Ministerul Sănătății
ACI – artera carotidă internă
ACM – artera cerebrală medie
ADC – coeficient de difuzie aparentă (apparent diffusion coefficient)
ADL – activitătile vietii curente (activities of daily living)
AIT – atac ischemic tranzitor
AOS – apnee obstructivă de somn
AR – risc absolut (absolute risk)
ARM – C – angiografie RM cu substantă de contrast
CI – interval de încredere (confidence interval)
CT – tomografie computerizată (computed tomography)
CTA – angiografie prin tomografie computerizată (computed tomography angiography)
CV – cardiovascular
DSA – angiografie cu substractie digitală (digital subtraction angiography)
DTC – examen Doppler transcranian
DU – departamentul de urgente
DWI – imagistică de difuzie prin rezonantă magnetică (diffusion-weighted imaging)
EAC – endarterectomie carotidiană
ECG – electrocardiografie
EEG – electroencefalografie
EFNS – Federatia Europeană a Societătilor de Neurologie (European Federation of
Neurological Societies)
EP – embolie pulmonară
ESO – Organizatia Europeană de Accident Vascular Cerebral (European Stroke
Organization)
ETO – ecocardiografie transesofagiană
ETT – ecocardiografie transtoracică
EUSI – Initiativa Europeană pentru Accidentul Vascular Cerebral (European Stroke Initiative)
FA – fibrilatie atrială
FLAIR – fluid attenuated inversion recovery
FOP – foramen ovale patent
GCP – bună practică clinic (good clinical practice)
GEP – gastrostomă enterală percutanată
HGMM – heparină cu greutate moleculară mică
HIC – hemoragie intracerebrală
HNF – heparină nefractionată
HR – raport de risc (hazard ratio)
INR – raport international normalizat (international normalized ratio)
ISRS – inhibitor selectiv al recaptării serotoninei
iv – intravenos
LCR – lichid cefalorahidan
LDL – lipoproteine cu densitate mică (low density lipoprotein)
mRS – scor Rankin modificat
NASCET – North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial
NG – nazogastric
NIHSS – National Institutes of Health Stroke Scale
Ghid ESO de Management al Accidentului Vascular Cerebral Ischemic 2008
NINDS – National Institute of Neurological Disorders and Stroke
NNH – numărul de pacienti de tratat pentru a provoca un efect advers (numbers
needed to harm)
NNT – numărul de pacienti necesari a fi tratati pentru a evita un eveniment (numbers
needed to treat)
OR – odds ratio (raportul cotelor)
PIC – presiune intracraniană
PUK – pro-urokinază
QTc – interval QT corectat pentru frecventa cardiacă
RR – risc relativ
rtPA – activator tisular al plasminogenului recombinat
SAC – stentarea arterei carotide
SCR – studiu clinic randomizat
SMU – servicii medicale de urgentă
TA – tensiune arterială
TVP – tromboză venoasă profundă
PREFATĂ
Acest ghid reprezintă actualizarea Recomandărilor de management al accidentului vascular cerebral elaborate de Initiativa Europeană pentru Accidentul Vascular Cerebral (EUSI), care au fost initial publicate în această revistă în anul 2000 [1, 2] si
ulterior traduse în mai multe limbi incluzând spaniola, portugheza, italiana, germana,
greaca, turca, lituaniana, poloneza, rusa si chineza mandarină. Prima actualizare a
recomandărilor a fost publicată în 2003 [2]. În 2006 EUSI a decis ca un grup mai mare
de autori să pregătească următoarea actualizare. Între timp a luat fiintă o nouă
Societate Europeană de Accident Vascular Cerebral, Organizatia Europeană de
Accident Vascular Cerebral (ESO) care a preluat sarcina de a actualiza ghidurile. În
consecintă noile recomandări au fost pregătite de membri atât ai fostului Comitet de
Redactare al EUSI cât si ai ESO (vezi anexa). Membrii grupului de redactare s-au
reunit la Heidelberg, Germania pentru 3 zile în decembrie 2007 pentru a finaliza noile
recomandări. Membrii Comitetului de Redactare au fost împărtiti în 6 grupuri pentru
subiecte diferite. Fiecare grup a fost prezidat de doi colegi, si a inclus până la încă cinci
experti. Pentru a evita subiectivismul sau conflictele de interese niciunul dintre
presedinti nu a fost implicat major în studii clinice sau alte studii discutate în grupul
respectiv. În plus, un formular detaliat de declarare a conflictelor de interese se află în
dosarul editorului revistei si este atasat versiunii electronice a acestui articol. Totusi, datorită numărului mare de autori, declaratiile detaliate nu se regăsesc în articolul tipărit.
Aceste ghiduri acoperă atât accidentul vascular cerebral ischemic cât si atacurile
ischemice tranzitorii (AIT), care sunt acum considerate ca fiind o singură entitate. Dacă
recomandările diferă pentru cele două afectiuni, se va mentiona în mod explicit; dacă
nu, recomandările sunt valabile pentru ambele afectiuni. Există sau sunt în pregătire
ghiduri separate pentru hemoragia intracerebrală [3] si hemoragia subarahnoidiană.
Clasele de evidentă si nivelurile de recomandări folosite în aceste ghiduri sunt definite
în functie de criteriile Federatiei Europene a Societătilor Neurologice (EFNS) (Tabelul 1, Tabelul 2). Manuscrisul acoperă adresarea pacientilor si managementul în urgentă,
serviciile de unitate neurovasculară, diagnosticul, preventia primară si secundară,
tratamentul general al accidentului vascular cerebral, tratamentele specifice incluzând managementul acut, managementul complicatiilor si recuperarea.
Modificările ghidurilor antrenate de publicarea de noi date vor fi continuu incluse în versiunea on-line care se găseste pe website-ul ESO (www.eso-stroke.org).
Cititorul este sfătuit să utilizeze versiunea on-line în luarea deciziilor importante.
INTRODUCERE
Accidentul vascular cerebral (AVC) reprezintă una din cauzele principale de morbiditate si mortalitate pe plan mondial [4]. Există diferente de prevalentă, incidentă si mortalitate între tările din Estul si respectiv Vestul Europei. Aceste diferente pot fi explicate prin diferentele între factorii de risc, în special a hipertensiunii arteriale,
ducând la aparitia unor AVC mai severe în tările din Estul Europei [5]. Între tările din
vestul Europei se observă diferente regionale. AVC reprezintă cea mai importantă
cauză de morbiditate si dizabilitate pe termen lung în Europa, iar modificările
demografice au dus la o crestere atât a incidentei cât si a prevalentei acesteia.
AVC reprezintă a doua cauză de aparitie a dementei si cea mai frecventă cauză de
epilepsie la vârstnici, precum si o cauză frecventă de depresie .
Mai multe ghiduri si recomandări cu privire la managementul AVC sau de
management al unor aspecte specifice ale AVC-ului au fost publicate în ultimul deceniu
. Mai recent, declaratia revizuită de la Helsingborg s-a focalizat asupra standardelor de îngrijire si asupra nevoilor de cercetare din Europa [19]. În viitor, o
armonizare globală a ghidurilor de AVC va fi în atentia Organizatiei Mondiale de AVC,
sprijinită de ESO si de alte societăti regionale si nationale de AVC.
Informarea si educarea publicului:
Recomandări:
– Programele educationale de crestere a capacitătii de identificare si recunoastere a AVC de către populatie sunt recomandate (clasa II, nivel B)
– Programele educationale de crestere a capacitătii de identificare a AVC efectuate în rândul diferitelor categorii profesionale (paramedici si medici de urgentă) sunt recomandate (clasa II, nivel B)
Conceptul „timpul înseamnă creier” înseamnă că tratamentul AVC-ului trebuie să fie considerat o urgentă. De aceea, evitarea întârzierilor trebuie să fie principalul deziderat
în faza acută prespitalicească a managementului accidentului vascular cerebral.
Aceasta are multiple implicatii în ceea ce priveste recunoasterea semnelor si
simptomelor accidentului vascular cerebral de către pacient, rude sau de către cei
prezenti, natura primului contact medical si mijloacele de transport la spital.
Întârzierile în timpul managementului acut al AVC au fost identificate la diferite niveluri [20]:
– La nivel populational – întârzieri în recunoasterea simptomelor de AVC si în contactarea serviciilor de urgentă
– La nivelul serviciilor de urgentă si medicilor de urgentă unde pacientii cu AVC nu au prioritate
– La nivel spitalicesc datorită întârzierilor în efectuarea imagisticii cerebrale si a îngrijirii ineficiente din spital
O mare parte din timp se pierde în afara spitalului [21]: pentru pacientii cu AVC din
Portugalia ce se prezintă la spitale universitare, aceste cauze extraspitalicesti
reprezintă aproximativ 82% din cauzele de întârziere a tratamentului [22]. Studiile au
identificat factori demografici, sociali, culturali, comportamentali si clinici asociati cu o
întârziere, prin prelungirea timpului prespitalicesc, factori care vor trebui să reprezinte
tinte ale campaniilor educationale [23, 24].
Intervalul de timp scurs de la debutul simptomatologiei până la apelarea serviciilor medicale reprezintă partea predominantă a întârzierii de cauză prespitalicească [25 – 28]. Principalele motive pentru contactarea întârziată sunt reprezentate de lipsa de
recunoastere a simptomelor de AVC, a gradului lor de severitate dar si un grad de refuz
al bolii si speranta că simptomele se vor ameliora. Acest lucru sugerează că actiunea
de educare a populatiei în recunoasterea simptomelor de AVC si schimbarea
atitudinilor fată de AVC-ul acut, poate reduce timpul scurs de la debutul
simptomatologiei si până la implicarea serviciilor medicale de urgentă.
De cele mai multe ori contactul este realizat de un membru al familiei si mai rar de
pacient [28 – 30]. Astfel, initiativele de informare si educare trebuie să fie directionate atât asupra pacientilor cu risc crescut de AVC dar si asupra persoanelor din jurul acestora.
Recunoasterea AVC-ului depinde atât de factorii demografici si socio-culturali cât si
de nivelul de cunostinte al personalului medical. Cunoasterea semnelor de alarmă
pentru AVC variază foarte mult, în functie de simptomatologie si depinde si de modul
de formulare a întrebărilor (adică deschise sau cu variante multiple) [31, 32].
