ANEXA 1
Cuprins
1 Introducere (1 – 3)
2 Scop
3 Metodologie de elaborare
3.1 Etapele procesului de elaborare
3.2 Principii
3.3 Data reviziei
4 Structură
5 Evaluare şi diagnostic
5.1 Definiţii
5.2 Investigaţii diagnostice
5.3 Diagnosticul formei severe de preeclampsie
6 Conduită
6.1 Conduita în cazul formelor uşoare de preeclampsie
6.2 Conduita medicală conservatoare în formele severe de preeclampsie
(1 – 8)
6.3 Tratamentul antihipertensiv în preeclampsie
6.4 Tratamentul antihipertensiv al formei acute de HTA
6.5 Conduita în criza eclamptică
6.6 Terapia anticonvulsivantă
6.7 Protocol de administrare a Magnesii sulfas
6.8 Naşterea în sarcinile complicate cu preeclampsie
7 Urmărire şi monitorizare
8 Aspecte administrative
9 Bibliografie
Anexe
1.1 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
1.2 Medicamente utilizate în tratamentul hipertensiunii indusă de sarcină
Precizări
Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.
Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientului, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent, în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.
Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
Ghidurile clinice, spre diferenţă de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientului. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientului, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.
Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.
Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.
Opiniile susţinute în această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaţie sau ale Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare.
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.
Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic şi financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaţie şi al Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat.
Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor
Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Public
Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preşedinte
Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar
Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
Profesor Dr. Vlad I. Tica, preşedinte
Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
Profesor Dr. Florin Stamatian, preşedinte
Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
Dr. Roxana Radu, reprezentant
Preşedinte – Profesor Dr. Florin Stamatian
Co-preşedinte – Profesor Dr. Gheorghe Peltecu
Secretar – Profesor Dr. Radu Vlădăreanu
Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului
Coordonator
Profesor Dr. Gheorghe Peltecu
Scriitor
Dr. Laura Giurcăneanu
Membri
Profesor Dr. Dimitrie Nanu
Dr. Ilinca Gussi
Dr. Mircea Preda
Dr. Doina Mihăilescu
Integrator
Dr. Alexandru Epure
Evaluatori externi
Profesor Dr. Bogdan Marinescu
Profesor Dr. Radu Vlădăreanu
Abrevieri
ALT Alanil transaminaza
AST Aspartat transaminaza
AVC Accident vascular cerebral
ECG Electrocardiograma
HELLP Hemoliza-elevated liver enzymes, low platelet count (hemoliză,
transaminaze crescute, trombocitopenie)
HLG Hemoleucogramă
HTA Hipertensiune arterială
HTAIS Hipertensiune arterială indusă de sarcină
ILA Indice de lichid amniotic
i.m. Intramuscular
IMC Indice de masă corporală
i.v. Intravenos
kgc Kilogramcorp
LDH Lactat dehidrogenaza
mEg Miliechivalent
pev Perfuzie endovenoasă
PI Index de pulsatilitate
p.o. Per os
PT Timp de protrombina
PTT Timp parţial de protrombina
RCIU Restricţie de creştere intrauterină
RI Index de rezistenţă
RSM Ruptura spontană a membranelor
SGOT Serum Glutamic oxaloacetic transaminaza
SGPT Serum Glutamic pyruvic transaminaza
TA Tensiune Arterială
TA_D Tensiune arterială diastolică
TA_S Tensiune arterială sistolică
UI Unităţi internaţionale
1 INTRODUCERE (1 – 3)
Hipertensiunea arterială indusă de sarcină, cu sub-categoriile ei (HTA gestaţională, Preeclampsie, Eclampsie, Preeclampsie suprapusă HTA cronică), este una dintre complicaţiile importante ce pot surveni pe parcursul sarcinii.
Anual în lume mai mult de 4 milioane de gravide vor suferi de preeclampsie şi aproximativ 100.000 vor dezvolta eclampsie.
Preeclampsia complică 2 – 3% din numărul total de sarcini (incidenţă de 5 – 7% la nulipare).
Aproximativ 2% dintre gravidele cu preeclampsie vor dezvolta eclampsie.
Din nefericire doar naşterea rămâne tratamentul curativ al acestei afecţiuni şi hipertensiunea arterială indusă de sarcină rămâne în continuare o cauză importantă de mortalitate şi morbiditate materno-fetală.
Ghidul clinic pentru conduita în hipertensiunea indusă de sarcină este conceput la nivel naţional.
Ghidul clinic pentru conduita în hipertensiunea indusă de sarcina precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.
Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare.
Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.
2 SCOP
Scopul acestui ghid este de a standardiza abordarea acestei afecţiuni, mai ales din punct de vedere al managementului formelor uşoare/severe de preeclampsie, al monitorizării prenatale şi al urmăririi postnatale, pentru îmbunătăţirea prognosticului materno-fetal.
Prezentul Ghid clinic pentru conduita în hipertensiunea indusă de sarcină se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (medicină de familie, cardiologie, medicină internă, ATI) ce se confruntă cu problematica abordată.
Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:
– creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
– referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific
– reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
– reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
– aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice
– integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
– creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical
– ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni
– ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
– ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente
– ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
– ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii
– armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate
Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional.
3 METODOLOGIE DE ELABORARE
3.1 Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.
A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.
În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor.
Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.
Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.
Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică – Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.
După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru revizia externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de recenzorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.
Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unor Întâlniri de Consens care au avut loc la Sinaia în perioada 2 – 4 februarie 2007 şi la sediul UNFPA, 27 aprilie 2007, cu sprijinul Agenţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare a Guvernului Elveţian (SDC) şi a Fondului ONU pentru Populaţie (UNFPA). Participanţii la Întâlnirile de Consens sunt prezentaţi în anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.
Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 7 august 2007.
3.2 Principii
Ghidul clinic pentru „Hipertensiunea indusă de sarcină” a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din anexa 2.
3.3 Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit în 2009 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.
4 STRUCTURĂ
Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:
– Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic
– Conduită (prevenţie şi tratament)
– Urmărire şi monitorizare
– Aspecte administrative
5 EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC
5.1 Definiţii
Standard | Următoarele definiţii trebuie folosite de medic în E
| abordarea afecţiunii. (1 – 7)
> Standard | Preeclampsia: E
| – TA_S >/= 140 mm Hg sau TA_D >/= 90 mm Hg apărută
| pentru prima dată pe parcursul sarcinii, după
| vârsta gestaţională de 20 de săptămâni de amenoree,
| la o pacientă anterior normotensivă
| şi
| – proteinurie >/= 0,3 g/24 ore
| Eclampsia:
| – apariţia convulsiilor tip „grand mal” la o pacientă
| cunoscută cu preeclampsie şi ale cărei convulsii nu
| pot fi atribuite altor cauze
| Preeclampsia suprapusă pe HTA cronică:
| – apariţia pentru prima dată pe parcursul sarcinii a
| unei proteinurii > 0,3 g/24 ore la o pacientă
| cunoscută cu HTA cronică, la vârsta gestaţională
| > 20 de săptămâni de amenoree
| sau
| – creşterea TA (TA_S >/= 160 mm Hg şi/sau TA_D >/=
| 110 mm Hg) sau a proteinuriei (0,3 g/24 ore) la o
| pacientă cunoscută cu HTA şi proteinurie dinainte
| de 20 de săptămâni de amenoree
| Sindromul HELLP:
| – Bilirubina indirectă > 1,2 mg/dl
| – LDH > 600 UI/l
| – SGOT, SGPT crescute
| – Trombocite < 100.000/mm^3
| Hipertensiunea cronică:
| TA_S >/= 140 mm Hg şi/sau TA_D >/= 90 mm Hg ce poate
| fi:
| – preexistentă sarcinii
| – diagnosticată pe parcursul sarcinii, dar înainte de
| 20 de săptămâni de amenoree
| – diagnosticată la mai mult de 20 de săptămâni de
| amenoree, dar care persistă mai mult de 12 săptămâni
| postpartum.
| HTA gestaţională:
| – TA_S >/= 140 mm Hg şi/sau TA_D >/= 90 mm Hg apărută
| pentru prima dată pe parcursul sarcinii la > 20 de
| săptămâni de amenoree la o pacientă cunoscută
| anterior ca fiind normotensivă
| – nu este însoţită de proteinurie sau alte semne de
| preeclampsie
| – dispare în mai puţin de 12 săptămâni postpartum
5.2 Investigaţii diagnostice
Standard | Medicul trebuie să evalueze factorii de risc ai E
| preeclampsiei, cu ocazia luării în evidenţă a
| gravidei: (1 – 20)
| – nuliparitate
| – preeclampsie la o sarcină anterioară
| – vârsta > 35 ani / < 18 ani
| – antecedente heredocolaterale de HTAIS
| – HTA cronică
| – afecţiuni renale cronice
| – sindrom antifosfolipidic
| – boli de colagen
| – diabet zaharat
| – sarcină multiplă
| – IMC > 35 Kg/mp
| – trombofilie
| – RCIU anterioară neexplicată
| – Moarte fetală in utero
Standard | Cadrele medicale trebuie să determine TA în mod E
| standardizat. (2, 1 – 25)
> Standard | Medicul trebuie să indice ca poziţia pacientei să fie A
| în decubit dorsal la 45° sau şezând, astfel încât
| manşeta tensiometrului să se găsească în dreptul
| inimii.
Argumentare În clinostatism valoarea TA este modificată prin | Ia
presiunea exercitată de uterul gravid asupra venei |
cave inferioare, cu reducerea întoarcerii venoase. |
(2, 1 – 25) |
> Standard | Medicul trebuie să indice ca determinarea TA să fie A
| efectuată de 3 ori la interval de 10 minute, după ce
| pacienta s-a odihnit o perioadă (aproximativ 10 min.)
| sau două determinări ale TA la interval de 6 ore.
Argumentare Există un număr semnificativ de paciente care | Ia
dezvoltă TA datorită emotivităţii crescute faţă de |
medic („sindromul halatului alb”). (2, 1 – 25) |
> Recomandare | Se recomandă cadrelor medicale să utilizeze A
| tensiometre manuale, cu manşetă suficient de largă
| (1,5 x circumferinţa braţului).
Argumentare O manşetă a tensiometrului prea scurtă va supraestima | Ia
valoarea TA iar o manşeta prea lungă este posibil să |
subestimeze valoarea TA. (2, 1 – 25) |
> Recomandare | Se recomandă cadrelor medicale folosirea E
| tensiometrelor manuale faţă de cele automate.
Argumentare Tensiometrele automate subestimează în majoritatea |
cazurilor valoarea TA. |
Standard | Pentru stabilirea diagnosticului de preeclampsie C
| medicul trebuie să indice următoarele teste de
| laborator:
| – Hematocrit
| – Număr de trombocite
| – Proteinurie
| – Creatinină serică
| – Acid uric seric
| – ALT, AST
| – LDH
Argumentare Aceste teste de laborator pot reflecta impactul | IV
preeclampsiei asupra organismului matern. (26 – 40) |
> Standard | Medicul trebuie să indice ca măsurarea proteinuriei B
| să fie efectuată prin dozarea acesteia pe un interval
| de 24 ore.
> Argumentare Nici o altă măsurare a proteinuriei nu are aceeaşi | III
semnificaţie diagnostică. Valoarea proteinuriei poate |
varia de la o oră la alta. (45 – 48) |
Recomandare | Pentru evaluarea fetală se recomandă medicului să A
| indice examenul ecografic obstetrical. (45, 49 – 53)
Argumentare Examenul ecografic este util pentru: (45, 49 – 53) | Ib
– evaluarea creşterii fetale |
– ecografie Doppler pe artera ombilicală |
– calcularea indicelui de lichid amniotic |
– evaluarea aspectului ecografic al placentei |
– evaluarea spectrului Doppler pe arterele uterine |
Recomandare | Se recomandă medicului să indice ecografia Doppler pe B
| artera ombilicală ca fiind cel mai bun test predictiv
| al suferinţei fetale în preeclampsie, şi se urmăresc:
| (54 – 60)
| – PI/RI
| – fluxul pe artera ombilicală (absent sau inversat)
Argumentare Indicii Doppler (PI şi RI) reflectă indirect | IIa
rezistenţa din circulaţia materno-fetală, |
corelându-se semnificativ cu hipoxia şi acidoza |
fetală. |
Absenţa fluxului telediastolic sau fluxul inversat |
telediastolic pe artera ombilicală fetală se |
corelează cu gradul de suferinţă fetală. (54 – 60) |
Standard | Odată stabilit cu certitudine diagnosticul de E
| preeclampsie, medicul trebuie să stabilească
| gravitatea afecţiunii (forma uşoară/severă).
| (41 – 45)
5.3 Diagnosticul formei severe de preeclampsie
Standard | Diagnosticul de preeclampsie forma severă trebuie E
| precizat de către medic în faţă următoarelor criterii
| anamnestice şi/sau clinice şi/sau paraclinice
| asociate: (1 – 5)
| – Creşterea TA: TA_S >/= 160 mm Hg sau TA_D >/=
| 110 mm Hg la cel puţin 2 măsurători efectuate la
| interval de minim 6 ore
| sau
| HTA + proteinurie + minim una din următoarele:
| – Tulburări la nivelul sistemului nervos central:
| – tulburări vizuale
| – cefalee severă
| – modificări ale statusului mental
| – Simptome determinate de distensia capsulei
| hepatice:
| – durere în hipocondrul drept
| – durere epigastrică
| – greaţă, vărsături
| – Afectare hepatocitară: AST, ALT cel puţin duble
| faţă de valorile normale
| – Trombocitopenie: < 100.000/mm^3
| – Proteinurie: > 5 g/24 ore
| – Oligurie: < 500 ml/24 ore
| – RCIU
| – Edem pulmonar/cianoză
> Recomandare | Se recomandă medicului să crească gradul de E
| suspiciune de preeclampsie severă în prezenţa
| asocierii mai multor criterii menţionate anterior.
