Raport CD4/CD8

Informatii generale si recomandari

Principala aplicatie a determinarii raportului CD4/CD8 este in urmarirea infectiei cu virusul HIV.

Virusul imunodeficientei umane este un retrovirus si celulele tinta sunt limfocitele T helper CD4+. Aceste celule reprezinta elementul central in raspunsul imun al gazdei fata de infectia HIV, intervin in raspunsul imun umoral prin activarea limfocitelor B care vor secreta anticorpi impotriva peptidelor virale HIV si in raspunsul imun mediat celular prin activarea limfocitelor citotoxice⁷.

Intelegerea relatiei complexe care se stabileste intre fenotipul proteinei Env HIV (gp160), expresia coreceptorilor de pe suprafata celulelor CD4+ (CCR5, CXCR4) si dezvoltarea raspunsului imun adaptativ ajuta la intelegerea patogenezei indusa de HIV. Prin clivarea GP160 rezulta GP120 si GP41. GP120 actioneaza ca un ligand, atasandu-se de moleculele CD4 si coreceptorii CCXR4 si CCR5, iar GP41 mediaza procesul de fuziune dintre invelisul HIV si membrana celulei gazda.

Studii recente demonstreaza afectarea timpurie in cadrul infectei HIV a celulelor T cu memorie de la nivelul tesutului limfoid asociat tubului digestiv (GALT). Astfel, intr-o perioada scurta de timp de de la infectie, 20% din celulele GALT CD4T sunt infectate si, dintre acestea, 80% sunt distruse prin citotoxicitate directa mediata de virus sau apoptoza Fas-mediata. In momentul atingerii nivelului maxim de viremie ~ 60% din celulele T CD4 de memorie sunt infectate. Trebuie mentionat faptul ca majoritatea celulelor T CD4 rezida la nivelul GALT, iar numarul acestor celule aflate in circulatie nu reflecta magnitudinea distructiei limfocitelor T la nivel digestiv. In lumina acestor date noi s-ar putea presupune ca acea crestere initiala a incarcaturii virale reprezinta proliferarea exagerata si infectarea celulelor GALT CD4T, iar scaderea ulterioara a incarcaturii virale pana la o anumita valoare de platou indica depletia majoritatii celulelor T CD4+ din organism².

Evolutia naturala a infectiei HIV cunoaste 4 stadii/faze (vezi figura 17.9.1.1):

1. Sindromul retroviral acut se intalneste pe o perioada de cateva zile pana la 6 saptamani de la infectie si se caracterizeaza printr-o viremie foarte mare (de exemplu, 10 milioane copii/mL) si scaderea rapida a celulelor T CD4+ si CD8+ din circulatia periferica.
2. Stadiul asimptomaticse caracterizeaza prin scaderea viremiei pana la o anumita valoare de „platou’’ si se considera ca acest nivel de platou reprezinta un echilibru intre abilitatea virusului de a se replica si a distruge celulele CD4+ si abilitatea raspunsului imun al gazdei (celular si umoral) de a suprima replicarea virala. In medie, perioada de latenta clinica care urmeaza infectiei active dureaza 7–10 ani (T CD4 >500 celule/μL).
3. Stadiul simptomatic al infectiei HIV – Pre SIDA (T CD4+ 500 – 200 celule/μL).
4. Stadiul final al infectiei HIV – SIDA – se caracterizeaza prin scaderea celulelor T CD4+ <200 celule/μL (<14%).

In cursul terapiei HAART, cresterea celulelor T CD4+ are loc in primele 3–6 luni si este rezultatul scaderii activarii imune si a migrarii consecutive a celulelor T de memorie (CD4+CD45RO+) in afara organelor limfoide; o crestere mult mai accentuata are loc dupa 3–5 ani de terapie prin aparitia de celule T naive noi (CD4+CD45RA+CD62L+) si de memorie.

In concluzie, depletia celulelor T CD4+ reprezinta principalul marker de afectare imunologica cauzata de infectia HIV si de evolutie spre stadiul SIDA¹¹.

––––––

 Fig. 17.9.1.1 Evolutia naturala a infectiei HIV (Adaptare dupa http://mcb.berkeley.edu/courses)¹⁰

Imunofenotiparea limfocitara are un loc clar stabilit in urmarirea infectiei HIV, cu monitorizarea seriala a numarului de celule T CD4+ pentru evaluarea progresiei bolii, stabilirea indicatiei de terapie antiretrovirala si de tratament profilactic al infectiilor oportuniste, precum si evaluarea raspunsului la terapie. Este foarte importanta determinarea cat mai precisa a numarului absolut de celule CD4+, acest lucru realizandu-se prin utilizarea unui numar cunoscut de microsfere (TruCount beads) la care se adauga un volum cunoscut de proba.

Conform ghidurilor de monitorizare a infectiei HIV (Guideline From The National Institute of Allergy and Infectious Diseases, Division of AIDS; British HIV Association Guidelines 2011) se recomanda raportarea atat a procentului, cat si a numarului absolut de celule CD4+, valorile procentuale prezentand variatii diurne sau dupa eforturi fizice intense mai mici, de asemenea prezinta variatii mai mici la copii in primii 5 ani de viata, la adultii >60 ani si in sarcina.