În timp ce marea majoritate a populatiei consideră că AVC-ul este o urgentă care
necesită îngrijire medicală imediată, în realitate doar până la 50% dintre ei cheamă
serviciile medicale de urgentă. În multe cazuri primul contact cu aceste servicii
medicale de urgentă se face printr-un membru al familiei sau prin medicul de familie. În
unele studii, între 45 si 48% dintre pacienti au fost trimisi prin intermediul unui medic de
familie [29, 33 – 36].
Mai multe studii au arătat că între 33 si 50% dintre pacienti îsi recunosc propriile
simptome de AVC. Există diferente importante între cunostintele teoretice privind AVCul
si reactia acută în caz de AVC. Unele studii au arătat că pacientii cu o bună
cunoastere a simptomelor de AVC nu ajung mai devreme la spital.
Cele mai frecvent utilizate surse de informatii sunt mass-media [37 – 39], rudele sau
prietenii cu cunostinte în domeniu, foarte rar apelându-se la surse de informare precum
tratatele medicale sau medicii generalisti [40 – 44]. Sursele de informare apelate
variază cu vârsta; astfel, vârstnicii obtin informatii din campaniile de sănătate sau de la
medicul generalist, în timp ce tinerii preferă informatiile de la TV [38 – 40].
Studiile interventionale au măsurat efectul educatiei în recunoasterea simptomelor
de AVC. 8 studii non-randomizate au măsurat impactul măsurilor educationale asupra
întârzierilor prespitalicesti si asupra efectuării trombolizei [45 – 52]. În sase studii
interventia a fost un program educational combinat adresat populatiei, cadrelor
medicale si paramedicilor, în timp ce în 2 studii aceste programe educationale s-au
adresat doar populatiei. Doar unul dintre proiecte a inclus si un grup de control (TLL
Temple Foundation Stroke Project) [50, 51]. Toate studiile au avut un design pre- si
post-AVC. Utilizarea trombolizei a crescut după desfăsurarea programului educational
în grupul interventional al studiului Temple, dar doar pentru următoarele 6 luni după
finalizarea programului [51]. Acest aspect sugerează faptul că programele educationale
populationale trebuie să fie repetate pentru a mentine o atentie crescută a populatiei asupra AVC-ului.
Programele educationale trebuie să vizeze atât paramedicii cât si personalul din departamentul de urgentă, astfel încât să îmbunătătească identificarea si să grăbească
transferul către spital [53]. Programele destinate paramedicilor cresc cunostintele
despre AVC, deprinderile clinice si capacitatea de comunicare si scad întârzierile de
cauze prespitalicesti [54].
Programele de educatie privind notiunile de bază în AV destinate studentilor la
medicină din primul an de facultate au fost asociate cu un grad crescut de retinere a
cunostintelor [55]. Valoarea educatională a programelor postuniversitare este una
general recunoscută, dar programele de educatie destinate specialistilor în AVC sunt
extrem de heterogene în tările europene. Cu scopul de a compensa această
heterogenitate si de a creste numărul de specialisti în îngrijirea AVC, unele tări precum
Marea Britanie si Franta au dezvoltat si implementat o curiculă natională. Alte tări au
optat doar pentru o educare în cadrul pregătirii generale în specialitate. În scopul armonizării programelor educationale au fost dezvoltate un Program European de Master (http://www.donau-uni.ac.at/en/studium/strokemedicine/index.php) precum si un program anual de scoli de vară dedicate îngrijirii AVC-ului (http://www.eso-stroke.org/).
ÎNDRUMAREA SI TRANSFERUL PACIENTILOR
Recomandări:
– Contactarea imediată si preluarea cu prioritate a apelurilor în dispeceratul serviciului medical de urgentă (clasa II, nivel B)
– Transportul prioritar cu anuntarea în prealabil a spitalului (extern sau intern) este recomandabil (clasa III, nivel B)
– Pacientii cu suspiciune de AVC trebuie să fie transportati fără întârziere la cel mai apropiat centru medical cu unitate de urgente neuro-vasculare si care să poată să îi administreze tratamentul cât mai rapid (clasa III, nivel B)
– Dispecerii si personalul de pe ambulantă, instruiti, trebuie să fie capabili să recunoască semnele incipiente de AVC, apelând la instrumente simple precum testul Face-Arm-Speech (clasa IV, GCP)
– Este recomandabil triajul imediat în departamentul de urgentă, evaluarea clinică, de laborator si imagistică, diagnosticul corect, decizia terapeutică si administrarea tratamentului de urgentă la spitalul primitor (clasa III, nivel B)
– În cazul zonelor rurale sau cu acces dificil trebuie să existe posibilitatea unui transfer aerian pentru îmbunătătirea accesului la tratament (clasa III, nivel C)
– Trebuie să fie disponibile programe de telemedicină pentru zonele rurale (clasa II, nivel B)
– Pacientii cu suspiciune de AIT trebuie să fie transportati fără întârziere la o clinică specializată în AIT sau la un centru medical cu unitate de urgente neurovasculare care să poată oferi o evaluare expertă si un tratament de urgentă (clasa III, nivel B)
Tratamentul de succes pentru pacientul cu AVC trebuie să înceapă prin
recunoasterea de către populatia generală cât si de specialisti a faptului că acesta
reprezintă o urgentă medicală, similar cu Infarctul de miocard sau traumatismele [56].
În practică se cunoaste că majoritatea pacientilor cu AVC ischemic nu primesc
tratament cu activator recombinat de plasminogen tisular (rtPA) deoarece nu ajung în
timp util la spital [22, 36, 57, 58]. Îngrijirea în urgentă a pacientilor cu AVC acut depinde
de functionarea unui lant alcătuit din 4 pasi:
– Recunoasterea rapidă si reactionarea rapidă în fata semnelor de AVC sau AIT
– Apelarea imediată si preluarea prioritară la nivelul serviciilor medicale de urgentă
– Transportul prioritar si anuntarea în prealabil a spitalului ce va primi pacientul
– Triajul clinic imediat la camera de gardă, evaluarea clinică, de laborator si imagistică, diagnosticul corect si tratamentul adecvat la spitalul primitor
Atunci când pacientul are niste simptome ce sugerează AVC, pacientul sau familia acestuia trebuie să anunte serviciul medical de urgentă care trebuie să aibă un algoritm
electronic validat pentru diagnosticul de AVC prin intermediul întrebărilor din interviul
telefonic [33, 59]. Dispecerii si paramedicii trebuie să fie capabili să pună diagnosticul
de AVC apelând la instrumente simple precum testul Face-Arm-Speech [60]. Ei trebuie
să identifice si să ofere ajutor adecvat pacientilor ce necesită îngrijiri de urgentă,
deoarece pot să apară complicatii precoce sau comorbidităti precum alterarea stării de
constientă, convulsii, vărsături sau instabilitate hemodinamică.
Pacientii cu suspiciune de AVC trebuie să fie transportati fără întârziere la cel mai
apropiat centru medical cu unitate de urgente neurovasculare, capabil să ofere
tratamentul de urgentă. Pacientii cu debut al simptomelor de mai putin de 3 ore trebuie
să aibă prioritate în evaluare si transport [20]. În fiecare comunitate trebuie să se
organizeze o retea de unităti de urgente neurovasculare sau, atunci când acestea nu
sunt disponibile, o retea de centre medicale care să ofere îngrijiri pacientilor cu AVC
acut. Aceste retele trebuie să fie cunoscute atât de populatie cât si de sistemele de
transport medical si de specialistii din domeniul sanitar [61, 62].
Dacă un medic primeste un telefon sau consultă un pacient cu suspiciune de AVC,
trebuie să asigure un transport preferabil prin sistemul medical de urgentă către cel mai
apropiat spital cu unitate de urgente neurovasculare, ce oferă îngrijiri specifice si
tratament precoce. Dispeceratul trebuie să informeze unitatea medicală si să descrie
statusul clinic al pacientului. Membrii familiei sau cunoscutii pacientului care pot să
descrie debutul simptomatologiei sau antecedentele medicale ale pacientului trebuie să însotească pacientul.
Putine studii interventionale au examinat impactul scăderii timpului scurs de la debutul simptomatologiei până la sosirea la spital si accesibilitatea la tratament rapid pentru o proportie mare de pacienti. Marea majoritate a acestor studii au avut un design
pre si post interventional, dar niciunul nu a fost în orb sau randomizat referitor la
interventie sau la evaluarea prognosticului si nici nu au avut grup de control [23, 53].
Tipurile de interventii au inclus programe educationale si programe de deprinderi
practice, transfer aerian, telemedicină si reorganizarea protocoalelor pre si
intraspitalicesti pentru pacientii cu AVC acut.
Prezentarea directă la departamentul de urgentă prin intermediul ambulantei sau al
serviciilor medicale de urgentă reprezintă cel mai rapid mod de adresare [28, 53, 63 –
65]. Transportul aerian cu elicopterul poate să reducă timpul scurs între trimitere si
sosirea la spital [66, 67] si promovează accesul la tromboliză în zonele rurale sau fără acces [68].
În ariile mixte urban-rural rutele aeriene si terestre pot fi comparate cu ajutorul unor
reguli simple [69]. Nici un studiu nu a comparat modul de transport aerian sau terestru
pentru pacientii cu AVC acut. Într-un studiu, predominant la pacienti cu traumatisme,
transportul terestru a fost mai rapid pentru distante mai mici de 16 km de spital iar
transportul aerian, cu dezavantajul unui dispecerat mai dificil, a fost mai rapid în cazul
distantelor mai lungi de 72 km [70]. Un studiu economic a arătat că transferul aerian al
pacientilor cu suspiciune de AVC ischemic în vederea efectuării unei eventuale
trombolize, este cost-eficient [71].
Telemedicina cu echipamente de video-conferintă bidirectionale ce oferă servicii de
sănătate sau care asistă personalul medical aflat la distantă este o metodă fezabilă,
validă si justificată de facilitarea efectuării trombolizei pentru pacientii aflati la distantă
sau în spitale rurale, atunci când transportul prompt terestru sau aerian nu este posibil.
Calitatea tratamentului, frecventa complicatiilor si prognosticul pe termen scurt si lung
sunt similare pentru pacientii tratati cu rtPA prin intermediul unei consultatii cu ajutorul
telemedicinei la nivelul spitalelor locale cu cei tratati în spitale universitare [72 – 81].