6 CONDUITĂ
Standard | Medicul trebuie să îşi aleagă atitudinea terapeutică E
| ţinând cont de:
| – forma preeclampsiei
| – starea de sănătate a mamei şi a fătului
| – vârsta gestaţională a sarcinii
6.1 Conduita în cazul formelor uşoare de preeclampsie
Standard | Medicul trebuie să inducă naşterea pacientelor cu E
| preeclampsie uşoară şi sarcina cu o vârstă
| gestaţională >/= 37 săptămâni de amenoree.
Argumentare După 34 de săptămâni de amenoree se consideră că | E
fătul atinge maturitatea pulmonară la care riscul |
fetal devine mai mic decât riscul matern dat de |
continuarea evoluţiei sarcinii. (1, 4) |
> Standard | Medicul trebuie să decidă modul de naştere (vaginală E
| sau prin operaţie cezariană) al pacientelor cu
| preeclampsie uşoară numai în funcţie de indicaţiile
| obstetricale.
> Argumentare Preeclampsia în sine nu reprezintă o indicaţie pentru |
operaţia cezariană. (1, 2) |
Opţiune | Medicul poate decide amânarea naşterii în interes A
| fetal la pacientele cu preeclampsie uşoară cu sarcină
| având vârsta gestaţională < 37 săptămâni de amenoree.
Argumentare Preeclampsia nu accelerează maturizarea pulmonară | Ia
fetală iar complicaţiile fetale: detresa |
respiratorie, hemoragia intraventriculară, |
enterocolita ulceronecrotică au aceeaşi frecvenţă ca |
şi la nou născuţii prematuri din mame normotensive. |
(3) |
> Standard | Medicul trebuie să monitorizeze atent pacientele cu A
| preeclampsie uşoară a căror vârstă gestaţională este
| < 37 săptămâni de amenoree. (vezi Capitolul Urmărire
| şi Monitorizare)
> Argumentare Monitorizarea este necesară pentru a surprinde orice | Ia
nouă modificare a statusului matern sau fetal în |
stadiul incipient. (4) |
> Opţiune | Medicul poate monitoriza pacientele cu preeclampsie C
| uşoară şi în ambulatoriu. (vezi Capitolul Urmărire şi
| Monitorizare)
> Argumentare Pentru situaţiile în care complicaţiile sunt mai | IV
puţin frecvente, monitorizarea ambulatorie poate fi o |
soluţie mai uşor acceptată de către paciente. (3, 5) |
>> Standard | Medicul trebuie să consilieze pacientele cu E
| preeclampsie uşoară în sensul prezentării imediate la
| maternitatea cea mai apropiată în cazul apariţiei
| unor simptome ca:
| – sângerare vaginală
| – contracţii uterine dureroase
| – modificarea mişcărilor active fetale
| – RSM
| – creşteri ale TA
>> Argumentare În cazul decolării premature placentare timpul devine |
factorul cel mai important pentru salvarea fătului. |
Incidenţa decolării de placentă este 1% în formele |
uşoare. |
Standard | Medicul trebuie să respecte următoarele indicaţii C
| materne pentru naşterea imediată a pacientelor cu
| preeclampsie uşoară:
| – vârsta gestaţională >/= 38 de săptămâni de amenoree
| – nr. de trombocite </= 100.000/mm^3
| – alterarea funcţiei hepatice (AST, ALT crescute)
| – deteriorarea funcţiei renale (creatinina > 2 mg/dl;
| oligurie)
| – decolare prematură de placentă
| – cefalee persistentă sau severă
| – tulburări vizuale
| – durere epigastrică persistentă sau severă
Argumentare Între 38 – 55% din convulsiile eclamptice survin | IV
antepartum, risc ce depăşeşte beneficiul fetal al |
amânării naşterii > 38 săptămâni de amenoree. |
Toate semnele şi simptomele menţionate anterior |
(cu excepţia vârstei gestaţionale) indică un risc |
crescut de complicaţii materne şi sau fetale. (4, 6) |
Standard | Medicul trebuie să respecte următoarele indicaţii C
| fetale pentru naşterea imediată a pacientelor cu
| preeclampsie uşoară:
| – RCIU severă
| – semne de suferinţă fetală (test nonstress
| nonreactiv, test stress pozitiv, profil biofizic
| anormal)
| – oligohidramnios
Argumentare Restricţia de creştere intrauterină şi | IV
oligohidramniosul sunt determinate de hipoperfuzia |
placentară şi sunt corelate cu severitatea |
afecţiunii. (7) |
6.2 Conduita medicală conservatoare în formele severe
de preeclampsie (1 – 8)
Standard | Medicul trebuie să respecte circumstanţele care E
| permit evoluţia sarcinii (amânarea naşterii) în
| interes fetal la pacientele cu preeclampsie severă.
> Recomandare | Se recomandă medicului să trateze conservator E
| pacientele asimptomatice, cu vârsta gestaţională < 34
| de săptămâni de amenoree, la care diagnosticul de
| preeclampsie severă a fost confirmat pe baza testelor
| de laborator (valori anormale), dacă valorile
| acestora revin la normal în 24 – 48 ore de la
| internare. (9, 10)
>> Standard | În preeclampsia severă medicul trebuie să evalueze E
| testele de laborator în dinamică la interval de
| 6 ore.
>>> Standard | Dacă valorile parametrilor de laborator se E
| deteriorează în 6 ore medicul trebuie să indice
| finalizarea naşterii pacientelor cu preeclampsie
| severă.
>>> Standard | Dacă după o iniţială ameliorare a parametrilor de E
| laborator, survine o degradare a lor, medicul trebuie
| să indice finalizarea naşterii pacientelor cu
| preeclampsie severă.
>>> Standard | Dacă apar în plus şi modificări (alterări) a stării E
| clinice a pacientelor cu preeclampsie severă, medicul
| trebuie să indice o reevaluare fetală imediată.
> Opţiune | Medicul poate trata conservator pacientele la care C
| diagnosticul de preeclampsie severă a fost confirmat
| doar pe baza proteinuriei > 0,3 g/24 ore, în absenţa
| altor semne/simptome de preeclampsie. (11, 12)
> Argumentare Numeroase studii clinice indică faptul că odată | IV
depăşită limita proteinuriei semnificative |
(0,3 g/24 ore), valoarea cantitativă a proteinuriei |
sau rata ei de creştere nu afectează prognosticul |
maternofetal. (13, 14) |
> Opţiune | Medicul poate trata conservator pacientele la care C
| diagnosticul de preeclampsie severă a fost precizat
| pe baza depistării RCIU, atunci când sunt întrunite
| următoarele condiţii: (15, 16)
| – RCIU cu G_estimată peste a-5-a percentilă, dar sub
| a 10-a percentilă
| – vârsta gestaţională < 32 săptămâni de amenoree
| – ILA > 5 sau diametrul vertical maxim al pungii de
| lichid amniotic > 2 cm
| – evaluarea fetală indică:
| – test de non stres normal (fără decelerări)
| – flux diastolic pe artera ombilicală normal
| (NU absent sau inversat)
> Argumentare Beneficiul fetal la < 32 de săptămâni de amenoree | IV
(atât timp cât evaluarea Doppler nu indică un flux |
diastolic absent pe artera ombilicală) obţinut prin |
prelungirea sarcinii depăşeşte riscul matern |
determinat de amânarea naşterii. |
Recomandare | Se recomandă medicului pentru pacientele la care HTA C
| gestaţională debutează la < 30 de săptămâni de
| amenoree sau la care HTA gestaţională se însoţeşte de
| simptome caracteristice preeclampsiei severe, să
| adopte aceeaşi conduită ca şi pentru preeclampsie,
| chiar şi în lipsa proteinuriei.
Argumentare Între 25 – 50% dintre pacientele care prezintă | IV
hipertensiune gestaţională la < 30 de săptămâni de |
amenoree, vor dezvolta ulterior preeclampsie. |
(18 – 22) |
Standard | Medicul trebuie să avertizeze pacientele cu E
| preeclampsie severă asupra riscului crescut de
| decolare de placentă. (23 – 26)
Argumentare Incidenţa decolării de placentă este 3% în |
preeclampsia severă. |
Standard | În toate cazurile de preeclampsie severă în care E
| vârsta gestaţională este > 37 de săptămâni de
| amenoree medicul trebuie să indice finalizarea
| imediată a naşterii. (27)
Argumentare Riscurile materne datorate prelungirii sarcinii sunt |
mai mari decât posibilele complicaţii fetale prin |
prematuritate. |
Recomandare | Pentru gravidele cu vârsta gestaţională cuprinsă E
| între 24 – 34 de săptămâni de amenoree şi cu
| preeclampsie severă, la care se tentează tratament
| conservator, se recomandă medicului o strategie
| atentă de monitorizare. (17, 30, 31)
Argumentare Monitorizarea este necesară pentru a surprinde orice |
nouă modificare a statusului matern sau fetal în |
stadiul incipient. |
> Standard | Medicul trebuie să contraindice tratamentul B
| conservator la pacientele cu preeclampsie severă, în
| caz de: (12, 16, 17, 29, 30)
| – instabilitate hemodinamică a mamei
| – semne de suferinţă fetală prezente
| – test non stress non-reactiv sau cu decelerări
| patologice
| – G_estimată sub a 5-a percentilă
| – ILA < 5 cm sau diametrul vertical maxim al pungii
| de lichid amniotic < 2 cm
| – flux diastolic absent sau inversat pe artera
| ombilicală
| – RCP (raport cerebro-placentar </= 1)
| – HTA persistentă sub tratament
| – cefalee persistentă sau severă
| – tulburări vizuale
| – durere epigastrică
| – durere în hipocondrul drept
| – eclampsie
| – edem pulmonar
| – insuficienţă renală:
| – creşterea creatininei serice cu > 1 mg/dl faţă de
| nivelul de bază
| – diureza < 0,5 ml/Kg/oră în decurs de 2 ore
| – modificări ale parametrilor de laborator:
| – creşterea ALT, AST peste dublul valorilor normale
| – nr. de trombocite < 100.000/mm^3
| – modificări ale coagulogramei
| – decolare prematură de placentă
| – vârsta gestaţională >/= 37 săptămâni de amenoree
| – sindrom HELLP
Argumentare În cazul pacientelor cu preeclampsie modificarea | IIa
parametrilor materni sau fetali se corelează cu un |
prognostic prost maternofetal, sancţiunea terapeutică |
fiind doar naşterea. (12, 16, 17, 29, 30) |
Standard | Medicul trebuie sa consilieze pacienta în sensul E
| informării acesteia despre apariţia unor simptome ca:
| (3 – 7)
| – cefalee (frontală/occipitală) severă, persistentă
| – tulburări vizuale
| – fotofobie
| – durere la nivelul hipocondrului drept
| – alterarea statusului mental
Argumentare Deoarece în cele mai multe cazuri acestea preced |
criza eclamptică. |
Standard | La sesizarea semnelor preeclampsiei severe medicul E
| trebuie să indice instituirea tratamentului imediat
| cu Magnesii sulfas. (4)
6.3 Tratamentul antihipertensiv în preeclampsie
Recomandare | În formele uşoare de preeclampsie se recomandă A
| medicului începerea tratamentului la TA_S >/=
| 160 mm Hg.
Argumentare Există o relaţie cauză-efect între TA_S şi AVC iar | Ia
prin scăderea valorilor TA_S scade riscul unui AVC. |
(1 – 6) |
Recomandare | Se recomandă medicului începerea tratamentului C
| antihipertensiv de la TA_S >/= 150 mm Hg sau TA_D >/=
| 100 mm Hg:
| – la adolescente
| – la pacientele care prezintă simptome ale
| preeclampsiei
| – la pacientele cunoscute cu valori maxime ale TA
| anterioară sarcinii </= 90/75 mm Hg
Argumentare Atingerea sau depăşirea valorii de 150/100 mm Hg | IV
reprezintă o modificare semnificativă pentru aceste |
paciente. (5, 6) |
> Standard | Medicul trebuie să indice tratamentul antihipertensiv C
| astfel încât TA să se încadreze în limitele de
| 140 – 155/90 – 105 mm Hg.
