Factor VIII-inhibitori

Laborator Synevo

 

Informatii generale

Inhibitorii factorului VIII (anticorpi) apar la bolnavii cu hemofilie tip A ca o consecinta a terapiei cu concentrat de factor VIII, reprezentand o complicatie redutabila care pune probleme serioase de tratament⁷.

Este vorba despre dezvoltarea unor aloanticorpi cu actiune de neutralizare a FVIII-C si structura de tip IgG. Anticorpii sunt oligoclonali si pot apartine subclaselor IgG₁, IgG₃ si IgG_{4 ;}  nu fixeaza complementul si de aceea bolnavii nu fac boala serului sau a complexelor imune. Induc hemoragii asemanatoare deficitului de factor VIII  – mai rar hemartroze – si o prelungire a timpului de tromboplastina partiala activat (aPTT)^1;5;7.
Aloimunizarea fata de FVIII este idiosincratica si se produce la 15-20% din pacientii (in special copii) cu hemofilie severa. Riscul aparitiei de anticorpi este extrem de variabil; datele concrete obtinute pana in prezent arata urmatoarele:

-nu exista nici o implicatie familiala absoluta, desi nu poate fi negata o oarecare tendinta constitutionala in acest sens; bolnavii al caror deficit de FVIII se datoreaza unor deletii sau mutatii nonsens fac mai usor inhibitori;

-nu exista o legatura cu sistemul HLA; mai curand in cadrul grupelor sanguine clasice balanta inclina catre grupa AB(IV);

-varsta pacientului prezinta o oarecare influenta; grupele  1-5 ani si cele peste 40 ani sunt mai frecvent afectate;

-nu este importanta doza de preparat antihemofilic administrat, ci durata lunga a tratamentului (numarul mare de perfuzii);

-tipurile clinice de hemofilie severa si medie prezinta incidente mai mari (18%) decat cele usoare(1%);

-puritatea factorului antihemofilic folosit in tratament este direct proportionala cu frecventa aparitiei de inhibitori; preparatele mai putin pure induc un raspuns imun umoral mai mic;

-la multi pacienti cu inhibitori ai FVIII dezvoltarea acestora este sugerata de lipsa de raspuns la tratamentul cu FVIII care fusese pana atunci eficient; aPTT prelungit nu se corecteaza in vitro dupa adaugarea de plasma, iar prezenta inhibitorilor este confirmata cu testul Bethesda^4;6.

Tratamentul sangerarilor acute la hemofilicii cu inhibitori este dificil si costisitor; depinde de nivelul inhibitorilor si de rapiditatea cu care pacientii dezvolta anticorpi la fiecare doza administrata (“high-responders” vs “low-responders”).

Exista 2 tipuri principale de tratament la pacientii “high-responders”:

– concentrate de complex de protrombina activat;
– factor VIIa recombinat (NovoSeven).

La fiecare pacient cu inhibitori trebuie luata in considerare posibilitatea de eliminare a acestora prin toleranta imuna. Sunt disponibile 3 protocoale de inducere a tolerantei imune:

• protocol cu doze mari: administrarea zinica de FVIII;
• protocol cu doze mici: administrarea de FVIII la 2 zile;
• protocol Malmo: FVIII este combinat cu imunoglobulina i.v., ciclofosfamida, imunoabsorbtie sau plasmafereza.

Rata de succes inregistrata cu aceste protocoale este de 30-80%; o data eliminati inhibitorii, exista un risc de recurenta de 15%⁶.

Pregatire pacient – à jeun (pe nemancate)².

Specimen recoltat – sange venos².

Recipient de recoltare – vacutainer cu citrat de Na 0.105M (raport citrat de sodiu – sange=1/9). Presiunea realizata de garou trebuie sa fie intre valoarea presiunii sistolice si cea a presiunii diastolice si nu trebuie sa depaseasca 1 minut. Daca punctia venoasa a esuat, o noua tentativa pe aceeasi vena nu se poate face decat dupa 10 minute².

Cantitate recoltata – cat permite vacuumul; pentru a preveni coagularea partiala a probei se va asigura amestecul corect al sangelui cu anticoagulantul, prin miscari de inversiune a tubului².

Prelucrare necesara dupa recoltare – proba va fi centrifugata 15 minute la 2500g, urmata imediat de separarea plasmei si congelarea acesteia; probele recoltate in afara laboratorului vor fi transportate in recipientul destinat probelor congelate².