Activarea unui cod de AVC ca o infrastructură specială cu apelarea imediată a
neurologului specialist din unitatea de urgente neurovasculare si transferul prioritar al
pacientului către acest centru s-a dovedit a fi o metodă eficientă de crestere a ponderii
pacientilor trombolizati si deasemenea de scurtare a întârzierii de cauze prespitalicesti [82, 83].
Studiile recente comunitare si spitalicesti au demonstrat un risc crescut de AVC
imediat după un AIT [6, 84]. Studiile observationale au arătat că evaluarea urgentă în
cadrul unei clinici de AIT si initierea imediată a tratamentului reduce riscul de AVC după
AIT [85, 86]. Această observatie subliniază nevoia unui transfer rapid al pacientului cu
AIT în vederea evaluării de specialitate si initierii tratamentului.
Managementul de urgentă
Recomandări:
– Organizarea unor retele si sisteme de îngrijire a pacientilor cu AVC acut atât la nivel pre- cât si intra-spital (clasa III, nivel C)
– Sunt recomandate unele teste prezentate în tabelul 3 (clasa IV, nivel GCP)
Întârzierile intraspitalicesti pot să ocupe 16% din totalul timpului pierdut de la debutul simptomatologiei până la efectuarea examenului CT [22]. Cauze de întârziere intraspitalicească sunt:
– Nerecunoasterea AVC-ului ca o urgentă
– Transport intraspitalicesc ineficient
– Întârzieri ale evaluării medicale
– Evaluare imagistică tardivă
– Nesigurantă în ceea ce priveste administrarea tromboliticului [20, 21, 24]
Protocoalele de îngrijire pot permite o organizare mai eficientă, chiar dacă o metaanaliză [87] nu a evidentiat un efect benefic al implementării lor în practica de rutină.
Aceste protocoale pot să reducă timpul petrecut de pacient de la prezentare până la
departamentul medical si la imagistică [88, 89], cât si până la efectuarea trombolizei, si
atunci când e cazul, timpul scurs până la efectuarea angiografiei.
Îngrijirea accidentului vascular acut trebuie să integreze si serviciile medicale de
urgentă, personalul de la camera de gardă si specialistii din unitătile de urgente
neurovasculare. Comunicarea si colaborarea între personalul din serviciile medicale de
urgentă, departamentul de urgentă si radiologi, personalul din laborator si neurologi
este importantă în asigurarea efectuării unui tratament foarte prompt [90 – 92].
Integrarea organizatorică a serviciului medical de urgentă si a celui din departamentul
de urgentă a dus la cresterea utilizării trombolizei [93]. În spitalele în care pacientii nu
sunt direct internati în unitătile de urgente neurovasculare trebuie introdus un sistem
care să permită departamentului de urgentă prenotificarea echipei din unitatea de
urgente neurovasculare cât mai curând posibil. Informarea periodică a personalului din
departamentul de urgentă si a personalului din unitatea de urgente neurovasculare pe
toată durata transportului duce la o reducere a întârzierilor de cauze intraspitalicesti
[82, 94 – 96], la cresterea utilizării trombolizei [93, 94], la scăderea duratei de spitalizare
[96] si la scăderea mortalitătii intraspitalicesti [93].
Utilizarea unui instrument de recunoastere a AVC-ului cu o acuratete diagnostică
crescută este necesară pentru un triaj rapid [97]; unele afectiuni care mimează AVC-ul
acut, precum migrena si convulsiile pot reprezenta o problemă [98, 99]. Instrumente de
recunoastere a unui AVC, precum testul Face-Arm-Speech si testul Recognition of
Stroke in the Emergency Room (ROSIER) pot să fie utile personalului din
departamentul de urgentă în recunoasterea corectă a unui AVC [60, 98, 100].
Un neurolog sau un specialist în îngrijirea AVC-ului acut trebuie să fie implicati în
îngrijirea pacientilor cu AVC acut si trebuie să fie disponibili în departamentul de
urgentă [99]. 2 studii efectuate în SUA, care si-au propus compararea îngrijirilor
acordate de către neurologi si non-neurologi, au arătat că neurologii apelează la teste
mai multe si mai costisitoare dar că ratele de mortalitate intraspitalicească si la 90 de
zile sunt mai mici, la fel ca si dependenta la externare [101, 102]. Aceste rezultate nu
pot fi extrapolate si pentru tări precum Marea Britanie unde majoritatea medicilor din
unitătile de urgente neurovasculare nu sunt neurologi dar sunt instruiti în managementul AVC-ului acut si al AIT.
Reorganizarea unitătilor de îngrijire a AVC-ului va duce la evitarea aglomeratiei în
departamentele de urgentă si a transporturilor inutile în cadrul spitalului. Serviciile de
imagistică cerebrală trebuie să fie amplasate în apropierea unitătii de urgente
neurovasculare sau a departamentul de urgentă, iar pacientii cu AVC-acut trebuie să
aibă acces prioritar la aceste servicii [90].
Neuroradiologii trebuie si ei anuntati cât de curând posibil [90]. Într-un studiu
finlandez, întârzierile intraspitalicesti au fost reduse semnificativ prin mutarea aparatului
de tomografie computerizată lângă departamentul de urgentă si prin implementarea
unui sistem de prenotificare [95]. Tromboliza trebuie initiată în camera de tomografie
sau într-o locatie apropiată acesteia. În final, arteriografia trebuie să fie accesibilă
atunci când tratamentul endovascular este indicat.
Protocoale tipărite de îngrijire a pacientilor cu AVC acut trebuie să fie disponibile.
Centrele care utilizează astfel de protocoale au o rată mai mare de utilizare a
trombolizei [93]. Implementarea unor scheme de îmbunătătire continuă a calitătii
îngrijirilor poate diminua întârzierile intraspitalicesti [81, 103]. E necesară definirea si
măsurarea unor indicatori de calitate a îngrijirii pentru fiecare institutie, indicatori ce au
fost de curând elaborati pentru retele regionale sau nationale de îngrijiri. Un minimum
constă în monitorizarea timpului scurs de la sosirea pacientului la departamentul de
urgentă până la efectuarea examenului imagistic, cât si a timpului scurs între sosirea pacientului cu AVC si instituirea tratamentului.
Desi doar o mică parte din pacientii cu AVC acut se prezintă într-o stare iminent
amenintătoare de viată, multi dintre pacienti au tulburări fiziologice sau comorbidităti
semnificative. Semnele si simptomele care pot prezice eventuale complicatii ulterioare
cum sunt infarctul cerebral masiv, sângerarea sau un AVC recurent, precum si
conditiile medicale cum sunt criza hipertensivă, coexistenta infarctului miocardic,
pneumonia de aspiratie, insuficenta cardiacă sau renală trebuie recunoscute cât mai rapid.
Severitatea AVC-ului trebuie să fie evaluată de personal instruit, utilizând scala
NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) [104].
Examinarea initială trebuie să includă:
– Observarea respiratiei si a functiei pulmonare
– Semne precoce de disfagie, preferabil cu ajutorul unor teste de evaluare validate [105]
– Evaluarea bolii cardiace concomitente
– Evaluarea tensiunii arteriale si a ritmului cardiac
– Determinarea saturatiei arteriale a oxigenului utilizând pulsoximetria în infrarosu atunci când este posibil
Simultan trebuie prelevate probe biologice pentru analizele de biochimie a sângelui, glicemie, coagulogramă si hemoleucogramă si trebuie montată o linie de abord venos.
Examinarea clinică trebuie completată cu un istoric medical care să includă factorii de risc pentru AVC, boli cardiace, medicatie asociată, afectiuni care predispun la complicatii hemoragice si semne ale unor afectiuni care mimează AVC-ul. Un istoric de consum de droguri sau de contraceptive orale, de infectii, de traumatisme sau de migrenă poate da indicii importante, mai ales la pacientii tineri.
SERVICIILE SI UNITĂTILE DE URGENTE NEUROVASCULARE
Recomandări:
– Este recomandabil ca toti pacientii cu AVC să fie tratati într-o unitate de urgente neurovasculare (clasa I, nivel A)
– Este recomandabil ca sistemele de servicii medicale să se asigure că toti pacientii cu AVC acut au acces la servicii medicale si chirurgicale de înaltă tehnologie atunci când acestea sunt necesare (clasa III, nivel B)
– Dezvoltarea unor retele clinice care să includă si telemedicina este recomandată în vederea extinderii accesului la îngrijirile specializate de înaltă tehnologie (clasa II, nivel B)
Asigurarea serviciilor de îngrijire a AVC-ului
Toti pacientii cu AVC acut necesită îngrijiri multidisciplinare de specialitate în cadrul
unei unităti de urgente neurovasculare, iar o parte selectionată dintre acesti pacienti
necesită interventii suplimentare de înaltă tehnologie. Serviciile de sănătate trebuie să
stabilească infrastructura necesară oferirii acestor interventii tuturor pacientilor care au
nevoie de ele, singurul motiv pentru a exclude pacienti din unitatea de urgente
neurovasculare fiind conditia lor medicală care nu garantează managementul activ.
Documentele recente de consens [11, 106] au stabilit rolul centrelor primare si multidisciplinare, de integrare a îngrijirii AVC (Tabelul 4).
Centrele primare de urgente neurovasculare sunt definite ca fiind centre cu dotarea
necesară de personal, infrastructură, experientă si programe astfel încât să asigure
metode de diagnostic si de tratament adecvate pentru majoritatea pacientilor cu AVC.
Unii pacienti cu afectiuni rare, AVC complicate sau cu afectiuni multisistemice ar putea
necesita îngrijiri mai specializate si resurse care nu sunt disponibile în centrele primare
de urgente neurovasculare.
Centrele multidisciplinare pentru pacientii cu AVC sunt definite ca centre care oferă
atât servicii de diagnostic si tratament adecvate pentru majoritatea pacientilor cu AVC,
cât si acces la tehnologii medicale si chirurgicale avansate (metode noi de diagnostic si
reabilitare, teste specializate, monitorizare automată a unor parametri fiziologici,
radiologie interventională, chirurgie vasculară si neurochirurgie).