> Argumentare Scăderea TA sub valorile de 140 – 155/90 – 105 mm Hg, | IV
poate periclita circulaţia materno-fetală influenţând |
negativ creşterea şi bunăstarea fetală. |
(7, 8, 10, 12 – 17) |
> Standard | Medicul trebuie să indice următorul tratament medical E
| antihipertensiv: (7, 9, 13, 17 – 19)
>> Standard | Medicul trebuie să indice Labetalolum ca medicament B
| de primă intenţie. (vezi anexa 3)
>> Argumentare Labetalolum-ul este unul dintre medicamentele a cărui | III
siguranţă pe parcursul sarcinii a fost testată de-a |
lungul timpului şi prin acţiunea sa betablocantă |
contribuie şi la menţinerea fluxului uteroplacentar. |
(20 – 23) |
>> Standard | În absenţa Labetalolum-ului, medicul trebuie să E
| indice administrarea de Methyldopum. (vezi anexa 3)
>> Argumentare Methyldopum este unul dintre medicamentele a cărui |
siguranţă pe parcursul sarcinii a fost testată de-a |
lungul timpului. |
>> Recomandare | Dacă nu exista posibilitatea tratamentului cu C
| Labetalolum sau cu Methyldopum se recomandă ca
| medicul să indice Nifedipinum. (vezi anexa 3)
>> Argumentare Nifedipinum-ul este unul dintre cei mai puternici | IV
agenţi vasodilatatori. (15 – 23) |
>>> Recomandare | Se recomandă medicului să nu indice administrarea de C
| Nifedipinum sublingual.
>>> Argumentare Administrarea sublinguală determină scăderea bruscă a | IV
TA. (24 – 27) |
>>> Recomandare | Se recomandă medicului să nu indice administrarea de C
| Nifedipinum pacientelor aflate sub tratament cu
| Magnesii Sulfas.
>>> Argumentare Administrarea concomitentă de Nifedipinum şi Magnesii | IV
Sulfas determină scăderea bruscă a TA. (21 – 23) |
>> Opţiune | Pentru tratamentul antihipertensiv în preeclampsie C
| medicul poate utiliza:
| Verapamilum (vezi anexa 3)
| sau
| Diltiazemum (vezi anexa 3)
>> Argumentare Antagoniştii canalelor de calciu sunt frecvent | IV
folosiţi în tratamentul HTA şi sunt consideraţi |
siguri în administrare pe parcursul sarcinii. |
(16, 19, 24) |
>> Standard | Medicul trebuie să nu indice: B
| – restricţia de sodiu (sare)
| – diureticele*
| – inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei
>> Argumentare Datorită efectelor negative asupra circulaţiei | III
materno-fetale (diureticele) şi a posibilului efect |
teratogen (inhibitorii enzimei de conversie). (28) |
* Administrarea de diuretice este permisă doar în | IV
edemul pulmonar acut. (28)
>> Recomandare | Se recomandă medicului să nu indice administrarea de B
| Atenololum.
>> Argumentare Atenololum-ul are efect de scădere a volumului | III
plasmatic şi a accentuării restricţiei de creştere |
intrauterină. (12 – 14) |
6.4 Tratamentul antihipertensiv al formei acute de HTA
Standard | Pentru tratamentul formei acute de hipertensiune A
| medicul trebuie să indice tratament cu Labetalolum:
| – i.v. bolus
| – perfuzie venoasă continuă
Argumentare Labetalolum-ul este un alfa-beta blocant cu acţiune | Ib
rapidă (< 5 min.) şi efectul său durează aproximativ |
6 ore. (1 – 7) |
> Recomandare | Se recomandă medicului a nu indica tratamentul cu C
| Labetalolum pacientelor cu astm bronşic.
> Argumentare Labetalolum-ul are atât efect alfa dar şi beta | IV
blocant, agravând astmul bronşic. (1 – 3) |
Standard | Pentru tratamentul formei acute de hipertensiune A
| medicul trebuie să indice tratament cu Hydralazinum.
| (vezi anexa 3)
Argumentare Hydralazinum este un vasodilatator arteriolar direct, | Ib
fără efect asupra circulaţiei venoase, cu efect rapid |
(10 – 30 min.), ce durează între 2 – 4 ore. |
(1 – 3, 8 – 12) |
Opţiune | Pentru tratamentul formei acute de hipertensiune C
| medicul poate indica Diazoxidum.
Argumentare Diazoxidum-ul este dovedit prin studii randomizate că | IV
este sigur şi eficient în tratamentul puseului acut |
hipertensiv. (1 – 3) |
Opţiune | Pentru HTA refractară la tratament medicul poate C
| indica Nitroprusiatum natrium i.v.
Argumentare Nitroprusiatum natrium este considerat cel mai | IV
eficient medicament în urgenţele hipertensive, |
efectul său începând în câteva secunde de la |
administrare şi oprindu-se la câteva minute de la |
stoparea perfuziei. (13) |
> Standard | Medicul trebuie să nu utilizeze Nitroprusiatum C
| natrium mai mult de 4 ore.
> Argumentare Datorită pericolului de intoxicaţie cu cianuri. (13) | IV
6.5 Conduita în criza eclamptică
Standard | Medicul trebuie să: (1) E
| – solicite ajutor de urgenţă pentru imobilizarea
| pacientei
| – asigure eliberarea de secreţii a căilor
| respiratorii şi menţinerea permeabilităţii lor cu
| ajutorul unei pipe Guedel
| – asigure menţinerea pacientei în decubit lateral
| stâng pentru a scădea riscul de aspiraţie pulmonară
| – indice oxigenarea pacientei pe mască/sondă nazală
| – indice cateterizarea de linii venoase şi
| administrarea medicaţiei
| – indice anunţarea imediată a:
| – medicului ATI
| – medicului şef de secţie obstetrică
| – medicului neonatolog
| – întreg personalul din blocul operator, în vederea
| pregătirii pentru o eventuală operaţie cezariană
| – indice monitorizarea TA
| – indice montarea unei sonde urinare pentru măsurarea
| exactă a diurezei
Standard | Medicul trebuie să indice administrarea de Magnesii E
| sulfas pentru controlul convulsiilor. (vezi protocol
| administrare)
Standard | Medicul trebuie să evalueze pacienta şi fătul, în E
| vederea alegerii modului de finalizare a naşterii.
| (1,2)
Argumentare Naşterea reprezintă actul definitiv curativ al |
hipertensiunii induse de sarcină. |
> Standard | Medicul trebuie să nu indice operaţie cezariană de E
| urgenţă pe baza bradicardiei fetale apărute în
| primele 3 – 5 min. după administrarea Magnesii
| sulfas. (1, 2)
> Argumentare Magnesii sulfas trece cu uşurinţă bariera |
feto-placentară, cauzând reducerea frecvenţei şi a |
variabilităţii ritmului fetal, fără semnificaţie |
clinică. Bradicardia fetală apărută pe parcursul |
convulsiilor trebuie considerată normală dacă durează |
maxim 3 – 5 minute după stabilizarea pacientei. |
> Standard | Dacă ritmul cardiac fetal nu revine la normal după E
| 20 – 30 min. de tahicardie fetală compensatorie
| apărută după administrarea Magnesii sulfas, medicul
| trebuie să evalueze posibilitatea unei alte cauze de
| suferinţă fetală acută (decolarea de placentă).
| (1, 2)
6.6 Terapia anticonvulsivantă
Standard | Medicul trebuie să indice Magnesii sulfas ca fiind A
| tratamentul de elecţie pentru: (1 – 3)
| – prevenirea apariţiei convulsiilor
| – tratamentul convulsiilor
| – prevenirea recurenţelor convulsive
Argumentare Incidenţa episoadelor convulsive este următoarea: | Ia
(4, 5) |
– 38 – 55% antepartum |
– 13 – 36% intrapartum |
– 5 – 39% la < 48 ore postpartum |
– 5 – 17% la > 48 ore postpartum |
Recomandare | Se recomandă medicului să indice administrarea de A
| Magnesii sulfas la debut de travaliu sau în inducţia
| anestezică în cazul operaţiei cezariene la pacientele
| cu preeclampsie severă.
Argumentare Magnesii sulfas acţionează prin mai multe căi | Ia
benefice pentru mamă: (6, 11) |
– vasodilataţie cerebrală |
– inhibă agregarea placentară |
– protecţia endoteliului faţă de acţiunea radicalilor |
liberi |
Recomandare | Se recomandă medicului să indice continuarea A
| tratamentului cu Magnesii sulfas 24 ore postpartum
| (12 – 48 ore) la pacientele cu preeclampsie severă.
Argumentare Studii randomizate arată scăderea cu 50 – 66% a | Ib
incidenţei convulsiilor recurente prin administrarea |
de Magnesii sulfas. (12 – 15) |
Recomandare | Se recomandă medicului să indice Magnesii sulfas C
| antepartum pentru toate pacientele cu preeclampsie
| severă la care se încearcă tratament conservator.
| (2, 6, 7, 13, 14)
Argumentare Apariţia convulsiilor reprezintă indicaţie de | IV
naştere imediată şi Magnesii sulfas poate preveni |
apariţia acestora şi poate contribui astfel la |
menţinerea tratamentului conservator. |
6.7 Protocol de administrare a Magnesii sulfas
Standard | Pentru administrarea intravenoasă a Magnesii sulfas E
| medicul trebuie să indice unul dintre protocoale de
| administrare. (1 – 5) (vezi anexa 3)
Standard | Medicul trebuie să indice menţinerea perfuziei cu E
| Magnesii sulfas 20% timp de 24 ore de la ultima criză
| convulsivă. (1) (vezi anexa 3)
Opţiune | Medicul poate indica de asemenea, administrarea E
| intramusculară a Magnesii sulfas. (vezi anexa 3)
Argumentare Se recomandă mai rar administrarea intramusculară |
datorită efectului mai întârziat faţă de |
administrarea intravenoasă şi datorită reacţiilor |
adverse la locul de injectare (în special durere). |
Datorită faptului că preparatul existent în România |
are o concentraţie de 20%, injectarea a 25 ml |
intramuscular (pt. doza de 5 g) este de evitat. |
> Standard | Pe parcursul administrării Magnesii sulfas, medicul E
| trebuie să indice monitorizare astfel: (6, 7)
| – monitorizare continuă pulsoximetrică
| – monitorizare diureză o dată/oră
| – monitorizarea frecvenţei respiratorii o dată/oră
| – evaluarea reflexelor osteotendinoase o dată la
| 4 ore
| – evaluarea stării de conştienţă (scor Glasgow) o
| dată la 4 ore
> Standard | Medicul trebuie să respecte condiţiile de E
| administrare a dozei de întreţinere a Magnesii
| sulfas: (6, 7)
| – reflex patelar prezent
| – respiraţii > 12/min.
| – diureză > 100 ml/4 ore
Standard | Medicul trebuie să nu indice Magnesii sulfas la A
| pacientele cu miastenia gravis.
Argumentare Magnesii sulfas poate precipita apariţia unei crize | Ia
severe de miastenie. (10 – 13) |
Recomandare | Dacă apar recurenţe ale convulsiilor în timp ce E
| pacienta se află sub tratament cu Magnesii sulfas se
| recomandă medicului, să indice administrarea unui nou
| bolus de Magnesii sulfas 20%. (1, 4, 5) (vezi anexa 3)
Opţiune | Medicul poate indica administrarea a maxim 2 bolusuri E
| de câte 2 g Magnesii sulfas 20% în cazul recurenţelor
| convulsive. (1)
Opţiune | În cazul în care convulsiile nu sunt controlate prin E
| administrarea Magnesii sulfas medicul poate indica
| administrarea următoarelor medicamente în următoarea
| ordine (vezi anexa 3): (6)
| – Diazepamum
| – Amobarbitalum
| – Phenytoinum
Standard | Medicul trebuie să indice ca doza maximă de B
| Diazepamum administrată să nu depăşească 30 mg/oră.
Argumentare Efectul benzodiazepinelor de deprimare acută | IIa
respiratorie atât la făt cât şi la mamă este întâlnit |
la doze > 30 mg/oră. (2) |
Recomandare | În cazul în care convulsiile se repetă şi sub E
| tratament cu Diazepamum, se recomandă medicului să
| indice ventilaţie asistată prin intubaţia
| orotraheală.
