)	Grapefruit	Fluorouracil Gemcitabina Levamisol/ fluorouracil Paclitaxel Tamoxifen Tolterodin
Posibile	Amoxicilina Cloramfenicol Gatifloxacin Miconazol (gel local) Acid nalidixic Norfloxacin Ofloxacin Saquinavir Terbinafina	Disopiramida Gemfibrozil Metolazona	Celecoxib Indometacin Leflunomid Propoxifen Rofecoxib Sulindac Tolmetin Salicilati topic	Felbamat	Orlistat	Acarboza Ciclofosfamida/ metotrexat/ fluorouracil Curbicin Danazol Ifosfamida Trastuzumab
Foarte improbabile	Cefamandol Cefazolin Sulfisoxazol	Bezafibrat Heparina	Levamisol Metilprednisolon Nabumetona	Fluoxetin/ diazepam Quetiapin		Etopozid/ carboplatin Levonorgestrel
Inhibitoare Foarte probabile	Griseofulvina Nafcilina Ribavirina Rifampicina	Colestiramina	Mesalamina	Barbiturice Carbamazepina	Alimente cu continut cres- cut de vitami- na K (legume verzi)/nutritie enterala Avocado (cantitati mari)	Mercaptopurina
Probabile	Dicloxacilina Ritonavir	Bosentan	Azatioprina	Cloradiazepozid	Lapte de soia Sucralfat	Terapie chelatoare Vaccin antigripal Suplimente multivitaminice Raloxifen HCL
Posibile	Terbinafina	Telmisatran	Sulfasalazina		Sushi cu fructe de mare	Ciclosporina Etetrinat Ubidicaremon
Foarte improbabile	Cloxacilina Natcilina/ dicloxacilina Teicoplanina	Furosemid		Propofol

Alte medicamente potentiatoare: cefalosporine de generatia a doua si a treia, hormoni tiroidieni, salicilati >1.5 g/zi, sulfonamide.¹

! Efectul de potentare este mai accentuat la varstnici, in cazuri de malnutritie, malabsortie, cancer, febra, hipertiroidie, boli hepatice, biliare, insuficienta cardiaca congestiva, consumul de alcool pe termen lung.

Conditiile asociate cu deshidratare, hipotiroidie, sindrom nefrotic favorizeaza efectul antagonist.

Bibliografie

1. Ansell J, Hirsh J, Hylek E, Jacobson A, Crowther M, Palareti G, “Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists-American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)”, Chest, 2008, 133:160S-198S
2. Dati F, Wagner C. “Hemostasis”, Lothar Thomas` Clinical Laboratory Diagnostics, first edition, Frankfurt, Germany, 1998, 599-602.
3. Fischbach F. “Blood Studies. Hematology and Coagulation”, A Manual of Laboratory and Diagnostic Test, 7th ed, Philadelphia, 2004, 164-167