Organizarea unor retele clinice utilizând telemedicina este recomandată pentru a
facilita accesul la optiuni de tratament nedisponibile în spitalul în care s-a internat
pacientul. Administrarea de rtPA utilizând consultatia cu ajutorul telemedicinei este
fezabilă si sigură [107]. Retelele clinice ce utilizează sisteme de telemedicină au dus la
cresterea utilizării rtPA-ului [80, 108] si au dus la o mai bună îngrijire a pacientilor cu
AVC acut si la rezultate clinice mai bune [80].
Unitatea de urgente neurovasculare
O sinteză sistematică recentă a literaturii stiintifice a confirmat reducerea semnificativă a deceselor (reducere absolută de 3%), a dependentei (crestere de 5% a
supravietuitorilor independenti) si a nevoii de institutionalizare (reducere de 2%) pentru
pacientii îngrijiti în unitătile de urgente neurovasculare, comparativ cu cei îngrijiti în sectii obisnuite.
Toate tipurile de pacienti, indiferent de sex, vârstă, subtip de AVC si severitate a
AVC-ului, par să beneficieze de îngrijirea în unitatea de urgente neurovasculare [61,
109]. Aceste rezultate au fost confirmate de studiile observationale ample asupra
practicilor de rutină [110 – 112]. Chiar dacă îngrijirile în unitatea de urgente
neurovasculare sunt mai costisitoare decât tratamentul într-o sectie de neurologie
generală sau de medicină internă, ele reduc costurile de îngrijire spitalicească postacut
[113, 114] si sunt cost-eficiente [115 – 118].
O unitate de urgente neurovasculare necesită un spatiu dintr-o sectie de spital, în
care să fie tratati în exclusivitate sau aproape în exclusivitate pacientii cu AVC si care
să fie dotată cu echipe medicale multidisciplinare [61]. Echipa trebuie să fie compusă
din medici, asistente medicale, fizioterapeuti, specialisti în terapie ocupatională,
logopezi si asistenti sociali [119]. Echipa multidisciplinară trebuie să functioneze într-un
mod coordonat, să aibă întâlniri periodice în care să stabilească planul de îngrijiri ce
urmează a fi aplicat. Trebuie puse la dispozitie programe periodice de educare si
training al personalului. [119].
În studiile desfăsurate au existat următoarele componente tipice ale unitătii de urgente neurovasculare [119]:
– Metode de diagnostic si evaluare, inclusiv imagistică (CT, IRM) si metode de stabilire rapidă a nevoilor de nursing si de tratament
– Îngrijiri medicale instituite rapid, constând în mobilizare precoce, prevenirea complicatiilor si tratamentul hipoxiei, hiperglicemiei, febrei si deshidratării
– Reabilitare continuă ce implică echipe multidisciplinare coordonate, si evaluarea precoce a nevoilor de îngrijiri după externare
Atât unitătile primare cât si cele multidisciplinare internează pacienti în acut si
continuă tratamentul pentru câteva zile. Unitătile de recuperare a AVC-ului internează
pacientii după 1 – 2 săptămâni de la debutul AVC-ului si continuă tratamentul si
recuperarea pentru câteva săptămâni dacă este necesar. Majoritatea dovezilor
stiintifice privind eficienta provin din studiile ce au inclus atât centre multidisciplinare de
îngrijire cât si centre de neuroreabilitare [61, 120]. Echipe mobile de îngrijire a AVCului,
care să ofere asistentă în mai multe sectii probabil că nu îmbunătătesc
semnificativ prognosticul si nu pot fi recomandate [121]. Aceste echipe au fost organizate de obicei în spitale în care nu era disponibilă o unitate de urgente neurovasculare.
Unitătile de urgente neurovasculare trebuie să aibă o suprafată suficientă astfel încât
să poată oferi îngrijiri multidisciplinare pe toată durata spitalizării. Spitalele mai mici pot
îndeplini acest deziderat cu o singură unitate multidisciplinară, în schimb spitalele mari
pot necesita o retea de îngrijiri care să încorporeze unităti de urgentă si de recuperare separate.
Diagnosticul
Diagnosticul imagistic:
Recomandări:
– La pacientii cu suspiciune de AVC sau AIT se recomandă CT cranian de urgentă (clasa I) sau alternativ IRM (clasa II) (nivel A)
– Dacă este utilizat IRM-ul se recomandă includerea în examinare si secventele de difuzie (DWI) si secventele T2-ponderate cu gradient echo (clasa II, nivel A)
– La pacientii cu AIT, AVC minor sau cu remisiune spontană rapidă, se recomandă efectuarea de urgentă a investigatiilor diagnostice, inclusiv imagistică vasculară de urgentă (ultrasonografie, angiografie CT sau angiografie IRM) (clasa I, nivel A)
Investigatia imagistică a creierului si a vaselor cerebrale este crucială în evaluarea
pacientilor cu AVC si AIT. Imagistica cerebrală diferentiază AVC-ul ischemic de
hemoragiile intracraniene, de afectiunile care mimează AVC, identifică tipul de AVC
ischemic si uneori si etiologia AVC; poate uneori să distingă zonele de tesut cerebral
afectate ireversibil de cele care s-ar putea recupera, ghidând astfel tratamentul de
urgentă si pe cel ulterior si ar putea ajuta la evaluarea prognosticului. Imagistica
vasculară poate să identifice localizarea si cauza obstructiei arteriale si identifică
pacientii cu risc crescut de recurentă a AVC.
Principii generale
Pacientii cu AVC trebuie să aibă acces prioritar la imagistică cerebrală, deoarece timpul este crucial. La pacientii cu suspiciune de AIT sau AVC, examinarea generală si neurologică, urmată de imagistica cerebrală diagnostică trebuie să fie efectuată imediat
la sosirea pacientului la spital astfel încât tratamentul să fie initiat prompt. Investigarea
AIT este la fel de urgentă, deoarece până la 10% din acesti pacienti vor suferi un AVC
în următoarele 48 de ore. Accesul imediat la imagistică este facilitat de anuntarea din
faza prespital si de buna comunicare cu serviciul de imagistică: serviciul de urgentă
neurovasculară trebuie să lucreze împreună cu departamentul de imagistică pentru
planificarea utilizării cât mai eficiente a resurselor.
Imagistica diagnostică trebuie să fie sensibilă si specifică în detectarea patologiei
AVC, în special în faza initială a AVC-ului. Trebuie să ofere imagini de încredere si care
să fie fezabile tehnic pentru pacientii cu AVC acut. Examenul neurologic bine tintit,
rapid este necesar în stabilirea tipului de metodă diagnostică ce va fi utilizată. Alegerea
acesteia trebuie să tină cont uneori si de situatia medicală a pacientului [122]. De
exemplu, până la 45% din pacientii cu AVC sever pot să nu tolereze efectuarea
examenului IRM cerebral datorită stării clinice sau contraindicatiilor [123 – 125].
Imagistica la pacientii cu AVC acut:
Pacientii internati în primele 3 ore de la debutul AVC pot fi candidati pentru efectuarea trombolizei intravenoase [126]; examenul CT cerebral este de obicei suficient pentru a ghida tromboliza de rutină. Pacientii internati mai târziu pot fi
candidati pentru studiile clinice care testează posibilitatea extinderii ferestrei terapeutice
pentru tromboliză în AVC sau testează alte strategii de reperfuzie experimentale.
Examenul CT cerebral este disponibil în general, identifică majoritatea afectiunilor
care mimează AVC, distinge AVC ischemic de cel hemoragic în primele 5 – 7 zile [127 –
129]. Examenul CT cerebral imediat este metoda imagistică cea mai cost-eficientă
pentru pacientii cu AVC acut [130], dar nu este o metodă sensibilă pentru hemoragia
veche. În general, CT cerebral este mai putin sensibil în comparatie cu IRM cerebral
dar este la fel de specific pentru detectarea modificărilor ischemice precoce [131].
Două treimi din pacientii cu AVC moderat sau sever au modificări ischemice vizibile
în primele câteva ore [131 – 135], dar nu mai mult de 50% din pacientii cu AVC minor
au o leziune ischemică vizibilă relevantă la examenul CT cerebral, în special în primele
câteva ore de la debutul AVC [136]. Perfectionarea în identificarea modificărilor
ischemice precoce pe examenul CT cerebral [135, 137, 138] si utilizarea sistemelor de
scor [134] a dus la îmbunătătirea detectiei modificărilor ischemice precoce.
Modificările precoce pe examenul CT cerebral în AVC ischemic includ scăderea
atenuării razelor X la nivel tisular, edem tisular cu stergerea spatiilor lichidiene cerebrospinale
si hiperatenuarea arterială, ceea ce indică prezenta trombului intraluminal cu
mare specificitate [139]. CT cerebral este înalt specific pentru identificarea precoce a
leziunilor cerebrale ischemice [132, 140, 141]. Prezenta semnelor precoce de ischemie
pe CT nu trebuie să excludă pacientii de la efectuarea trombolizei în primele 3 ore de la
debutul AVC, chiar dacă pacientii cu o leziune hipodensă ischemică ce depăseste mai
mult de o treime din teritoriul arterei cerebrale medii (ACM), beneficiază mai putin de
efectele trombolizei [126, 134, 135, 142, 143].
Unele centre medicale preferă de rutină utilizarea IRM ca investigatie de primă
intentie pentru diagnosticul AVC acut. Examenul IRM cu secventele de difuzie are
avantajul unei sensibilităti crescute în detectarea modificărilor ischemice precoce
comparativ cu CT cerebral [131]. Această sensibilitate crescută este utilă mai ales în
diagnosticul AVC în teritoriul vascular posterior, infarctelor cerebrale de tip lacunar sau
a infarctelor corticale mici. IRM poate să detecteze si hemoragiile mici si vechi pentru o
perioadă mai lungă de timp atunci când utilizăm secventele T2 cu gradient echo [144].
Uneori secventele de difuzie pot să fie negative la pacientii cu AVC definit [145].
Restrictia de difuzie pe secventele DWI, măsurate prin coeficientul de difuzie
aparentă (ADC) nu este 100% specifică pentru leziunile cerebrale ischemice. Desi
tesutul ce apare anormal pe secventele de difuzie de cele mai multe ori progresează
către infarctizare el se poate totusi recupera, ceea ce demonstrează că secventele de
difuzie nu arată numai tesutul afectat definitiv [146, 147]. łesutul cu o reducere
moderată a valorilor coeficientului de difuzie aparentă poate fi lezat iremediabil, astfel
încât acest coeficient nu poate diferentia tesutul cerebral mort de cel viabil [148, 149].