Argumentare Ventilaţia asistată prin intubaţie orotraheală rămâne |
singura alternativă în cazul eşecului tratamentului |
medicamentos (Magnesii sulfas, Diazepamum) |
Standard | Ca antidot pentru Magnesii sulfas medicul trebuie să E
| indice administrarea de Calcii gluconas 10% în doză
| de 1 g/i.v. în 7 minute (1,5 ml/min.). (15)
> Standard | Medicul trebuie să indice administrarea de Calcii E
| gluconas înaintea apariţiei detresei respiratorii la
| pacienta aflată în tratament cu Magnesii sulfas dacă
| apar: (1, 3 – 7)
| – abolirea reflexelor osteotendinoase
| sau
| – mioclonii
| sau
| – modificări ECG (tulburări de ritm, hipervoltajul
| undei T, hipovoltajul undei P, alungirea intervalului
| PQ/PR, complexe QRS cu durată crescută)
6.8 Naşterea în sarcinile complicate cu preeclampsie
Recomandare | Când nu există indicaţii obstetricale pentru operaţia E
| cezariană, se recomandă ca medicul să opteze pentru
| naşterea pe cale vaginală la pacientele preeclamptice.
| (1)
Recomandare | Se recomandă medicului să evite travaliul prelungit E
| la pacientele preeclamptice. (2 – 5)
Recomandare | Pentru operaţia cezariană la pacientele preeclamptice B
| se recomandă medicului ATI utilizarea anesteziei:
| peridurală sau rahidiană după o prealabilă corecţie a
| hipovolemiei (prin administrarea de 500 – 1000 ml.
| ser fiziologic).
Argumentare Anestezia generală se evită în general datorită | III
riscului de accentuare a hipertensiunii în momentul |
inducţiei. (6 – 13) |
Standard | Medicul ATI trebuie să respecte contraindicaţia A
| anesteziei peridurale/rahidiene la pacientele
| preeclamptice: nr. trombocite < 70.000 – 100.000/mm.
Argumentare Datorită riscului apariţiei hematomului la locul de | IIa
puncţie lombară. (14) |
Recomandare | Se recomandă medicului să efectueze la pacientele C
| preeclamptice operaţia cezariană pentru:
| – sarcinile cu vârsta gestaţională < 30 săptămâni de
| amenoree
| sau
| – sarcinile cu scor Bishop nefavorabil
Argumentare Distocia de dilataţie şi suferinţa fetală acută în | IV
travaliu sunt frecvent întâlnite la vârste |
gestaţionale < 30 săptămâni de amenoree, majoritatea |
cazurilor (aprox. 66%) necesitând operaţia cezariană |
de urgenţă. (4) |
Recomandare | Pentru pacientele care dezvoltă preeclampsie severă C
| la vârsta gestaţională de 23 – 25 săptămâni de
| amenoree, refractară la tratament – se recomandă
| medicului a indica întreruperea evoluţiei sarcinii.
Argumentare Datorită prognosticului materno-fetal rezervat. (15) | IV
Recomandare | Se recomandă medicului să evite indicarea B
| Methylergometrinum la pacientele cu preeclampsie.
Argumentare Maleatul de ergometrină determină vasoconstricţie în | III
teritoriile carotidiene. (18) |
Standard | Pacientelor preeclamptice cu sarcina < 34 săptămâni A
| de amenoree, medicul trebuie să le indice
| corticoterapie.
Argumentare Corticoterapia contribuie la maturarea pulmonară. | Ia
(17) |
> Recomandare | Se recomandă medicului să indice corticoterapia E
| pacientelor preeclamptice cu sarcina < 34 săptămâni
| de amenoree, astfel încât să existe cel puţin 24 ore
| între ultima administrare şi momentului anticipat al
| naşterii.
> Recomandare | Se recomandă medicului să indice pacientelor B
| preeclamptice cu sarcina < 34 săptămâni de amenoree:
| – betamethasonum: două doze injectabil i.m. de 12 mg
| la interval de 24 ore (de primă intenţie)
| sau
| – dexamethasonum: patru doze injectabil i.m. de 6 mg
| la interval de 12 ore (în lipsa betamethasonum)
Argumentare Studiile efectuate cu privire la administrarea de | III
corticosteroizi nu au evidenţiat beneficii la |
administrarea unor doze mai mari sau repetate de |
corticoterapie. (6, 7) |
7 URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE
Standard | Medicul trebuie să indice ca TA să fie determinată la E
| fiecare consultaţie prenatală pentru a se putea
| stabili nivelul bazal al TA. (1)
Argumentare Creşterea TA este în majoritatea cazurilor primul |
semn ce prevesteşte apariţia preeclampsiei. |
Opţional | Medicul poate monitoriza şi în ambulator pacientele E
| cu vârsta gestaţională < 34 săptămâni de amenoree
| care au factori de risc sau favorizanţi pentru a
| dezvolta preeclampsie. (2, 3)
Standard | Medicul trebuie să respecte condiţiile monitorizării E
| ambulatorii: (2, 3)
| – TA_S < 150 mm Hg sau TA_D < 100 mm Hg
| – proteinurie < 1 g/24 ore
| – paciente:
| – fără alte semne sau simptome de preeclampsie
| severă
| – compliante
| – care pot veni la control de 2 ori pe săptămână
Standard | Medicul trebuie să indice ca monitorizarea E
| paraclinică a pacientelor cu preeclampsie uşoară să
| fie efectuată prin evaluarea dinamică a următoarelor
| analize: (1 – 3)
| – hemograma completă
| – creatinina
| – ASL, ALT
| – LDH
| – acidul uric
| – proteinurie
Recomandare | Se recomandă medicului să nu indice pacientelor cu B
| preeclampsie uşoară efectuarea testelor de coagulare
| atâta timp cât nr. de trombocite şi ASL, AST sunt
| normale.
Argumentare Testele de coagulare se modifică doar în stadiile | III
avansate ale afecţiunii. (4) |
Recomandare | Dacă nr. de trombocitele este < 100.000/mm^3 sau ALT, C
| AST au valori peste dublul valorilor normale la
| pacientele cu preeclampsie uşoară se recomandă
| medicului să indice determinarea:
| – PT (timp de protrombină)
| – PTT (timp parţial al tromboplastinei)
| – fibrinogenului plasmatic
Argumentare În cazul în care timpii de coagulare sunt modificaţi, | IV
echipa medicală care tratează cazul trebuie să aibă |
în vedere corectarea lor. (4) |
Standard | Medicul curant trebuie să indice la pacientele cu E
| preeclampsie uşoară repetarea săptămânală a
| analizelor de laborator menţionate la recomandarea
| anterioară. (2, 3)
Argumentare În cazul acestei afecţiuni, parametrii paraclinici se |
pot modifica în orice moment. |
Standard | Medicul trebuie să instruiască pacienta cu E
| preeclampsie uşoară în urmărirea mişcărilor active
| fetale. (2, 3)
Argumentare Sporirea atenţiei pacientei în urmărirea propriei |
sarcini poate fi benefică pentru prognosticul |
maternofetal. |
Standard | Medicul trebuie să indice examinarea ecografică E
| obstetricală periodică la gravida cu preeclampsie
| uşoară.
Argumentare Pentru determinarea RCIU şi a oligoamniosului care |
sunt parametri importanţi ce reflectă starea fetală. |
> Recomandare | În absenţa RCIU şi a oligoamniosului se recomandă C
| medicului să indice repetarea examenului ecografic
| obstetrical la interval de 3 săptămâni.
> Argumentare În această situaţie, riscul deteriorării stării | IV
fetale într-un interval < 3 săptămâni este redus. |
(5 – 7) |
> Recomandare | În prezenţa RCIU şi a oligoamniosului se recomandă C
| medicului să indice repetarea examenului ecografic de
| 2 ori pe săptămână.
> Argumentare În această situaţie, riscul deteriorării stării | IV
fetale într-un interval relativ scurt (3 zile) |
(5 – 7) este semnificativ. |
Recomandare | Se recomandă medicului să indice efectuarea testului C
| nonstress de 1 – 2 ori/săptămână la pacienta cu
| preeclampsie uşoară.
Argumentare Apariţia decelerărilor la testul nonstres reprezintă | IV
un semnal de alarmă în urmărirea sarcinii. (8 – 10) |
Recomandare | Se recomandă medicului să indice efectuarea C
| profilului biofizic săptămânal la pacienta cu
| preeclampsie uşoară.
Argumentare O valoare scăzută a scorului Manning poate constitui | IV
indicaţie pentru naştere. (8 – 10) |
Standard | Medicul trebuie să indice ca toate pacientele cu E
| preeclampsie severă să fie internate în spital.
Argumentare Sarcinile cu preeclampsie severă au în general |
prognostic nefavorabil. |
> Standard | Medicul trebuie să indice ca toate pacientele cu E
| preeclampsie severă spitalizate să fie urmărite din
| punct de vedere a modificărilor simptomatologiei.
| (8 – 10)
| – Tulburări la nivelul sistemului nervos central
| – tulburări vizuale
| – cefalee severă
| – modificări ale statusului mental.
| – Simptome determinate de distensia capsulei hepatice
| – durere în hipocondrul drept
| – durere epigastrică
| – greaţă, vărsături
> Argumentare Modificarea simptomatologiei materne poate să |
preceadă criza eclamptică şi se poate reflectă asupra |
statusului fetal. |
> Standard | Medicul trebuie să indice ca măsurarea TA să se E
| efectueze la interval de 1 oră. (8 – 10)
> Argumentare Măsurarea TA furnizează informaţii importante despre |
eficacitatea tratamentului antihipertensiv. |
> Standard | Medicul trebuie să indice înregistrarea exactă în E
| Foaia de Observaţie a: (8 – 10)
| – aportului de lichide
| – greutăţii corporale
| – diurezei
> Argumentare Aportul de lichide total (p.o. + i.v.) nu trebuie să |
depăşească 80 ml/oră în condiţiile unei diureze de |
minim 30 ml/oră, pentru a scădea riscul apariţiei |
edemului pulmonar. |
> Standard | Medicul trebuie să indice colectarea de urină pe 24 C
| de ore pentru determinarea în dinamică a:
| – proteinuriei
| – clearance-ului creatininei
> Argumentare Funcţia renală este reflectată de valoarea | IV
proteinuriei şi a clearance-ului creatininei. |
(8 – 10) |
> Standard | Medicul trebuie să indice următoarele teste de E
| laborator: (8 – 10)
| – hemogramă completă
| – ionograma
| – creatinina
| – ASL, ALT
| – LDH
| – acid uric
> Recomandare | Se recomandă medicului să indice la gravidele cu B
| preeclampsie severă efectuarea velocimetriei Doppler
| pe artera ombilicală, săptămânal.
> Argumentare Studiile efectuate indică posibilitatea prelungirii | III
sarcinii complicate cu preeclampsie severă dar atent |
monitorizate cu un interval cuprins între |
5 – 19 zile, cu îmbunătăţirea prognosticului |
materno-fetal. (11 – 16) |
Standard | Dacă există semne de agravare a preeclampsiei: E
| (8 – 10)
| – modificări ale parametrilor paraclinici
| – semne de suferinţă fetală
| medicul trebuie să indice spitalizarea gravidei, cu
| reevaluare şi decizie în vederea naşterii.
8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Recomandare | Se recomandă ca fiecare unitate medicală care E
| efectuează tratamentul hipertensiunii arteriale
| induse de sarcină să redacteze protocoale proprii
| bazate pe prezentele standarde.
Standard | Dintre toate categoriile de Hipertensiune arterială E
| indusă de sarcină, medicul trebuie să considere ca
| fiind urgenţe medico-chirurgicale:
| – criza eclamptică
| şi
| – forma severă de preeclampsie
Argumentare Complicaţiile materno-fetale apar cel mai frecvent în |
formele severe de preeclampsie şi eclampsie. |
Standard | Pacienta cu eclampsie trebuie spitalizată într-o E
| secţie sau compartiment de terapie intensivă.
Standard | Medicul curant care suspectează sau stabileşte E
| diagnosticul de preeclampsie severă – eclampsie,
| trebuie să contacteze urgent medicul şef de secţie.
Argumentare Pentru stabilirea unei conduite optime ulterioare, |
adaptate particularităţilor cazului. |
Recomandare | Se recomandă ca împreună cu medicul şef de secţie, E
| medicul curant să elaboreze un plan de conduită.
Argumentare Planul de conduită va fi elaborat în funcţie de |
situaţia clinică a pacientei, de rezultatele |
examinărilor clinice şi paraclinice şi de experienţa |
medicului curant. |
Recomandare | Se recomandă medicului ca urmărirea şi monitorizarea E
| pacientelor cu preeclampsie să se efectueze în
| maternităţi în care funcţionează departamente de
| medicină materno-fetală.
> Standard | În cazul oferirii tratamentului medical conservator E
| de către medic, acesta trebuie să informeze clar
| pacientele despre riscurile amânării naşterii şi să
| documenteze acest lucru.