 In general se recomanda inceperea terapiei antiretrovirale la un numar absolut de celule CD4+ <350/μL, insa nu exista un consens in acest sens, cele mai recente ghiduri americane recomandand inceperea terapiei cat mai repede de la depistare, in acest fel reducandu-se rata de progresie a bolii si mortalitatea. La pacientii splenectomizati sau cu coinfectie HTLV se recomanda inceperea terapiei la o valoare a celulelor CD4+ <21%.

Numarul celulelor CD4+ este utilizat pentru stabilirea indicatiei de incepere a profilaxiei infectiilor oportuniste. Astfel la un numar <200/μL se incepe profilaxia anti-Pneumocystis jirovecii, la <100/μL profilaxia anti-toxoplasmoza la pacientii seropozitivi, iar la <50/μL profilaxia anti-Mycobacterium avium-intracellulare.

In ceea ce priveste frecventa monitorizarii, se recomanda doua determinari bazale la diagnostic, iar ulterior la fiecare 4-6 luni, cu cresterea frecventei de urmarire la 3-4 luni cand numarul CD4+ scade <450/μL. Dupa initierea ART numarul CD4+ se determina la 1 luna, 3 luni, iar ulterior la fiecare 3-4 luni. Frecventa monitorizarii se poate reduce la 4-6 luni daca numarul celulelor CD4+ se mentine >200/μL, iar viremia <50 copii/mL timp de 1 an.

Testul include alături de numărul total de limfocite (CD45+):

-limfocitele T totale (CD3+);

-limfocitele T helper (CD3+CD4+);

-limfocitele T supresoare/citotoxice (CD3+CD8+);

-limfocitele T imature CD3+CD4+CD8+ ;

-raportul CD4+/CD8+.

Specimen recoltat – sange venos⁵. 

Recipient de recoltare – vacutainer ce contine EDTA ca anticoagulant⁵.

Volum proba – 5 mL sange³.

Stabilitate proba – sangele trebuie sa ajunga in maxim 24 ore la laboratorul la care se efectueaza testul si in aceasta perioada se pastreaza la temperatura camerei. Este contraindicata refrigerarea probei⁵.

Cauze de respingere a probei – specimene care au depasit intervalul de stabilitate, probe refrigerate sau congelate⁵.

Metoda – citometrie in flux⁵.

Valori de referinta si comunicarea rezultatelor

Buletinul final va contine intervalele de referinta pentru subseturile limfocitare adecvate varstei pacientului  impreuna cu o interpretare a rezultatelor obtinute⁵.

Trebuie cunoscut faptul ca numarul absolut al populatiilor limfocitare este influentat de o serie de factori biologici, inclusiv hormoni, temperatura si mediul inconjurator. Studiile legate de variatiile circadiane au demonstrat o crestere progresiva a numarului de celule CD4+ in cursul zilei, in timp ce limfocitele CD8+ cresc doar in prima parte a zilei, fara a se modifica in cursul dupa-amiezei. Din acest motiv, atunci cand se efectueaza o monitorizare seriata a populatiilor limfocitare se recomanda ca probele de sange sa se recolteze in acelasi moment al zilei⁸.

 

Bibliografie

1. ARUP Laboratories. Test Directory: Lymphocyte Subset Panel 5 – Total Lymphocyte Enumeration. www.aruplab.com 2010. Ref Type: Internet Communication.
2. Christopher S. Baliga, Mary E. Paul, Javier Chinen, William T. Shearer. HIV Infection and Acquired Immunodeficiency Syndrome. In Clinical Immunology. Principles and Practice, Mosby, Elsevier, Third Edition, 2008, 571-582.
3. Kenneth Todar. Immune Defense against Bacterial Pathogens: Adaptive or Acquired Immunity. In Todar’s Online Textbook of Bacteriology. www.textbookofbacteriology.net/adaptive. Reference Type: Internet Communication.
4. Kimberley W. Sanford, Susan D. Roseff. Immunodeficiency Disorders. In Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods- Sauders Elsevier 21-Ed 2007, 906-913.
5. Laborator Synevo. Referintele specifice tehnologiei de lucru utilizate 2010. Ref Type: Catalog.
6. Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive Guide. T- and B-Lymphocyte Differential Profile. www.labcorp.com 2010. Ref Type: Internet Communication
7. Marie-Dominique Franco. Immunology, HIV and AIDS. http://www.biol.sc.edu/courses. Ref Type: Internet Communication.
8. Mayo Clinic/Mayo Medical Laboratories. Test Catalog. T- and B-Cell Quantitation by Flow Cytometry. www.mayomedicallaboratories.com. Ref Type: Internet Communication
9. Paul A. Linnemeyer. The Immune System – An Overview, 2008. www.the body.com. Ref Type: Internet Communication.
10. Prof. Schlissel. The Immunology of HIV Infection and AIDS. http://mcb.berkeley.edu/courses. Ref Type: Internet Communication.
11. Robert R. Rich, Thomas A. Fleisher. William T. Shearer, Harry W. Schroeder, Anthony J. Frew, Cornelia M. Weyand. Fundamental Principles of the Immune Response. In Clinical Immunology. Principles and Practice, Mosby, Elsevier, Third Edition, 2008, 3-127.
12. Shane Crotty, Rafi Ahmed. Immunological Memory. In Topley & Wilson Microbiology & Microbial Infections, Immunology, Hodder Arnold, 10th Edition, 2005, 487-503.