Alte secvente IRM (T2, FLAIR, T1) sunt mai putin sensibile în detectarea precoce a leziunilor cerebrale ischemice.
IRM este în mod deosebit important la pacientii cu AVC acut cu prezentări mai putin
tipice, varietăti de AVC si etiologii rare, sau la pacientii la care suspiciunea unei cauze
ce mimează AVC este bănuită, dar nu a putut fi decelată prin efectuarea CT.
Dacă este suspectată disectia arterială, IRM în regiunea gâtului cu secvente T1 cu
supresie pentru grăsime este necesar pentru detectarea hematomului intramural.
IRM cerebral este mai putin potrivit pentru pacientii agitati si pentru cei care vomită si
pot să aspire. Dacă este necesar, îngrijirile de urgentă trebuie să fie continuate chiar si
în momentele de efectuare a examenului imagistic, mai ales în cazul pacientilor cu AVC
sever si care devin hipoxici în pozitia clinostatică din timpul examinării imagistice [125].
Riscul de aspiratie este crescut la cea mai mare parte a pacientilor care nu îsi pot
proteja căile respiratorii.
Imagistica de perfuzie prin CT sau IRM si angiografia pot să fie utilizate la anumiti
pacienti cu AVC ischemic (de exemplu cu fereastră terapeutică neclară, internare
tardivă), fiind utilă în stabilirea indicatiei de tromboliză, chiar dacă nu există dovezi
stiintifice care să arate dacă anumite modele de perfuzie pot beneficia mai mult sau mai
putin de tromboliză [150 – 153]. Anumiti pacienti cu ocluzii arteriale intracraniene pot fi
candidati pentru tromboliză intraarterială, chiar dacă sunt putine dovezi stiintifice care
să sprijine această strategie terapeutică [154, 155]. Pacientii cu obstructii combinate ale
arterei carotide interne si ale arterei cerebrale medii au sanse mai mici de restabilire a
fluxului arterial prin efectuarea trombolizei intravenoase, comparându-i cu pacientii cu
obstructie izolată a ACM [156]. La pacientii cu obstructie a trunchiului arterei cerebrale
medii, frecventa bolii ocluzive extracraniene severe în teritoriul de distributie carotidiană
este mare [157, 158].
Mismatch-ul dintre volumul de tesut cerebral cu hipoperfuzie critică (ce se poate
recupera după reperfuzie) si volumul de tesut infarctizat (care nu se remite chiar după
reperfuzie), poate fi detectată cu secventele IRM de difuzie/perfuzie, având uneori însă
validitate moderată [159]; această metodă nu are dovezi de îmbunătătire a răspunsului
la tromboliză în primele 9 ore [160].
Există mai multe păreri cu privire la metodele de identificare a leziunilor cerebrale ischemice ireversibile si la a defini afectarea critică a fluxului cerebral [150, 153, 161].
Cuantificarea perfuziei prin examen IRM este una problematică [162], în prezent
existând mai multe asocieri între parametrii de perfuzie si rezultatele clinice si radiologice [150].
Scăderea fluxului cerebral la examenul CT cerebral este asociată cu afectarea ulterioară a tesutului cerebral [151, 152], dar valoarea terapeutică a imaginilor CT de
perfuzie nu este încă stabilită. Chiar dacă extinderea infarctului cerebral apare într-o
proportie mare la pacientii cu mismatch, mai mult de 50% din pacientii fără mismatch
pot să aibă o crestere a zonei de infarct si astfel ar putea beneficia de salvarea tesutului [153, 163].
Mismatch-ul „imagistic/clinic”, adică neconcordanta dintre extensia leziunilor vizibile
la secventele de perfuzie sau CT si extensia lezională asteptată prin prisma severitătii
deficitului neurologic, a dus la rezultate multiple [164, 165]; astfel, nici imaginile de
perfuzie prin CT sau IRM nici conceptul de mismatch nu pot fi recomandate pentru
deciziile terapeutice de rutină.
Microhemoragiile sunt prezente în secventele T2* IRM la mai mult de 60% din
pacientii cu AVC hemoragic si sunt asociate cu vârsta înaintată, hipertensiune arterială,
diabet zaharat, leucoaraioză, accidente lacunare si angiopatie amiloidă [166]. Incidenta
hemoragiei intracraniene simptomatice în urma trombolizei la pacientii cu AVC ischemic
nu a fost mai mare la cei care aveau microhemoragii cerebrale pe secventele T2* ale
IRM înaintea initierii tratamentului [167].
Imagistica vasculară trebuie efectuată rapid pentru identificarea pacientilor cu
stenoze arteriale simptomatice strânse care ar putea beneficia de endarterectomie sau
angioplastie. Imagistica neinvazivă prin ecografie Doppler color a arterelor
extracraniene si intracraniene, angiografia CT (CTA) sau angiografia RM cu substantă
de contrast (ARM-C) sunt disponibile. Aceste investigatii sunt relativ lipsite de riscuri,
pe când angiografia intraarterială are un risc de 1 – 3% de a produce AVC la pacientii
cu leziuni carotidiene simptomatice [168, 169]. Angiografia cu substractie digitală (DSA)
poate fi necesară în anumite circumstante, de exemplu atunci când alte teste au fost
neconcludente. Ecografia carotidiană, ARM si CTA vizualizează stenoza carotidiană.
Sintezele articolelor din literatură si meta-analizele informatiilor individuale ale
pacientilor au indicat că ARM cu substantă de contrast (ARM-C) este cel mai sensibil si
mai specific test imagistic non-invaziv pentru stenoza arterelor carotide, urmat
îndeaproape de ecografia Doppler si CTA; ARM fără substantă de contrast fiind cea
mai putin concludentă [170, 171].
Anumite date sugerează că AIT vertebro-bazilar si AVC minor sunt asociate cu un
risc înalt de AVC recurent [172]. Diagnosticul prin ecografie a vaselor vertebrale
extracraniane este util, dar ecografia intracraniană a sistemului vertebro-bazilar poate
da rezultate false datorită specificitătii scăzute. Putine date sugerează faptul că ARM cu
substantă de contrast si CTA oferă imagini mai bune ale arterelor vertebrale
intracraniene si ale arterei bazilare în mod non-invaziv [173].
Spre deosebire de alte teste imagistice, ecografia este rapidă, non-invazivă si poate
fi efectuată folosind aparate portabile. De aceea este aplicabilă la pacientii care nu pot
coopera pentru ARM sau CTA [158]. Totusi, numai examinările Doppler oferă de obicei
informatii limitate, sunt dependente de investigator si necesită operatori experimentati,
dar permit măsurători repetate la patul bolnavului.
Ecografia Doppler transcraniană (TCD) este utilă în diagnosticul anomaliilor arterelor
cerebrale mari de la baza creierului. Totusi între 7 si 20% din pacientii cu AVC acut,
mai ales cei în vârstă si cei din anumite grupuri etnice nu au o fereastră acustică
adecvată [174, 175]. Această problemă poate fi redusă considerabil prin folosirea
agentilor ecografici de contrast, care permit, de asemenea, si studii de perfuzie în faza
acută [176 – 178] dar si monitorizarea continuă a răspunsurilor hemodinamice cerebrale
[179].
Combinarea tehnicilor imagistice cerebrale si ARM dă rezultate excelente similare cu
DSA [180]. Reactivitatea cerebrală si autoreglarea cerebrală sunt afectate la pacientii
cu boală ocluzivă arterială extracerebrală (mai ales stenoza si ocluzia carotidiană) si cu
perfuzie colaterală deficitară, acesti pacienti având astfel un risc crescut de AVC
recurent [181, 182]. TCD este singura tehnică ce detectează embolii circulanti
intracranieni [183], foarte frecventi la pacientii cu boală a arterelor mari. La pacientii cu
stenoză carotidiană simptomatică sunt un predictor independent puternic al AVC
recurent precoce si AIT [184], si au fost folositi ca marker surogat de evaluare a
medicamentelor antiagregante [185]. Examinarea TCD cu microbule poate fi folosită
pentru identificarea suntului dreapta-stânga, frecvent întâlnit la pacientii cu foramen
ovale patent (FOP) [186].
Imagistica cerebrală în cazul pacientilor cu AIT, AVC minor si AVC cu remisiune spontană
Pacientii care se prezintă cu AIT au risc ridicat de AVC recurent precoce (până la
10% în primele 48 de ore) [187]. De aceea ei necesită diagnosticul clinic urgent pentru
a trata afectiunile generale asociate, pentru modificarea factorilor de risc activi si pentru
identificarea cauzelor specifice tratabile, în special stenoza arterială si alte surse de
embolie. Imagistica vasculară este o prioritate la acesti pacienti cu AIT sau AVC minor,
mai mult decât la cei cu AVC major la care chirurgia nu va fi benefică pe termen scurt.
Tratamentul de preventie imediat va reduce riscul de AVC, dizabilitate si deces [86,
188]. Sisteme simple de scoruri clinice pot fi folosite pentru identificarea pacientilor cu
risc înalt [187]. Pacientii cu AVC minor si recuperare clinică spontană rapidă au, de
asemenea, risc înalt de AVC recurent [58].
Pacienti cu patologii cerebrale foarte variate se pot prezenta cu deficite neurologice
tranzitorii nediferentiabile de AIT. CT detectează cu încredere unele dintre aceste
patologii (de exemplu hemoragia intracerebrală, hematomul subdural, tumorile) [130],
dar altele (precum scleroza multiplă, encefalita, leziunile cerebrale hipoxice etc.) sunt
mai bine identificate prin IRM; altele (precum perturbările metabolice acute) nu sunt
deloc vizibile. Hemoragia intracraniană este o cauză rară de AIT.
Între 20 – 50% dintre pacientii cu AIT-uri pot avea leziuni ischemice acute pe DWI
[145, 189, 190]. Acesti pacienti au risc crescut de recurentă precoce a AVC [190].