9 BIBLIOGRAFIE
Evaluare şi diagnostic
Definiţii
1. Cunningham, FG, Lindheimer, MD. Hypertension in pregnancy [see comments]. N Engl J Med 1992; 326:927.
2. Helewa, ME, Burrows, RF, Smith, J, et al. Report of the Canadian Hypertension Society Consensus Conference: 1. Definitions, evaluation and classification of hypertensive disorders in pregnancy [see comments]. CMAJ 1997; 157:715.
3. Working group report on high blood pressure in pregnancy. National Instititutes of Health, Washington, DC 2000. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: S1-S22
4. Hughes EC (ed): Obstetric-Gynecologic Terminology. Philadelphia, FA DAvis, 1972, pp 422 – 423
5. American College of Obstetrics and Gynecologists: Management of preeclampsia. Technical Bulletin 1986; No 91.
6. Report of the National Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:S1-S22
7. Brown MA, BuddleML, Farrell T, et al: Randomised trial of management of hypertensive prergnancies by Korotkoff phase IV or phase V. Lancet 1998; 352:777-781.
Investigaţii diagnostice
1. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: S1-S22 Level III
2. Campbell, DM, MacGillivray, I. Preeclampsia in second pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1985; 92:131.
3. Sibai, BM. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1520.
4. Milne, F, Redman, C, Walker, J, et al. The pre-eclampsia community guideline (PRECOG): how to screen for and detect onset of pre-eclampsia in the community. BMJ 2005; 330:576.
5. Duckitt, K, Harrington, D. Risk factors for pre-eclampsia at antenatal booking: systematic review of controlled studies. BMJ 2005; 330:565.
6. Lockwood, CJ, Rand, JH. The immunobiology and obstetrical consequences of antiphospholipid antibodies. Obstet Gynecol Surv 1994; 49:432.
7. Kupferminc, MJ, Eldor, A, Steinman, N, et al. Increased frequency of genetic thrombophilia in women with complications of pregnancy. N Engl J Med 1999; 340:9.
8. Cotter, AM, Molloy, AM, Scott, JM, Daly, SF. Elevated plasma homocysteine in early pregnancy: A risk factor for the development of severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:781.
9. Wolfberg, AJ, Lee-Parritz, A, Peller, AJ, Lieberman, ES. Association of Rheumatologic Disease With Preeclampsia. Obstet Gynecol 2004; 103:1190.
10. Dekker, GA, Sibai, BM. Etiology and pathogenesis of preeclampsia: current concepts. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1359.
11. ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Number 33, January 2002. Obstet Gynecol 2002; 99:159.
12. Lain, KY, Roberts, JM. Contemporary concepts of the pathogenesis and management of preeclampsia. JAMA 2002; 287:3183.
13. Xiong, X, Fraser, WD, Demianczuk, NN. History of abortion, preterm, term birth, and risk of preeclampsia: A population-based study. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:1013.
14. Brown, MA, Robinson, A, Jones, M. The white coat effect in hypertensive pregnancy: much ado about nothing?. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106:474.
15. Dawson, LM, Parfrey, PS, Hefferton, D, et al. Familial risk of preeclampsia in newfoundland: a population-based study. J Am Soc Nephrol 2002; 13:1901.
16. Nilsson, E, Salonen Ros, H, Cnattingius, S, Lichtenstein, P. The importance of genetic and environmental effects for pre-eclampsia and gestational hypertension: a family study. BJOG 2004; 111:200.
17. Sibai, BM, Ewell, RJ, Levine, RJ, et al. Risk factors associated with preeclampsia in healthy nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1003.
18. Sibai, BM, Ramadan, MK, Chari, RS, Friedman, SA. Pregnancies complicated by HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets): Subsequent pregnancy outcome and long-term prognosis. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:125.
19. van Pampus, MG, Wolf, H, Mayruhu, G, et al. Long-term follow-up in patients with a history of (H)ELLP syndrome. Hypertens Pregnancy 2001; 20:15.
20. Sullivan, CA, Magann, EF, Perry, KG Jr, et al. The recurrence risk of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP) in subsequent gestations. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:940.
21. Garovic VD. Hypertension in pregnancy: diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc 2000; 75/1071-1076
22. The Sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection evaluation and treatment ao high blood pressure. Arch Intern Med 1997; 157: 2413-2446 (Level III)
23. Impey, L. Severe hypotension and fetal distress following sublingual administration of nifedipine to a patient with severe pregnancy induced hypertension at 33 weeks. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100:959.
24. Magee, LA, Ornstein, MP, von Dadelszen, P. Fortnightly review: management of hypertension in pregnancy. BMJ 1999; 318:1332.
25. Magee, LA, Cham, C, Waterman, EJ, et al. Hydralazine for treatment of severe hypertension in pregnancy: meta-analysis. BMJ 2003; 327:955.
26. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: S1-S22 Level III
27. Campbell, DM, MacGillivray, I. Preeclampsia in second pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1985; 92:131.
28. Fadel, HE, Northrop, G, Misenhimer, HR. Hyperuricemia in pre-eclampsia: A reappraisal. Am J Obstet Gynecol 1976; 125:640.
29. Lim, KH, Friedman, SA, Ecker, JL, et al. The clinical utility of serum uric acid measurements in hypertensive diseases of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1998; 178:1067.
30. Powers, RW, Bodnar, LM, Ness, RB, et al. Uric acid concentrations in early pregnancy among preeclamptic women with gestational hyperuricemia at delivery. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:160.
31. American College of Obstetricians and Gynecologists. Chronic hypertension in pregnancy. ACOG practice bulletin #29. American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington, DC 2001
32. Sibai, BM. Chronic hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 2002; 100:369.
33. Saudan, P, Brown, MA, Buddle, ML, Jones, M. Does gestational hypertension become pre-eclampsia?. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:1177.
34. Magee, LA, Schick, B, Donnenfeld, AE, et al. The safety of calcium channel blockers in human pregnancy: A prospective multicenter cohort study. Am J Obstet Gynecol 1996; 174:823.
35. Xiong, X, Fraser, WD, Demianczuk, NN. History of abortion, preterm, term birth, and risk of preeclampsia: A population-based study. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:1013.
36. Brown, MA, Robinson, A, Jones, M. The white coat effect in hypertensive pregnancy: much ado about nothing?. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106:474.
37. Dawson, LM, Parfrey, PS, Hefferton, D, et al. Familial risk of preeclampsia in newfoundland: a population-based study. J Am Soc Nephrol 2002; 13:1901.
38. Redman CWG, Beilin LJ, Bonnar J, Wilkinson RH: Plasmaurate measurements in predicting fetal death in hypertensive pregnancy. Lancet 1976; 1:1370-1373
39. Sibai BM, Taslimi MM, El-Nazer A, etal: Maternal-perinatal outcome associated with the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets in severe preeclampsia-eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1986; 155:501-509.
40. Weinstein L: Preeclampsia/eclampsia with hemolysis, elevated liver enzymes, and thrombocytopenia. Obstet Gynecol 1985; 66:657-660
41. Barton, JR, O’Brien, JM, Bergauer, NK, et al. Mild gestational hypertension remote from term: Progression and outcome. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:979.
42. Saudan, P, Brown, MA, Buddle, ML, Jones, M. Does gestational hypertension become pre-eclampsia?. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:1177.
43. Buchbinder, A, Sibai, BM, Caritis, S, et al. Adverse perinatal outcomes are significantly higher in severe gestational hypertension than in mild preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:66.
44. Hauth, JC, Ewell, MG, Levine, RJ, et al. Pregnancy outcomes in healthy nulliparas who developed hypertension. Calcium for Preeclampsia Prevention Study Group. Obstet Gynecol 2000; 95:24.
45. Knuist, M, Bonsel, GJ, Zondervan, HA, Treffers, PE. Intensification of fetal and maternal surveillance in pregnant women with hypertensive disorders. Int J Gynaecol Obstet 1998; 61:127.
46. Cunningham FG, Grant NF, Leveno KJ, et al (eds): Hypertensive disorders in pregnancy. In Williams Obstetrics, 21st ed. New York, McGraw-Hill, 2001, pp 567 – 618
47. MacGillivray I: Some observations on the incidence of preeclampsia. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1958; 65:536-539
48. Tervila L, Goecke C, Timonen S: Estimation of gestosis of pregnancy (EPH-gestosis). Acta Obstet Gynecol Scand 1973; 52:235-243
49. Bricker L, Neilson JP: Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks): Cochrane Review. In The Cochrane Library, Issue 3. Oxford, UK, Update Software, 2003
50. McKenna D, Tharmaratnam S, Mahsud S, et al: A randomized trial using ultrasound to identify the high risk fetus in a low-risk population. Obstet Gynecol 2003; 101:626-632
51. Chang TC, Robson SC, Boys RJ, Spencer JA: Prediction of the small for gestational age infant: Which ultrasonic measurement is best? Obstet Gynecol 1992; 80:1030-1038
52. Chauban SP, Sanderson M, Hendrix NW, et al: Perinatal outcome and amniotic fluid index in the antepartum and intrapartum: A meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:1473-1478
53. Proud J, Grant AM: Third trimester placental grading by ultrasonography as a test of fetal wellbeing. BMJ 1987; 294:1641-1647
54. Thornton JG, Lilford RJ: Do we need randomized trials of antenatal tests of fetal wellbeing? Br J Obstet Gynaecol 1993; 100:197-200
55. Bricker L, Neilson JP: Routine Doppler ultrasound in pregnancy: Cochrane Review. In: The Cochrane Library, Issue 3. Oxford, UK, Update Software, 2003
56. Karsdorp VH, van Vugt JM, Van Geijn HP, et al: Clinical significance of absent or reversed end diastolic velocity waveforms in umbilical artery. Lancet 1994; 344:1664-1668
57. Pattinson RC, Norman K, Odendaal HJ, et al: The role of Doppler velocity waveforms in the management of high risk pregnancies. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101:114-120
58. Todros T, Ronco G, Fianchino O, et al: Accuracy of the umbilical arteries Doppler flow velocity waveforms in detecting adverse perinatal outcomes in a high risk population. Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 75:113-119
59. Alfirevic Z, Neilson JP: Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies: Systematic review with metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1379-1387
60. Goffinet F, Paris-Llado J, Nisand I, Breart G: Umbilical artery Doppler velocimetry in unselected and low risk pregnancies: A review of randomised controlled triald. Br Obstet Gynaecol 1997; 104:425-430
Diagnosticul formei severe de preeclampsie
1. Barton, JR, O’Brien, JM, Bergauer, NK, et al. Mild gestational hypertension remote from term: Progression and outcome. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:979.
2. Saudan, P, Brown, MA, Buddle, ML, Jones, M. Does gestational hypertension become pre-eclampsia?. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:1177.
3. Buchbinder, A, Sibai, BM, Caritis, S, et al. Adverse perinatal outcomes are significantly higher in severe gestational hypertension than in mild preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:66.
4. Hauth, JC, Ewell, MG, Levine, RJ, et al. Pregnancy outcomes in healthy nulliparas who developed hypertension. Calcium for Preeclampsia Prevention Study Group. Obstet Gynecol 2000; 95:24.
5. Knuist, M, Bonsel, GJ, Zondervan, HA, Treffers, PE. Intensification of fetal and maternal surveillance in pregnant women with hypertensive disorders. Int J Gynaecol Obstet 1998; 61:127.
Conduită
Tratamentul formelor uşoare de preeclampsie
1. Nassar AH, Adra Am, Chakhtoura N, et al: Severe preeclampsia remote from term: Labor induction or elective cesarean delivery? Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1210-1213
2. Alexander JM, Bloom SL, McIntire DD, Leveno KJ: Severe preeclampsia and the very low birth weight infant: Is induction of labor harmful? Obstet Gynecol 1999; 93:485-488
3. Sibai BM, Gonzales AR, Mabie WC, Moretti M: A comparison of labetalol plus hospitalization versus hospitalization alone in the management of preeclampsia remote from term. Obstet Gynecol 1987; 70:323-327
4. James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B. High Risk Pregnancy-Management Options. Saunders 2005-third edition 36-772-809
5. Kroner C, Turnbull D, Wilkinson C: Antenatal day care units versus hospital admission for women with complicated pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2001: CD0011803
6. Sibai, BM, Mercer, BM, Schiff, E, Friedman, SA. Aggressive versus expectant management of severe preeclampsia at 28 – 32 weeks’ gestation: A randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:818.
7. Lewington, S, Clarke, R, Qizilbash, N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360:1903
Tratamentul medical conservator al formelor severe de preeclampsie
1. Lang, RM, Pridjian, G, Feldman, T, et al. Left ventricular mechanics in preeclampsia. Am Heart J 1991; 121:1768.
2. Bosio, PM, McKenna, PJ, Conroy, R, O’Herlihy, C. Maternal central hemodynamics in hypertensive disorders of pregnancy. Obstet Gynecol 1999; 94:978.