Cauze de respingere a probei – vacutainer care nu este plin; proba de singe hemolizata sau coagulata; plasma care nu a ajuns congelata la laborator².

Stabilitate proba – plasma separata este stabila 4 ore la temperatura camerei; 3 saptamani la  – 20ºC; >1 an la – 70ºC².

Valori de referinta

FVIII inhibitori – negativ².

Metoda

Principial prezenta oricarui anticoagulant circulant se pune in evidenta prin inhibitia exercitata de plasma de testat asupra unui sistem de coagulare normal; toate tehnicile de studiu ale unui anticoagulant circulant se bazeaza pe acelasi principiu, dar testul folosit variaza dupa cum este vorba de realizarea unei detectii calitative sau cantitative (aceasta din urma permite determinarea nivelului de activitate a inhibitorului). Depistarea aparitiei inhibitorilor se desfasoara in doua etape:

–Etapa calitativa este bazata pe testul aPTT: se determina valoarea aPTT la un martor normal, la pacient si la un amestec 1/1 al plasmelor celor doi de mai sus incubat la 37⁰C timp de o ora; daca valoarea aPTT a acestui amestec se apropie de cea a normalului (abatere maxima + 10%), proba este negativa si deci pacientul nu are inhibitori; mentinerea valorii aPTT a amestecului in vecinatatea celei a bolnavului (abatere – 20%) indica prezenta de anticorpi, deci proba este pozitiva si se trece la etapa urmatoare.

–Etapa cantitativa bazata pe urmatorul principiu: daca FVIII (de fapt, plasma normala cu activitate FVIII 100%) este adaugat la plasma care prezinta inhibitor si amestecul este incubat la 37⁰C,FVIII va fi neutralizat progresiv.1^,2,3,7 FVIII rezidual se obtine  prin determinarea activitatii FVIII din amestecul plasma pacient si FVIII dupa incubare.

Metoda cantitativa  este de fapt o titrare in care se foloseste tehnica de determinare a nivelului de FVIII-C intr-o baterie de dilutii seriale ale plasmei pacientului numita metoda Bethesda, rezultatul exprimandu-se in unitati Bethesda/mL (UB/mL). O unitate Bethesda reprezinta cantitatea de anticorpi care inactiveaza in 2 ore la 37⁰C jumatate din nivelul de FVIII al unei plasme normale (factor VIII rezidual 50%).^2,3 Daca aceeasi plasma a fost diluata de 10 ori inaintea testarii pentru inhibitori, acest rezultat va indica o valoare a inhibitorului de 10 UB/mL. Pentru deciderea nivelului unitatilor Bethesda si calcularea titrului de inhibitor se alege dilutia cea mai apropiata de activitatea factorui VIII rezidual de 50%^1;3;5;6;7.

Interpretarea rezultatelor

Pacientii cu titruri de inhibitori < 5 UB/mL sunt clasificati ca “low-responders”, pe cand cei cu titruri > 10 UB/mL sunt considerati ca fiind “high-responders”⁶.

Pe baza rezultatelor obtinute cu aceasta metoda se stabileste schema de tratament a bolnavului.

In ceea ce priveste tratamentul cu FVIII este important de retinut:

– plasma cu activitate de coagulare 100% are o unitate/mL din factorul de coagulare. Conventional o unitate de factor de coagulare este cantitatea respectivului factor prezent in 1 mL plasma normala. Fiecare unitate de FVIII recombinat/kg corp mareste cu 2% activitatea plasmatica a FVIII.

– timpul de injumatatire a FVIII este de 12 ore^5;7.

Bibliografie

1. Delia Mut Popescu. Hematologie clinica. Note de curs. Editia a II-a, Editura Medicala 2003, 307.
2. Laborator Synevo. Referintele specifice tehnologiei de lucru utilizate 2010. Ref Type: Catalog
3. Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive Guide. Factor VIII Inhibitor Profile, Comprehensive. www.labcorp.com. 2010. Ref Type: Internet Communication.
4. Radu Paun – Tratat de Medicina Interna. Hematologie. Partea I,1997,Editura Medicala, 529.
5. Radu Paun. Tratat de medicina interna . Hematologie. Partea II. Ed. Medicala 1999, 779-854.
6. Rhona M. Maclean, Michael Makris. Hemophilia A and B. In Practical Hemostasis and Thrombosis, Blackwell Publishing, 2008, 48.
7. Richard A. McPetersen, Matthew R. Pincus. Coagulation and Fibrinolysis. In Clinical diagnosis and management by laboratory methods. 2007, 729-743.