Totusi, în prezent nu există dovezi că DWI anticipează mai bine riscul de AVC decât
scorurile clinice de risc [191]. Riscul de AVC recurent este, de asemenea, crescut la
pacientii cu AIT si cu un infarct vizibil pe CT [192].
Capacitatea DWI de a identifica leziuni ischemice de dimensiuni foarte mici poate fi
deosebit de utilă în cazul pacientilor care se prezintă tardiv la medic sau la pacientii cu
AVC minor la care diagnosticul clinic poate fi dificil [131]. IRM cu secvente T2* este
singura metodă de încredere pentru identificarea hemoragiilor după faza acută, atunci când sângele nu mai este vizibil pe CT [144].
Alte teste diagnostice:
Recomandări:
– În cazul pacientilor cu AVC acut si AIT se recomandă evaluare clinică rapidă, inclusiv parametrii fiziologici si analizele sanguine de rutină (Clasa I, Nivel A).
– Se recomandă o serie de analize de laborator pentru toti pacientii cu AVC si AIT
(Tabelul 3, Tabelul 5).
– Se recomandă ca pentru toti pacientii cu AVC acut si AIT să se efectueze o ECG cu 12 derivatii. În plus înregistrarea continuă ECG se recomandă pentru pacientii cu AVC ischemic si AIT (Clasa I, Nivel A).
– Se recomandă ca pentru pacientii cu AVC si AIT consultati după depăsirea fazei acute să se efectueze monitorizare ECG Holter pentru 24 de ore atunci când se suspectează aritmii si nu se descoperă alte cauze de AVC (Clasa I, Nivel A).
– Ecocardiografia se recomandă la pacienti selectionati (Clasa III, Nivel B).
Evaluarea cardiacă:
Anomaliile cardiace si ECG sunt frecvente la pacientii cu AVC acut [193]. Mai ales prelungirea intervalului QTc, subdenivelarea ST si inversarea undei T sunt prevalente
la pacientii cu AVC ischemic acut, în special în cazul afectării cortexului insular [194,
195]. De aceea la toti pacientii cu AVC acut si AIT trebuie să se efectueze o ECG cu 12
derivatii.
Monitorizarea cardiacă trebuie să fie efectuată de rutină după un eveniment
cerebrovascular acut pentru a detecta aritmii cardiace grave. Este neclar dacă
înregistrarea continuă ECG la patul bolnavului este echivalentă cu monitorizarea Holter
pentru detectarea fibrilatiei atriale (FA) la pacientii cu AVC acut. Monitorizarea Holter
este superioară ECG de rutină pentru detectarea FA la pacientii la care se suspectează
AVC tromboembolic si care sunt în ritm sinusal [196]; totusi, ECG seriate cu 12 derivatii
ar putea fi suficiente pentru detectarea FA nou instalate într-o unitate de urgente
neurovasculare [197]. O sinteză sistematică recentă a demonstrat ca FA nou instalată a
fost detectată prin monitorizare Holter ECG la 4,6% din pacientii cu AVC ischemic sau
AIT recente, indiferent de aspectul ECG de bază si de examinarea clinică [198]. Durata
extinsă a monitorizării, înregistrarea de lungă durată si monitorizarea Holter doar a
pacientilor cu AVC non-lacunar poate îmbunătăti ratele de detectie [199].
Ecocardiografia poate detecta multe cauze potentiale de AVC [200], dar există
controverse cu privire la indicatia si la tipul de ecografie pentru pacientii cu AVC si AIT.
S-a sustinut că ecografia trans-esofagiană (ETE) este superioară ecografiei transtoracice
(ETT) pentru detectarea potentialelor surse cardiace de embolie [201], indiferent de vârstă [202].
Ecografia este îndeosebi recomandată la pacientii cu:
– dovezi de boală cardiacă la anamneză, la examinarea clinică sau pe ECG;
– suspiciune de sursă cardiacă de embolie (de exemplu infarcte în teritorii cerebrale multiple sau în teritorii arteriale sistemice);
– suspiciune de boală aortică;
– suspiciune de embolie paradoxală;
– atunci când nu se poate identifica o altă cauză de AVC.
ETT este suficientă pentru identificarea trombilor murali mai ales situati la nivelul apexului ventriculului stâng; această tehnică are > 90% sensibilitate si specificitate pentru trombii ventriculari după infarctul miocardic [203]. ETE este superioară pentru evaluarea arcului aortic, atriului stâng si septului interatrial [200]. Permite, de
asemenea, stratificarea riscului de evenimente tromboembolice ulterioare la pacientii cu
FA [204].
Rolul CT si IRM cardiace în detectarea surselor de embolie la pacientii cu AVC nu a fost evaluat sistematic.
Analize de laborator:
Analizele de laborator care sunt necesare la internarea în urgentă sunt înscrise în
Tabelul 3. Testele ulterioare depind de tipul de AVC si de etiologia suspectată (Tabelul 5).
PREVENTIA PRIMARĂ
Scopul preventiei primare este de a reduce riscul de AVC la persoanele asimptomatice. Riscul relativ (RR), riscul absolut (RA), raportul cotelor (odds ratio – OR), numărul necesar a fi tratat (NNT) pentru a evita un eveniment vascular major pe an si numărul necesar a fi tratat pentru a cauza o complicatie majoră pe an (numbers needed to harm – NNH) pentru fiecare interventie se regăsesc în tabelele 6 – 8.
Managementul factorilor de risc vascular
Recomandări:
– Tensiunea arterială ar trebui verificată regulat. Se recomandă ca hipertensiunea arterială să fie tratată prin modificarea stilului de viată si terapie medicamentoasă individualizată (Clasa I, Nivel A) având ca tintă niveluri de 120/80 mmHg (Clasa IV, GCP). Pentru pacientii prehipertensivi (120 – 139/80 – 90 mmHg), cu insuficientă
cardiacă congestivă, infarct miocardic, diabet sau insuficientă renală cronică este
indicată medicatia antihipertensivă (Clasa I, Nivel A)
– Glicemia trebuie verificată cu regularitate. Se recomandă ca diabetul să fie tratat
prin modificarea stilului de viată si terapie medicamentoasă individualizată (Clasa IV,
Nivel C). La pacientii diabetici, tensiunea arterială ridicată trebuie intensiv tratată (Clasa
I, Nivel A) având ca tintă niveluri sub 130/80 mmHg (Clasa IV, Nivel C). Atunci când
este posibil tratamentul ar trebui să includă un inhibitor de enzimă de conversie a
angiotensinei sau un antagonist de receptori ai angiotensinei (Clasa I, Nivel A).
– Colesterolul sanguin trebuie verificat cu regularitate. Se recomandă tratarea hipercolesterolemiei (LDL > 150 mg/dl [3,9 mmol/l]) prin modificarea stilului de viată (Clasa IV, Nivel C) si o statină (Clasa I, Nivel A).
– Se recomandă descurajarea fumatului (Clasa III, Nivel B).
– Se recomandă descurajarea consumului cronic de alcool în cantităti mari (Clasa III,
Nivel B).
– Se recomandă activitatea fizică regulată (Clasa III, Nivel B).
– Se recomandă o dietă cu continut scăzut de sare si grăsimi saturate si bogată în fructe, legume si fibre (Clasa III, Nivel B).
– Se recomandă scăderea ponderală pentru persoanele cu index de masă corporală ridicat (Clasa III, Nivel B).
– Nu se recomandă suplimentele vitaminice antioxidante (Clasa I, Nivel A).
– Terapia de substitutie hormonală nu se recomandă pentru preventia primară a
accidentului vascular cerebral (Clasa I, Nivel A).
Un stil de viată sănătos, constând din: abstinenta de la fumat, index de masă
corporală la limita de jos a valorilor normale, consum moderat de alcool, activitate fizică
regulată si alimentatie sănătoasă se asociază cu o reducere a accidentelor vasculare
cerebrale ischemice (RR 0,29; 95% CI 0,14 – 0,63) [205].
Hipertensiunea arterială
O tensiune arterială (TA) ridicată (> 120/80 mmHg) este un important factor de risc pentru mortalitatea vasculară si generală fără dovada vreunei valori-prag [206].
Scăderea TA reduce substantial riscurile de accident vascular si coronar, în functie de
magnitudinea scăderii [207 – 209]. TA ar trebui scăzută la 140/85 mmHg sau sub
aceste valori [210]; tratamentul antihipertensiv trebuie să fie mai agresiv la pacientii
diabetici (vezi mai jos) [211]. Frecvent este necesară o combinatie de două sau mai
multe medicamente antihipertensive pentru a atinge această tintă.
Majoritatea studiilor care compară medicamente diferite nu sugerează că o anumită
clasă ar fi superioară [207, 208, 212]. Totusi, studiul LIFE (Losartan Intervention for
Endpoint reduction in hypertension) a arătat că losartanul a fost superior atenololului la
pacientii hipertensivi cu hipertrofie ventriculară stângă (NNT pentru a preveni AVC =
270) [213, 214]. Similar, studiul ALLHAT (Antihypertensive and Lipid – Lowering
treatment to prevent Heart Attack) a arătat că clortalidona a fost mai eficientă decât
amlodipina si lisinoprilul [215].
Beta-blocantele pot fi în continuare considerate o optiune pentru tratamentul initial si
ulterior al hipertensiunii arteriale [210]. La persoanele vârstnice, controlul hipertensiunii
sistolice izolate (tensiune arterială sistolică > 140 mmHg si tensiune arterială diastolică
< 90 mmHg) este benefic [208, 216].
Diabetul zaharat
Nu există dovezi că îmbunătătirea controlului glicemic scade numărul accidentelor vasculare cerebrale [217]. La pacientii diabetici tensiunea arterială trebuie scăzută sub
130/80 mmHg [211]. Tratamentul cu statine reduce riscul de evenimente majore
cardiovasculare, inclusiv AVC [218 – 220].
Hiperlipidemia
Într-o sinteză a 26 de studii cu statine (95.000 de pacienti), incidenta AVC a fost
redusă de la 3,4% la 2,7% [221]. Aceasta s-a datorat în principal unei reduceri a AVC
non-fatal, de la 2,7% la 2,1%. Trecerea în revistă a inclus studiul Heart Protection
Study care a fost partial un studiu de preventie secundară [222]; acest studiu a
demonstrat un risc suplimentar de miopatie de 1 la 10.000 de pacienti tratati pe an
[222]. Nu există date care să sugereze că statinele previn AVC la pacientii cu LDLcolesterol
sub 150 mg/dl (3,9 mmol/l).