3. Visser, W, Wallenburg, HC. Central hemodynamic observations in untreated preeclamptic patients. Hypertension 1991; 17:1072.
4. Hankins, GD, Wendel, GD Jr, Cunningham, FG, Leveno, KJ. Longitudinal evaluation of hemodynamic changes in eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1984; 150:506.
5. Cotton, DB, Lee, W, Huhta, JC, Dorman, KF. Hemodynamic profile of severe pregnancy-induced hypertension. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:523.
6. Phelan, JP, Yurth, DA. Severe preeclampsia. I. Peripartum hemodynamic observations. Am J Obstet Gynecol 1982; 144:17.
7. Clark, SL, Greenspoon, JS, Aldahl, D, Phelan, JP. Severe preeclampsia with persistent oliguria: management of hemodynamic subsets. Am J Obstet Gynecol 1986; 154:490.
8. Mabie, WC, Ratts, TE, Sibai, BM. The central hemodynamics of severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1989; 161:1443.
9. Odendaal, HJ, Pattinson, RC, Bam, R, et al. Aggressive or expectant management for patients with severe preeclampsia between 28 – 34 weeks’ gestation: A randomized controlled trial. Obstet Gynecol 1990; 76:1070.
10. Sibai, BM, Mercer, BM, Schiff, E, Friedman, SA. Aggressive versus expectant management ofsevere preeclampsia at 28 to 32 weeks’ gestation: A randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:818.
11. Schiff, E, Friedman, SA, Kao, L, Sibai, BM. The importance of urinary protein excretion during conservative management of severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:1313.
12. Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grive, D. Urinary protein excretion and expectant management of early onset, severe preeclampsia. Int J Gynaecol Obstet 2002; 77:1.
13. Schiff, E, Friedman, SA, Kao, L, Sibai, BM. The importance of urinary protein excretion during conservative management of severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:1313.
14. Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grive, D. Urinary protein excretion and expectant management of early onset, severe preeclampsia. Int J Gynaecol Obstet 2002; 77:1.
15. Chang, EY, Menard, MK, Vermillion, ST, et al. The association between hyaline membrane disease and preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:1414.
16. Chammas, MF, Nguyen, TM, Li, MA, et al. Expectant management of severe preterm preeclampsia: is intrauterine growth restriction an indication for immediate delivery?. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:853.
17. Chari, RS, Friedman, SA, O’Brien, JM, Sibai, BM. Daily antenatal testing in women with severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:1207.
18. Buchbinder, A, Sibai, BM, Caritis, S, et al. Adverse perinatal outcomes are significantly higher in severe gestational hypertension than in mild preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:66.
19. Hauth, JC, Ewell, MG, Levine, RJ, et al. Pregnancy outcomes in healthy nulliparas who developed hypertension. Calcium for Preeclampsia Prevention Study Group. Obstet Gynecol 2000; 95:24.
20. Knuist, M, Bonsel, GJ, Zondervan, HA, Treffers, PE. Intensification of fetal and maternal surveillance in pregnant women with hypertensive disorders. Int J Gynaecol Obstet 1998; 61:127.
21. Barton, JR, O’Brien, JM, Bergauer, NK, et al. Mild gestational hypertension remote from term: Progression and outcome. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:979.
22. Saudan, P, Brown, MA, Buddle, ML, Jones, M. Does gestational hypertension become pre-eclampsia?. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:1177.
23. Sibai BM: Preeclampsi-Eclampsia. Curr Prob Obstet Gynecol Fertil 1990; 13:1-45
24. Pritchard JA, Cunningham FG, Pritchard SA: The Parkland Memorial Hospital protocol for treatment of eclampsia: Evaluation of 245 cases. Am J Obstet Gynecol 1984; 148:951-963
25. Sibai BM: Preeclampsi-Eclampsia: Maternal and perinatal outcomes. Contemp Obstet Gynecol 1988; 32:109-118.
26. Gedekoh RH, Hayashi TT, MacDonald HM: Eclampsiaat Magee-Womens Hospital, 1970-1980. Am J Obstet Gynecol 1981; 140:860-866
27. James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B. High Risk Pregnancy-Management Options. Saunders 2005-third edition
28. Sibai, BM. Treatment of hypertension in pregnant women. N Engl J Med 1996; 335:257.
29. Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grove, D. Expectant management of early onset, severe preeclampsia: maternal outcome. BJOG 2000; 107:1252.
30. Sibai, BM, Akl, S, Fairlie, F, Moretti, M. A protocol for managing severe preeclampsia in the second trimester. Am J Obstet gynecol 1990; 163:733.
31. Haddad, B, Deis, S, Goffinet, F, et al. Maternal and perinatal outcomes during expectant management of 239 severe preeclamptic women between 24 and 33 weeks’ gestation. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1590.
Tratamentul antihipertensiv în preeclampsie
1. CunninghamFG, Gant NF, Leveno KL, et al: Hypertensive disordersin pregnancy. In Williams Obstetrics, 21^st ed. New York, McGraw-Hill, 2001, pp 567 – 618
2. Report of th eNational Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:S1-S22
3. Lubbe WF: Hypertension in pregnancy: Whom and how to treat. Br J Clin Pharmacol 1987; 24:15S-20S
4. Sibai BM: Treatment of hypertension in pregnant women. N Engl J Med 1996; 335:257-265
5. Haddad, B, Deis, S, Goffinet, F, et al. Maternal and perinatal outcomes during expectant management of 239 severe preeclamptic women between 24 and 33 weeks’ gestation. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1590.
6. Cunningham, FG, Lindheimer, MD. Hypertension in pregnancy [see comments]. N Engl J Med 1992; 326:927.
7. Working group report on high blood pressure in pregnancy. National Instititutes of Health, Washington, DC 2000. 390 – 396.
8. The Sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection evaluation and treatment ao high blood pressure. Arch Intern Med 1997; 157:2413-2446 (Level III)
9. Lindenstrom, E, Boysen, G, Nyboe, J. Influence of systolic and diastolic blood pressure on stroke risk: a prospective observational study. Am J Epidemiol 1995; 142:1279.
10. Lewington, S, Clarke, R, Qizilbash, N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360:1903.
11. Sibai, BM. Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia. Obstet Gynecol 2003; 102:181.
12. Remuzzi, G, Ruggenenti, P. Prevention and treatment of pregnancy-associated hypertension: What have we learned in the last 10 years? Am J Kidney Dis 1991; 18:285.
13. Martin, JN Jr, Thigpen, BD, Moore, RC, et al. Stroke and severe preeclampsia and eclampsia: a paradigm shift focusing on systolic blood pressure. Obstet Gynecol 2005; 105:246.
14. Sibai, BM, Barton, JR, Akl, S, et al. A randomized prospective comparison of nifedipine and bed rest versus bed rest alone in the management of preeclampsia remote from term. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:879.
15. von Dadelszen, P, Magee, LA. Fall in mean arterial pressure and fetal growth restriction in pregnancy hypertension: an updated metaregression analysis. J Obstet Gynaecol Can 2002; 24:941.
16. Montan, S, Ingemarsson, I, Marsal, K, Sjoberg, NO. Randomised controlled trial of atenolol and pindolol in human pregnancy: Effects on fetal hemodynamics. BMJ 1992; 304:946.
17. Butters, L, Kennedy, S, Rubin, PC. Atenolol in essential hypertension during pregnancy. BMJ 1990; 301:587.
18. Lydakis, C, Lip, GY, Beevers, M, Beevers, DG. Atenolol and fetal growth in pregnancies complicated by hypertension. Am J Hypertens 1999; 12:541.
19. Sibai, BM. Chronic hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 2002; 100:369.
20. Michael CA: The evaluation of labetalol in the treatment of hypertension complicating pregnancy. Br J Clin Pharmacol 1982; 13:127S-131S
21. Mabie WC, Gonzalez AR, Sibai BM, Amon E: A comparative trial of labetalol and hydralazine in the acute management of severe hypertension complicating pregnancy. Obstet Gynecol 1987; 70:328-333
22. Lunell NO, Lewander R, Mamoun I, et al: Uteroplacental blood flow in pregnancy induced hypertension. Scand J Clin Lab Invest Suppl 1984; 169:28-35
23. Magee LA, Elran E, Bull SB, et al: Risks and benefits of betareceptor blockers for pregnancy hypertension: Overview of the randomized trials. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 88:15-26
24. Sibai, BM, Barton, JR, Akl, S, et al. A randomized prospective comparison of nifedipine and bed rest versus bed rest alone in the management of preeclampsia remote from term. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:879.
25. Magee, LA, Schick, B, Donnenfeld, AE, et al. The safety of calcium channel blockers in human pregnancy: A prospective multicenter cohort study. Am J Obstet Gynecol 1996; 174:823.
26. Podymow, T, August, P, Umans, JG. Antihypertensive therapy in pregnancy. Semin Nephrol 2004; 24:616.
27. Fenakel, K, Fenakel, G, Appelman, Z, et al. Nifedipine in the treatment of severe preeclampsia. Obstet Gynecol 1991; 77:331.
28. Smith, P, Anthony, J, Johanson, R. Nifedipine in pregnancy. BJOG 2000; 107:299.
29. O’Mailia, JJ, Sander, GE, Giles, TD. Nifedipine-associated myocardial ischemia or infarction in the treatment of hypertensive urgencies. Ann Intern Med 1987; 107:185.
30. Grossman, E, Messerli, FH, Grodzicki, T, Kowey, P. Should a moratorium be placed on sublingual nifedipine capsules given for hypertensive emergencies and pseudoemergencies?. JAMA 1996; 276:1328.
31. Impey, L. Severe hypotension and fetal distress following sublingual administration of nifedipine to a patient with severe pregnancy induced hypertension at 33 weeks. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100:959.
32. Cooper, WO, Hernandez-Diaz, S, Arbogast, PG, et al. Major congenital malformations after first-trimester exposure to ACE inhibitors. N Engl J Med 2006; 354:2443.
Tratamentul antihipertensiv al formei acute de HTA – terapia acuta i.v.
1. Magee, LA, Ornstein, MP, von Dadelszen, P. Fortnightly review: management of hypertension in pregnancy. BMJ 1999; 318:1332.
2. Magee, LA, Cham, C, Waterman, EJ, et al. Hydralazine for treatment of severe hypertension in pregnancy: meta-analysis. BMJ 2003; 327:955.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. ACOG practice bulletin #33. American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington, DC 2002. Obstet Gynecol 2002;.
4. Michael CA: The evaluation of labetalol in the treatment of hypertension complicating pregnancy. Br J Clin Pharmacol 1982; 13:127S-131S
5. Mabie WC, Gonzalez AR, Sibai BM, Amon E: A comparative trial of labetalol and hydralazine in the acute management of severe hypertension complicating pregnancy. Obstet Gynecol 1987; 70:328-333
6. Lunell NO, Lewander R, Mamoun I, et al: Uteroplacental blood flow in pregnancy induced hypertension. Scand J Clin Lab Invest Suppl 1984; 169:28-35
7. Magee LA, Elran E, Bull SB, et al: Risks and benefits of betareceptor blockers for pregnancy hypertension: Overview of the randomized trials. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 88:15-26
8. American College of Obstetrics and Gynecologists: Management of preeclampsia. Technical Bulletin 1986; No 91.
9. Cotton DB, Gonik B, Dorman KF: CArdiovascular alterations in severe pregnancy-induced hypertension seen with intravenously given hydralazine bolus. Surg Gynecol Obstet 1985; 161:240-244
10. Hallak M, Berman RF, Irtenkauf SM, et al: Peripheral magnesium sulfate enters the brain and increases the threshold for hippocampal seizures in rats. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:1605-1610
11. Clark SL, Cotton DB: Clinical indications for pulmonar artery catherization in the patient with severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:453-458
12. Cotton DB, Longmire S, Jones MM, et al: Cardiovascular alterations in severe pregnancy-induced hypertension: Effects of intravenous nitrogliceryn coupled with blood volume expansion. Am J Obstet Gynecol 1986; 154:1053-1059
Conduita în criza eclamptică
1. Sibai, BM. Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005; 105:402.
2. Paul, RH, Koh, KS, Bernstein, SG. Changes in fetal heart rate-uterine contraction patterns associated with eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1978; 130:165.
3. Douglas, KA, Redman, CW. Eclampsia in the United Kingdom. BMJ 1994; 309:1395.
4. Brown CEL, Purdy P, Cunningham FG,: Head computed tomographic scans in women with eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1988; 159:915-920
5. Pollak VE, Nettles JB: The kidney in toxemia of pregnancy: A clinical and pathologic study based on renal biopsies. Medicine 1960; 39:469-526
6. Sibai BM: Eclampsia. In Rubin PC (ed): Handbook of Hypertension: Hypertension in Pregnancy. Amsterdam Elsevier 1988, pp 320 – 340.