Fumatul
Studiile observationale au arătat că fumatul de tigarete este un factor independent de
risc pentru accidentul vascular cerebral ischemic [223] atât la femei cât si la bărbati
[224 – 228].
Dacă unul dintre soti fumează, aceasta se poate asocia cu un risc crescut de AVC
pentru partener [229]. O meta-analiză a 22 de studii arată că fumatul dublează riscul de
AVC ischemic [230]. Persoanele care opresc fumatul îsi scad riscul cu 50% [225].
Transformarea locurilor de muncă în spatii în care nu se fumează ar aduce beneficii
considerabile din punct de vedere economic si al sănătătii [231].
Consumul de alcool
Consumul masiv de alcool (> 60 g/zi) creste riscul de AVC ischemic (RR 1,69; 95%
CI 1,34 – 2,15) si AVC hemoragic (RR 2,18; 95% CI 1,48 – 3,2). Din contră, consumul
usor (< 12 g/zi) este asociat cu o reducere a tuturor AVC-urilor (RR 0,83; 95% CI 0,75 –
0,91) si AVC ischemic (RR 0,80; 95% CI 0,67 – 0,96) si consumul moderat (12 – 24 g/zi)
cu o reducere a AVC ischemic (RR 0,72; 95% CI 0,57 – 0,91) [232]. Consumul de vin
rosu este asociat cu riscul cel mai scăzut comparativ cu alte băuturi [233]. Cresterea
tensiunii arteriale pare a fi un intermediar important în relatia dintre consumul de alcool
si accidentul vascular cerebral [234].
Activitatea fizică
Într-o meta-analiză a studiilor de cohortă si caz-control, persoanele cu activitate fizică sustinută au avut un risc mai scăzut de deces sau AVC comparativ cu cei cu activitate
scăzută (RR 0,73; 95% CI 0,67 – 0,79). Similar, persoanele cu activitate fizică moderată
au risc mai scăzut de accident vascular cerebral fată de cele sedentare (RR 0,80; 95%
CI 0,74 – 0,86) [235]. Această asociere este partial explicată de efectele benefice
asupra greutătii corporale, tensiunii arteriale, colesterolului seric si tolerantei la glucoză.
Activitatea fizică recreativă (2 – 5 ore pe săptămână) a fost independent asociată cu o
severitate redusă a AVC ischemic la internare si prognostic mai bun pe termen scurt
[236].
Dieta
Aportul de fructe, legume si peste
În studiile observationale aportul ridicat de fructe si legume a fost asociat cu un risc
scăzut de accident vascular cerebral, comparativ cu aportul scăzut (RR 0,96 pentru
fiecare crestere de 2 portii/zi; 95% CI 0,93 – 1,00) [237]. Riscul de accident vascular
cerebral ischemic a fost mai scăzut la persoanele care consumau peste cel putin o dată
pe lună (RR 0,69; 95% CI 0,48 – 0,99) [238]. Aportul de cereale integrale a fost asociat
cu o reducere a bolilor cardiovasculare (OR 0,79; 95% CI 0,73 – 0,85), dar nu si a AVC
[239]. Aportul alimentar de calciu din produse lactate a fost asociat cu mortalitate mai
scăzută prin AVC la populatia japoneză [240]. Totusi într-un studiu ulterior nu a fost nici
o asociere între aportul total de grăsimi sau colesterol si riscul de AVC la bărbati [241].
Într-un studiu controlat randomizat la femei interventiile la nivelul dietei nu au redus
incidenta evenimentelor coronare si a AVC în ciuda scăderii cu 8,2% a aportului de
grăsimi si a unui consum crescut de legume, fructe, si cereale [242].
Masa corporală:
Un indice de masă corporală crescut (BMI >/= 25) este asociat cu un risc crescut de AVC la bărbati [243] si femei [244], în principal mediat de hipertensiunea arterială
concomitentă si diabet. Grăsimea abdominală este un factor de risc pentru AVC la
bărbati dar nu si la femei [245]. Desi scăderea ponderală reduce tensiunea arterială
[246], nu scade riscul de AVC [247].
Vitaminele
Un aport scăzut de vitamina D se asociază cu un risc crescut de AVC [248], dar suplimentele de calciu cu vitamina D nu reduc riscul de AVC [249]. Suplimentele de
tocoferol si beta-caroten nu reduc AVC [250]. O meta-analiză a studiilor cu
suplimentare de vitamina E a relevat că aceasta poate creste mortalitatea atunci când
este folosită în doze mari (>/= 400 Ui/zi) [251].
Nivelurile ridicate de homocisteină sunt asociate cu un risc crescut de AVC (OR
1,19; 95% CI 1,05 – 1,31) [252]. De când US Food and Drug Administration a cerut
îmbogătirea cu acid folic a produselor cerealiere îmbogătite a apărut o scădere a
mortalitătii prin AVC fată de tările în care nu se practică această îmbogătire [253]. O
meta-analiză a conchis că suplimentarea cu acid folic poate reduce riscul de AVC (RR
0,82; 95% CI 0,68 – 1,00) [254]; beneficiul a fost cel mai mare în studiile cu durată mare
a tratamentului sau efecte mai mari de scădere a homocisteinei si în tările în care
cerealele nu erau îmbogătite.
Terapia de substitutie hormonală post-menopauză
Ratele AVC cresc rapid la femei după menopauză. Totusi într-o analiză bazată pe urmărirea timp de 16 ani a 59.337 de femei post-menopauză participând în studiul
Nurses’ Health Study, a apărut doar o asociere slabă între AVC si substitutia
estrogenică [255]. După studiul HERS II, substitutia hormonală la femeile sănătoase
este asociată cu un risc crescut de AVC ischemic [256]. O recenzie Cochrane [257] a
evidentiat că terapia de substitutie hormonală este asociată cu un risc crescut de AVC
(RR 1,44; 95% CI 1,10 – 1,89). O analiză secundară a studiului controlat randomizat
Women’s Health Initiative sugerează că riscul de AVC este crescut de terapia de
substitutie hormonală doar la femeile cu terapie de lungă durată (> 5 ani; RR 1,32; 95%
CI 1,12 – 1,56) [258, 259].
Terapia antitrombotică:
Recomandări:
– Aspirina în doză mică se recomandă la femeile peste 45 de ani care nu au risc crescut de hemoragie intracerebrală si care au tolerantă gastrointestinală bună; totusi efectul este foarte mic (Clasa I, Nivel A).
– Se recomandă să se ia în considerare aspirina în doză mică la bărbati pentru preventia primară a infarctului miocardic; totusi nu reduce riscul de AVC ischemic
(Clasa I, Nivel A).
– Agentii antiplachetari altii decât aspirina nu se recomandă în preventia primară a AVC (Clasa IV, GCP).
– Aspirina poate fi recomandată pentru pacientii cu fibrilatie atrială nonvalvulară care sunt mai tineri de 65 de ani si fără factori de risc vascular (Clasa I, Nivel A).
– Dacă nu există contraindicatie se recomandă fie aspirina fie un anticoagulant oral (raport international normalizat [INR] 2,0 – 3,0) pentru pacientii cu fibrilatie atrială nonvalvulară
în vârstă de 65 – 75 de ani si fără factori de risc vascular (Clasa I, Nivel A).
– Dacă nu există contraindicatie se recomandă un anticoagulant oral (INR 2,0 – 3,0) pentru pacientii cu fibrilatie atrială non-valvulară în vârstă de > 75 de ani sau mai tineri
si cu factori de risc ca hipertensiunea arterială, disfunctie ventriculară stângă sau diabet
zaharat (Clasa I, Nivel A)
– Se recomandă aspirina pentru pacientii cu fibrilatie atrială la care nu se pot administra anticoagulante orale (Clasa I, Nivel A)
– Se recomandă ca pacientii cu fibrilatie atrială care au proteze valvulare cardiace mecanice să primească terapie anticoagulantă pe termen lung cu un INR tintă bazat pe tipul de proteză, dar nu mai mic de 2 – 3 (Clasa II, Nivel B).
– Aspirina în doză mică se recomandă pentru pacientii cu stenoză asimptomatică de arteră carotidă internă (ACI) > 50% pentru reducerea riscului de evenimente vasculare
(Clasa II, Nivel B).
Persoanele cu risc scăzut
Sase studii mari randomizate au evaluat beneficiile aspirinei în preventia primară a evenimentelor cardiovasculare (CV) la bărbati si femei (47.293 în grupul de tratament
cu aspirină, 45.580 în grupul de control) cu o vârstă medie de 64,4 ani [260 – 265].
Aspirina a redus evenimentele coronariene si cardiovasculare, dar nu AVC, mortalitatea
cardiovasculară sau mortalitatea de toate cauzele [266]. La femei aspirina a redus AVC
(OR 0,83; 95% CI 0,7 – 0,97) si AVC ischemic (OR 0,76; 95% CI 0,63 – 0,93) [267]. Întrun
studiu separat la 39.876 de femei sănătoase în vârstă de 45 de ani si peste, aspirina
a redus AVC (RR 0,83; 95% > CI 0,69 – 0,99) si AVC ischemic (RR 0,76; 95% > CI 0,63
– 0,93) si a dus la o crestere nesemnificativă a AVC hemoragic pe o perioadă de 10 ani;
nu a redus riscul de infarct miocardic fatal si nonfatal sau deces de cauză
cardiovasculară [268]. Nu există date disponibile la ora actuală despre folosirea altor
agenti antiplachetari în preventia primară la subiectii cu risc scăzut.
Persoanele cu factori de risc vascular
O sinteză a studiilor clinice randomizate comparând agentii antitrombotici cu placebo la pacienti cu hipertensiune arterială si fără antecedente cardiovasculare a arătat că
aspirina nu a redus riscul de AVC sau riscul total de evenimente cardiovasculare [267].
În studiul CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic
Stabilization, Management, and Avoidance) combinatia de aspirină si clopidogrel a fost
mai putin eficientă decât aspirina singură la subgrupul de pacienti cu multipli factori de
risc vascular dar fără evenimente ischemice [269].