7. Sibai BM, McCubbin JH, Anderson Gd, et al: Eclampsia Observations from 67 recent cases. Obstet Gynecol 1981; 58: 609 – 613
Terapia anticonvulsivantă
1. Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grove, D. Expectant management of early onset, severe preeclampsia: maternal outcome. BJOG 2000; 107:1252.
2. Lucas, MJ, Leveno, KJ, Cunningham, FG. A comparison of magnesium sulphate with phenytoin for the prevention of eclampsia. N Engl J Med 1995; 333:201.
3. Duley, L, Gulmezoglu, AM. Magnesium sulphate versus lytic cocktail for eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2001; :CD002960.
4. Tuffnell, DJ, Jankowicz, D, Lindow, SW, et al. Outcomes of severe pre-eclampsia/eclampsia in Yorkshire 1999/2003. BJOG 2005; 112:875.
5. Sibai, BM. Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005; 105:402
6. Sibai, BM. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1520.
7. Hall, DR, Odendaal, HJ, Smith, M. Is the prophylactic administration of magnesium sulphate in women with pre-eclampsia indicated prior to labour?. BJOG 2000; 107:903.
8. Hallak M, Berman RF, Irtenkauf SM, et al: Peripheral magnesium sulfate enters the brain and increases the threshold for hippocampal seizures in rats. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:1605-1610
9. Cotton DB, Hallak M, Janusz C, et al: Central anticonvulsant effects of magnesium sulfate on N-methyl-Daspartate-induced seizures. Am J Obstet Gynecol 1993; 168:974-978
10. Hallak M, Berman RF, Irtenkauf SM, et al: Magnesium sulfate treatment decreases N-methyl-D-aspartate receptor binding in the rat brain: An autoradiographic study. J Soc Gynecol Invest 1994; 1:25-30
11. Hallak M, Irtenkauf SM, Cotton DB: Effect of magnesium sulfate on excitatory amino acid receptors in the rat brain: I. N-methyl-D-aspartate recptor channel complex. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:575-581
12. Ascarelli, MH, Johnson, V, May, WL, et al. Individually determined postpartum magnesium sulfate therapy with clinical parameters to safely and cost-effectively shorten treatment for pre-eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:952.
13. Isler, CM, Barrilleaux, PS, Rinehart, BK, et al. Repeat postpartum magnesium sulfate administration for seizure prophylaxis: is there a patient profile predictive of need for additional therapy?. J Matern Fetal Neonatal Med 2002; 11:75.
14. Isler, CM, Barrilleaux, PS, Rinehart, BK, et al. Postpartum seizure prophylaxis: using maternal clinical parameters to guide therapy. Obstet Gynecol 2003; 101:66.
15. Fontenot, MT, Lewis, DF, Frederick, JB, et al. A prospective randomized trial of magnesium sulfate in severe preeclampsia: Use of diuresis as a clinical parameter to determine the duration of postpartum therapy. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:1788.
16. Sibai, BM. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1520
17. Pasch T, Schulz V, Hoppelshauser G: Nitroprusside-induced formation of cyanide and its detoxication with thiosulfate during deliberate hypotension. J Cardiovasc Pharmacol 1983; 5:77-85.
Protocol de administrare a sulfatului de magneziu
1. Witlin, AG, Sibai, BM. Magnesium sulfate therapy in preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 1998; 92:883.
2. The eclampsia Trial Collaborative Group: Which anticonvulsant for women with eclampsia? Evidence from the Collaborative Eclampsia trial. LAncet 1995; 345:1455-1463
3. Coetzee EJ, Dommisse J, Anthony J: A randomized controlled trial of intravenous magnesium sulphate versus placebo in management of women with severe preeclampsia. BJOG 1998; 105:300-303
4. Witlin AG, Sibai BM: MAgnesium sulfate therapy in preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 1998; 92:883-889
5. Lucas MJ, Leveno KJ, Cunningham FG: A comparison of magnesium sulfate with phenytoin for the prevention of eclampsia. N Engl J Med 1995; 333:201-205
6. Slater RM, Wilkox FL, Smith WD, et al: Phenytoin infusion in severe pre-eclampsia. Lancet 1987; 1:1417-1420.
7. Lubbe WF: Hypertension in pregnancy: Whom and how to treat. Br J Clin Pharmacol 1987; 24:15S-20S
8.
9. Duley, L, Gulmezoglu, AM. Magnesium sulphate versus lytic cocktail for eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2001; :CD002960.
10. Olah, KS, Redman, CW, Gee, H. Management of severe, early pre-eclampsia: is conservative management justified?. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993; 51:175.
11. Eisenbud, E, LoBue, CC. Hypocalcemia after therapeutic use of magnesium sulfate. Arch Intern Med 1976; 136:688.
12. Monif, GR, Savory, J. Iatrogenic maternal hypocalcemia following magnesium sulfate therapy. JAMA 1972; 219:1469.
13. Koontz, SL, Friedman, SA, Schwartz, ML. Symptomatic hypocalcemia after tocolytic therapy with magnesium sulfate and nifedipine. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1773.
14. Ganzevoort, JW, Hoogerwaard, EM, van der, Post JA. [Hypocalcemic delirium due to magnesium sulphate therapy in a pregnant woman with pre-eclampsia]. Ned Tijdschr Geneeskd 2002; 146:1453.
15. American College of Obstetrics and Gynecologists: Management of preeclampsia. Technical Bulletin 1986; No 91.
Naşterea în sarcinile complicate cu preeclampsie
1. Coppage, KH, Polzin, WJ. Severe preeclampsia and delivery outcomes: Is immediate cesarean delivery beneficial?. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:921.
2. Nassar, AH, Adra, AM, Chakhtoura, N, et al. Severe preeclampsia remote from term: labor induction or elective cesarean delivery?. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1210.
3. Alexander, JM, Bloom, SL, McIntire, DD, Leveno, KJ. Severe preeclampsia and the very low birth weight infant: is induction of labor harmful?. Obstet Gynecol 1999; 93:485.
4. Pritchard JA, Cunningham FG, Pritchard SA: The Parkland Memorial Hospital protocol for treatment of eclampsia: Evaluation of 245 cases. Am J Obstet Gynecol 1984; 148:951-963
5. Dildy GA, Cotton DB, Phelan JP: Compications of pregnancy-induced hypertension. In Clark SL, Cotton DB, Hankins GDV, Phelan JP (eds): Critical Care Obstetrics, 2nd ed. Oxford, Blackwell, 1991, pp 251 – 288
6. Report of the National Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:S1-S22
7. Cunningham FG, Grant NF, Leveno KJ, et al (eds): Hypertensive disorders in pregnancy. In Williams Obstetrics, 21^st ed. New York, McGraw-Hill, 2001, pp 567 – 618
8. Asling JH: Hypotension after regional anesthesia. In Shnider SM (ed): Obstetrical Anesthesia: Current Concepts and Practice. Baltimore, Williams & Wilkins, 1970, pp 158 – 163
9. Clark RB, Thompson DS, Thompson CH: Prevention of spinal hypotension associated with cesarean section. Anesthesiology 1976; 45:670-674
10. Moore TR, Key TC, Reisner LS, Resnik R: Evaluation of the use of continous lumbar epidural anesthesia for hypertensive pregnant woman in labor. Am J Obstet Gynecol 1985; 152:404-412
11. Hodgkinson R, Husain FJ, Hayashi RH: Systemic and pulmonary blood pressure during cesarean section in parturients with gestational hypertension. Can Anaesth Soc J 1980; 27:389-393
12. Newsome LR, Bramwell RS, Curling PE: Severe preeclampsia: Hemodynamic effects of lumbar epidural anesthesia. Anesth Analg 1986; 65:31-36
13. Wheeler AS, Harris BA: Anesthesia for pregnancy-induced hypertension. Clin Perinatol 1982; 9:95-111
14. Mayan, H, Hourvitz, A, Schiff, E, Farfel, Z. Symptomatic hypocalcaemia in hypermagnesaemia-induced hypoparathyroidism, during magnesium tocolytic therapy–possible involvement of the calcium-sensing receptor. Nephrol Dial Transplant 1999; 14:1764.
15. Jenkins, SM, Head, BB, Hauth, JC. Severe preeclampsia at less than 25 weeks of gestation: Maternal and neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:790.
16. Martin, JN Jr, Thigpen, BD, Moore, RC, et al. Stroke and severe preeclampsia and eclampsia: a paradigm shift focusing on systolic blood pressure. Obstet Gynecol 2005; 105:246.
17. Chang, EY, Menard, MK, Vermillion, ST, et al. The association between hyaline membrane disease and preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:1414.
18. WHO Department of Reproductive Health and Research – Managing Complications in Pregnancy and Childbirth 2005 S34-S50
Monitorizare şi Urmărire
1. Higgins, JR, Walshe, JJ, Halligan, A, et al. Can 24-hour ambulatory blood pressure measurement predict the development of hypertension in primigravidae?. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104:356.
2. Barton, JR, Stanziano, GJ, Sibai, BM. Monitored outpatient management of mild gestational hypertension remote from term. Am J Obstet Gynecol 1994; 170:765.
3. Tuffnell, DJ, Lilford, RJ, Buchan, PC, et al. Randomised controlled trial of day care for hypertension in pregnancy. Lancet 1992; 339:224.
4. Barron, WM, Heckerling, P, Hibbard, JU, Fisher, S. Reducing unnecessary coagulation testing in hypertensive disorders of pregnancy. Obstet Gynecol 1999; 94:364.
5. Thornton JG, Lilford RJ: Do we need randomized trials of antenatal tests of fetal wellbeing? Br J Obstet Gynaecol 1993; 100:197-200
6. Bricker L, Neilson JP: Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks): Cochrane Review. In The Cochrane Library, Issue 3. Oxford, UK, Update Software, 2003
7. Chauban SP, Sanderson M, Hendrix NW, et al: Perinatal outcome and amniotic fluid index in the antepartum and intrapartum: A meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:1473-1478
8. Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grove, D. Expectant management of early onset, severe preeclampsia: maternal outcome. BJOG 2000; 107:1252.
9. Sibai, BM, Akl, S, Fairlie, F, Moretti, M. A protocol for managing severe preeclampsia in the second trimester. Am J Obstet gynecol 1990; 163:733.
10. Haddad, B, Deis, S, Goffinet, F, et al. Maternal and perinatal outcomes during expectant management of 239 severe preeclamptic women between 24 and 33 weeks’ gestation. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1590.
11. Bricker L, Neilson JP: Routine Doppler ultrasound in pregnancy: Cochrane Review. In: The Cochrane Library, Issue 3. Oxford, UK, Update Software, 2003.
12. Karsdorp VH, van Vugt JM, Van Geijn HP, et al: Clinical significance of absent or reversed end diastolic velocity waveforms in umbilical artery. Lancet 1994; 344:1664-1668
13. Pattinson RC, Norman K, Odendaal HJ, et al: The role of Doppler velocity waveforms in the management of high risk pregnancies. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101:114-120
14. Todros T, Ronco G, Fianchino O, et al: Accuracy of the umbilical arteries Doppler flow velocity waveforms in detecting adverse perinatal outcomes in a high risk population. Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 75:113-119
15. Alfirevic Z, Neilson JP: Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies: Systematic review with metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1379-1387
16. Goffinet F, Paris-Llado J, Nisand I, Breart G: Umbilical artery Doppler velocimetry in unselected and low risk pregnancies: A review of randomised controlled triald. Br Obstet Gynaecol 1997; 104:425-430
ANEXE
1.1 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
1.2 Medicamente utilizate în tratamentul hipertensiunii indusă de sarcină
1.1 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
______________________________________________________________________________
| Standard | Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie |
| | urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi |
| | greu de justificat. |
|_____________|________________________________________________________________|
| Recomandare | Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au |
| | forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest |
| | lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat. |
|_____________|________________________________________________________________|
| Opţiune | Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei |
| | conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii |
| | sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite. |
| | Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită |
| | justificare. |
|_____________|________________________________________________________________|
Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare
______________________________________________________________________________
| Grad A | Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a|
| | unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei |
| | recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib). |
|_____________|________________________________________________________________|
| Grad B | Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu |
| | randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de |
| | dovezi IIa, IIb sau III). |
|_____________|________________________________________________________________|
| Grad C | Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor |
| | comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi |
| | recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). |
| | Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile |
| | direct acestei recomandări. |
|_____________|________________________________________________________________|
| Grad E | Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a |
| | grupului tehnic de elaborare a acestui ghid. |
|_____________|________________________________________________________________|
Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi
______________________________________________________________________________
| Nivel Ia | Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi |
| | controlate. |
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel Ib | Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi |
| | controlat, bine conceput. |
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel IIa | Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fără |
| | randomizare, bine conceput. |
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel IIb | Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine|
| | conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de |
| | cercetare. |
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel III | Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute. |
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel IV | Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţă |
| | clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu. |
|_____________|________________________________________________________________|
1.2 Medicamente utilizate în tratamentul hipertensiunii indusă de sarcină
______________________________________________________________________________
| Numele medicamentului | Magnesii sulfas |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţii | Criza eclamptică |
| | Preeclampsie severă |
| | Edem cerebral |
| | Tulburări de irigaţie cerebrală |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi | Se administrează 4 – 6 g i.v. lent doză de încărcare |
| | urmată de doză de întreţinere de 2 – 3 g/oră |
| | |
| | Protocol Pritchard: |
| | Doza iniţială de încărcare: 4 g (20 ml soluţie 20%) |
| | i.v. lent, în timp de 4 minute, urmată de: câte 5 g |
| | (10 ml soluţie 50%) injectabil intramuscular profund,|
| | în fiecare fesă. |
| | În cazul în care convulsiile persistă, după 15 min. |
| | de la administrarea dozei de încărcare se |
| | administrează din nou o doză de 2 g în decurs de |
| | 2 min. |
| | Doza de întreţinere: 5 g (10 ml soluţie 50%) i.m. la |
| | interval de 4 ore, alternativ. |
| | |
| | Protocol Sibai: |
| | Doza de încărcare: 6 g i.v. (60 ml soluţie 20%) în |
| | decurs de 20 minute. |
| | Doza de întreţinere: 2 – 3 g/oră i.v. |
| | În cazul reapariţiei convulsiilor se administrează |
| | 2 – 4 g bolus i.v. în decurs de 5 min |
| | |
| | Timp de 24 ore de la ultima criză convulsivă: |
| | P.e.v. cu Magnesii sulfas 20% în ritmul 1 – 2 g/oră, |
| | timp de 24 ore de la ultima criză convulsivă |
| | sau |
| | câte 5 g injectabil intramuscular profund, în fiecare|
| | fesă urmată de o doză de întreţinere de 5 g |
| | intramuscular, la 4 ore. |
| | |
| | Recurenţe ale convulsiilor în timp ce pacienta se |
| | află sub tratament cu Magnesii sulfas: se recomandă |
| | administrarea unui nou bolus de Magnesii sulfas 20%, |
| | 2 g/15 – 20 minute i.v. |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii | Reacţii alergice anterioare |
| | Boala Addison |
| | Hepatită |
| | Miastenia gravis |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni | Administrat împreună cu Nifedipinum accentuează |
| | blocada neuromusculară |
| | Potenţează efectele hipnoticelor şi sedativelor |
| | Accentuează efectul toxic al Ritodrinum-ului |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină | Categoria A |
| | Traversează cu uşurinţă bariera fetoplacentară |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie! | Prudenţă în cazul disfuncţiilor renale |
| | Condiţii de administrare: reflex patelar prezent, |
| | respiraţii > 12/min, diureză > 100 ml/4 ore |
| | Reacţii adverse: transpiraţie, roşeaţă, căldură, |
| | scăderea TA, greţuri, vărsături, cefalee, tulburări |
| | vizuale, palpitaţii, slăbiciune musculară |
| | Toxicitatea Mg: 8 – 10 mEq/l: dispariţia reflexelor |
| | osteotendinoase, 10 – 15 mEq/l: paralizie |
| | respiratorie, 20 – 25 mEq/l: stop cardiac |
|_______________________|______________________________________________________|
| |
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | Hydralazinum |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţii | Asigură controlul HTA în 95% din cazurile de |
| | eclampsie |
| | Vasodilatator cu acţiune directă asupra arteriolelor |
| | Ameliorează perfuzia uterină |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi | 5 mg. i.v. în decurs de 15 – 20 min. SAU 5 mg/i.v. în|
| | 1 – 2 min. apoi (după 20 min.) 5 – 10 mg bolus până |
| | la o doză maximă de 20 mg. |
| | Efectul apare în 15 min. efectul maxim se obţine în |
| | 30 – 60 min. |
| | Durata de acţiune: 4 – 6 ore |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii | Hipersensibilitate dovedită |
| | Stenoză mitrală |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni | Creşte toxicitatea IMAO şi a betablocantelor |
| | Indometacinul scade efectul Hydralazinum |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină | Categoria C |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie! | Precauţie în disfuncţiile miocardice, boli |
| | coronariene |
|_______________________|______________________________________________________|
| |
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | Diazepamum |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţii | Tratamentul crizei eclamptice cu condiţia existenţei |
| | unui acces rapid la intubaţia orotraheală |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi | 5 mg i.v. în 60 de secunde |
| | SAU 0,1 – 3 mg/Kgc în 60 sec. (Doza maximă: 30 mg) |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii | Hipersensibilitate dovedită |
| | Glaucom cu unghi închis |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni | Potenţează efectul benzodiazepinelor, al |
| | fenotiazinelor, al barbituricelor şi al alcoolului |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină | Categoria D |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie! | Poate determina stop cardiorespirator matern şi fatal|
| | atunci când este administrat rapid, depresie |
| | respiratorie la nou-născut, hipotonie |
|_______________________|______________________________________________________|
| |
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | Phenytoinum |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţii | Criza convulsivă eclamptică cu condiţia monitorizării|
| | cardiace (determină bradicardie şi hipotensiune) |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi | Doză de încărcare de 10 mg/kg (ritm maxim: |
| | 50 mg/min), urmată de o doză de întreţinere de |
| | 5 mg/kg, la 2 ore de la administrarea dozei de |
| | încărcare |
| | SAU 20 mg/kgc iv |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii | Hipersensibilitate cunoscută |
| | Bloc sinoatrial |
| | Bloc atrioventricular gradul III |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni | Poate diminua efectele contraceptivelor orale, |
| | corticosteroizilor, doxiciclinei, estrogenilor |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină | Categoria D |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie! | Doza trebuie ajustată în cazul disfuncţiilor hepatice|
| | Stop cardiac la administrarea rapidă |
|_______________________|______________________________________________________|
| |
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | Labetalolum |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţii | Alfa şi betablocant neselectiv, folosit în |
| | tratamentul crizei eclamptice |
| | Nu determină hipoperfuzie uterină. Nu se asociază cu |
| | restricţie de creştere. |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi | IV: Se administrează 20 mg doza iniţială bolus apoi |
| | doza se creşte progresiv până la un maxim total de |
| | 300 mg (ex.: 20 mg – 40 mg – 80 mg – 80 mg – 80 mg) |
| | SAU 20 mg i.v. bolus, apoi doze de 20 – 80 mg la |
| | interval de 10 min. până la obţinerea efectului sau |
| | până la o doză totală de 220 – 300 mg |
| | Poate fi administrat şi în perfuzie continuă |
| | (1 mg/kgc/oră) SAU 1 – 2 mg/min. |
| | Efectul hipotensor apare în 5 min. este maxim în |
| | 10 – 20 de min. şi durează între 45 min. – 6 ore |
| | Oral: 100 mg de 2 ori/zi. Doza maximă 2400 mg/zi |
| | (800 mg p.o. de 3 x/zi) |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii | Hipersensibilitate documentată |
| | Soc cardiogen, edem pulmonar, bradicardie, |
| | blocatrioventricular, insuficienţă cardiacă |
| | decompensată, astm bronşic |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni | Scade efectul diureticelor şi creste toxicitatea |
| | Methotrexatumului, Lithiumului, salicilaţi |
| | Diminuă tahicardia produsă de administrarea |
| | Nifedipinum-ului |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină | Categoria C |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie! | Doza trebuie ajustată în cazul insuficienţei hepatice|
|_______________________|______________________________________________________|
| |
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | Nifedipinum |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţii | Blocant al canalelor de calciu, vasodilatator |
| | arteriolar puternic, indicat în tratamentul |
| | hipertensiunii induse de sarcină |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi | Comprimate de 10 mg 30 – 90 mg p.o./zi cu |
| | posibilitatea creşterii dozei la intervale de |
| | 7 – 14 zile până la doza maximă 120 mg/zi |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii | Hipersensibilitate documentată la Nifedipinum |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni | Betablocante, opioide, blocanţi H_2 |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină | Categoria C |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie! | Poate determina hipotensiune severă, poate favoriza |
| | apariţia edemelor membrelor inferioare |
| | De evitat în sarcinile cu RCIU severă |
|_______________________|______________________________________________________|
| |
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | Methyldopum |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţii | Antihipertensiv de tip central, considerat de primă |
| | linie în tratamentul hipertensiunii induse de sarcină|
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi | Oral 250 mg de 2 sau 3 ori/zi, doza maximă 3 g/zi |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii | Hipersensibilitate documentată |
| | Hepatită acută |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni | Barbiturice, fier, IMAO, simpatomimetice, |
| | fenotiazine, betablocante |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină | Categoria B |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie! | Poate induce somnolenţă |
| | Se recomandă prudenţă la pacientele cu disfuncţie |
| | renală |
|_______________________|______________________________________________________|
| |
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | Nitroprusiatum |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţii | Reduce rezistenţa periferică prin acţiune directă |
| | asupra muscularei arteriolare şi venoase |
| | Antihipertensiv cu acţiune rapidă şi de scurtă durată|
| | Rezervat cazurilor refractare la tratament |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza | Doză: 0,25 mcg/kg/min pev continuă SAU |
| | 0,25 – 0,5 mcg/Kg/min., timp de maxim 4 ore |
| | Doză maximă: 5 mcg/kg/min. |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii | Hipersensibilitate la Nitroprusiatum |
| | Fibrilaţie atrială, flutter atrial |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni | Precauţie în cazul asocierii cu blocante |
| | neuromusculare (accentuează efectul) |
| | Poate determina colita pseudo-membranoasă |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcina | Categoria C |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie! | Administrat > 4 ore există riscul intoxicaţiei fetale|
| | cu cianuri |
| | Se recomandă doze mai mici la pacientele cu |
| | disfuncţie hepatică, renală, hipotiroidism |
|_______________________|______________________________________________________|
| |
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | Verapamilum |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi | Oral: 40 – 80 mg p.o. sau de 3 ori/zi |
| | I.V. 5 – 10 mg. urmată de o nouă doză de 5 – 10 mg |
| | după 15 – 30 de min. dacă tensiunea nu scade |
| | suficient |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii | Hipersensibilitate dovedită |
| | Bloc atrioventricular grad III, SSS (sick sinus |
| | sindrom), hipotensiune (TA_S sub 90 mm Hg) |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni | Carbamazepinum, Digoxinum, Ciclosporinum, |
| | Amiodaronum, betablocante, Cimetidinum, Theophyllinum|
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină | Categoria B |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie! | Poate determina creşterea tranzitorie a |
| | transaminazelor, a fosfatazei alcaline sau a |
| | bilirubinei |
| | Doze scăzute la pacientele cu insuficienţă hepatică |
|_______________________|______________________________________________________|
| |
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | Diltiazemum |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi | 60 mg p.o. de 3 ori/zi |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii | Hipersensibilitate la oricare dintre componenţii |
| | produsului; |
| | Blocul atrioventricular grad II sau III, |
| | Boala nodului sinusal |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni | Carbamazepinum, Digoxinum, Cimetidinum |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină | Categoria C |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie! | Insuficienţă hepatică; insuficienţă renală; |
| | Prudenţă la şoferi şi persoane cu activităţi de |
| | precizie |
|_______________________|______________________________________________________|
| |
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | Diazoxid |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi | 15 mg i.v. din 3 în 3 min. până la o doză maximă de |
| | 300 mg |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii | Hipersensibilitate la oricare dintre componenţii |
| | produsului; la Sulfonamide sau diuretice tiazidice; |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni | Nu sunt precizate |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină | Categoria C |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie! | Se asociază cu scăderea bruscă a tensiunii arteriale |
| | şi poate determina suferinţă fetală acută |
|_______________________|______________________________________________________|
| |
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | Amobarbitalum |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi | 250 mg i.v./3 – 5 min. |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii | Alergie sau intoleranţă la barbiturice, porfirie |
| | hepatică acută, insuficienţă respiratorie, hepatică |
| | sau renală |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni | Prudenţă la asocierea cu alte deprimante de tip |
| | central, băuturi alcoolice, |
| | Poate scădea eficacitatea anticoagulantelor |
| | cumarinice, estroprogestativelor |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină | Categoria D |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie! | Poate determina toleranţă şi dependenţă |
|_______________________|______________________________________________________|
Informaţiile oferite de LaMedic.ro sunt concepute să vină în sprijinul, şi nu să înlocuiască relaţia existentă între pacient / vizitator al website-ului şi medicul său.