Ateroscleroza arterelor mari
Pacientii cu boală arterială aterosclerotică au un risc crescut de infarct miocardic, AVC si deces de cauză cardiovasculară. Aspirina reduce riscul de infarct miocardic la
pacientii cu boală carotidiană asimptomatică [270] si reduce riscul de AVC după
chirurgia carotidiană [271].
Fibrilatia atrială
FA este un puternic factor de risc independent pentru AVC. O meta-analiză a studiilor randomizate cu cel putin 3 luni de urmărire a arătat că agentii antiagreganti
plachetari au redus AVC (RR 0,78; 95% CI 0,65 – 0,94) la pacientii cu FA nonvalvulară
[272]. Warfarina (INR tintă 2,0 – 3,0) este mai eficientă decât aspirina în reducerea AVC
(RR 0,36; 95% CI 0,26 – 0,51) [272]. Deoarece riscul de AVC la persoanele cu FA
variază considerabil, trebuie folosită stratificarea riscului pentru a determina dacă
pacientii trebuie să primească anticoagulante orale, aspirină sau nimic [14].
Anticoagularea orală este mai eficientă la pacientii cu FA care au unul sau mai multi
factori de risc vascular, cum ar fi antecedente de embolie sistemică, vârsta peste 75 de
ani, hipertensiune arterială sau disfunctia ventriculului stâng [14].
În meta-analiza descrisă mai sus, cresterea absolută a riscului de hemoragie
extracraniană majoră a fost mai mică decât reducerea absolută a riscului de AVC [272].
Studiile WASPO (Warfarin vs. Aspirin for AVC Prevention in Octogenarians) [273] si
BAFTA (Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged) [274] au arătat că
warfarina este sigură si eficientă la persoanele în vârstă. Studiul ACTIVE W (Atrial
Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events) a arătat
că aspirina în combinatie cu clopidogrel a fost mai putin eficientă decât warfarina si a
avut o rată similară de hemoragii [275].
Pacientilor cu proteze valvulare cardiace, cu sau fără fibrilatie atrială, trebuie să li se
administreze terapie anticoagulantă pe termen lung cu un INR tintă în functie de tipul
de proteză (valve bioprostetice: INR 2,0 – 3,0; valve mecanice: INR 3,0 – 4,0) [276].
Chirurgia carotidiană si angioplastia
Recomandări:
– Chirurgia carotidiană nu se recomandă pentru persoanele asimptomatice cu stenoză carotidiană semnificativă (NASCET 60 – 99%), cu exceptia celor cu risc mare de AVC (Clasa I, Nivel C).
– Angioplastia carotidiană, cu sau fără stent, nu se recomandă pentru pacientii cu stenoză carotidiană asimptomatică (Clasa IV, GCP).
– Se recomandă ca pacientilor să li se administreze aspirină înainte si după chirurgie (Clasa I, Nivel A).
Studiile de chirurgie carotidiană pentru stenoza carotidiană asimptomatică au
conchis că, desi chirurgia reduce incidenta AVC ipsilateral (RR 0,47 – 0,54) si a tuturor
AVC, beneficiul absolut este mic (aproximativ 1% pe an) [277 – 279], pe când rata de
AVC sau deces perioperator este 3%. Tratamentul medical este cea mai potrivită
optiune pentru majoritatea persoanelor asimptomatice; numai centrele cu o rată a
complicatiilor perioperatorii de 3% sau mai putin ar trebui să îsi pună problema
chirurgiei. Pacientii cu un risc înalt de AVC (bărbati cu stenoză mai mare de 80% si o
sperantă de viată de peste 5 ani) pot avea un oarecare beneficiu după chirurgie în
centre adecvate [277, 279]. Toate stenozele sunt clasificate după metoda NASCET
(stenoza distală) [280].
Endarterectomia carotidiană (EAC) este eficientă la pacientii mai tineri si posibil si la
cei mai în vârstă, dar nu pare a fi benefică pentru femei [277]. Pacientii cu ocluzie de
arteră carotidă internă contralaterală arterei carotide operate nu au beneficiu al EAC
[281, 282]. Riscul de AVC ipsilateral creste cu gradul stenozei [281, 283]; EAC pare să
fie eficientă indiferent de gradul stenozei ipsilaterale între 60 – 99% [277]. EAC nu este
benefică pentru pacientii asimptomatici care au o sperantă de viată de sub 5 ani.
Aspirina nu trebuie oprită la pacientii care sunt tratati prin chirurgie carotidiană [284].
Pacientii trebuie să fie urmăriti postoperator de medicul care i-a trimis serviciului de
chirurgie vasculară. Nu există date din studii clinice randomizate cu privire la beneficiile si riscurile angioplastiei carotidiene, fată de EAC, la pacientii asimptomatici [285].
PREVENłIA SECUNDARĂ
Managementul optim al factorilor de risc vascular
Recomandări:
– Se recomandă ca tensiunea arterială să fie verificată cu regularitate. Scăderea tensiunii arteriale se recomandă după faza acută, inclusiv la pacientii cu tensiune arterială normală (Clasa I, Nivel A).
– Se recomandă ca glicemia să fie verificată cu regularitate. Se recomandă ca diabetul să fie controlat prin modificarea stilului de viată si terapie farmacologică individualizată (Clasa IV, GCP).
– După AVC la pacientii cu diabet de tip II care nu necesită insulină se recomandă tratamentul cu pioglitazonă (Clasa III, Nivel B).
– La persoanele cu AVC non-cardioembolic se recomandă terapia cu statine (Clasa I, Nivel A)
– Se recomandă descurajarea fumatului (Clasa III, Nivel C)
– Se recomandă descurajarea consumului masiv de alcool (Clasa IV, GCP).
– Se recomandă activitatea fizică regulată (Clasa IV, GCP).
– Se recomandă dieta săracă în sare si grăsimi saturate si bogată în fructe si legume si fibre (Clasa IV, GCP).
– Se recomandă scăderea ponderală pentru persoanele cu un index de masă corporală ridicat (Clasa IV, Nivel C).
– Nu se recomandă suplimentele vitaminice antioxidante (Clasa I, Nivel A).
– Terapia de substitutie hormonală nu se recomandă pentru preventia secundară a AVC (Clasa I, Nivel A).
– Se recomandă tratarea tulburărilor respiratorii ale somnului cum a fi apneea obstructivă de somn prin respiratie cu presiune pozitivă continuă (CPAP) (Clasa III, Nivel GCP)
– Se recomandă ca închiderea endovasculară a FOP să fie luată în considerare la
pacientii cu AVC criptogenic si FOP cu risc înalt (Clasa IV, GCP).
Hipertensiunea arterială
O meta-analiză a sapte studii clinice controlate randomizate a arătat că
medicamentele antihipertensive au scăzut recurenta AVC după AVC sau AIT (RR 0,76;
95% CI 0,63 – 0,92) [286]. Această analiză a inclus studiile PATS (indapamidă, un
diuretic), HOPE (ramipril) si PROGRESS (perindopril cu sau fără indapamidă) [287 –
290]. Reducerea riscului de AVC apare indiferent de tensiunea arterială si de tipul de
AVC [290]. Deci TA trebuie redusă si monitorizată pe termen nelimitat după AVC sau
AIT.
Nivelul tintă absolut al reducerii TA nu este bine stabilit si trebuie individualizat, dar beneficiul a fost asociat cu o reducere medie a TA de aproximativ 10/5 mmHg si
nivelurile normale TA au fost definite ca < 120/80 mmHg [291]. Totusi, tensiunea
arterială nu trebuie scăzută intensiv la pacientii cu suspiciune de AVC hemodinamic
sau la cei cu stenoză carotidiană bilaterală. Antagonistul de receptori ai angiotensinei
eprosartan poate fi mai eficient decât blocantul de canale de calciu nitrendipină [292].
Diabetul zaharat
Studiul prospectiv dublu-orb PROactive a randomizat 5238 de pacienti cu diabet de tip II si istoric de boală macrovasculară în grupul de tratament cu pioglitazonă sau
placebo. La pacientii cu AVC în antecedente (n = 486 în grupul cu pioglitazonă, n = 498
în grupul placebo), a fost o tendintă către beneficiu cu pioglitazonă în ceea ce priveste
riscul combinat de deces si evenimente vasculare majore (HR 0,78; 95% CI 0,60 – 1,02;
P = 0,067). Într-o analiză secundară, pioglitazonă a redus AVC fatal si non-fatal (HR
0,53; 95% CI 0,34 – 0,85; P = 0,0085) si decesul de cauză cardiovasculară, infarctul
miocardic non-fatal sau AVC non-fatal (HR 0,72; 95% CI 0,52 – 1,00; P = 0,0467) [293].
Hiperlipidemia
În studiul SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) terapia cu statine respectiv atorvastatină a redus recurenta AVC (HR 0,84; 95%
CI 0,71 – 0,99) [294], în timp ce în studiul Heart Protection Study simvastatina a redus
evenimentele vasculare la pacientii cu antecedente de AVC si a redus AVC la pacientii
cu alte boli vasculare (RR 0,76) [222]. Nici unul dintre studii nu a analizat eficienta în
functie de subtipul de AVC si SPARCL nu a inclus pacientii cu AVC presupus
cardioembolic [222, 294]. Riscul de AVC hemoragic a fost usor crescut în ambele studii
[222, 294]. Reducerea absolută a riscului atinsă cu terapia cu statine este scăzută
(NNT 112 – 143 pe un an). Oprirea tratamentului cu statine în faza acută a AVC poate fi
asociată cu un risc crescut de deces sau dependentă [295].
Fumatul
Nu există date specifice în preventia secundară. Vezi preventia primară.
Dieta
Supraponderalitatea
Nu există date specifice pentru preventia secundară. Vezi preventia primară.
Scăderea ponderală poate fi benefică după AVC întrucât scade tensiunea arterială
[246].
Vitaminele
Beta-carotenul a crescut riscul de deces cardio-vascular într-o meta-analiză a studiilor de preventie primară si secundară (RR 1,10; 95% CI 1,03 – 1,17) [296].
Suplimentarea cu vitamină E nu previne evenimentele cardiovasculare [297].
Suplimentele antioxidante liposolubile pot creste mortalitatea [298]. Vitaminele care
scad homocisteina (folat, B12, B6) nu par a reduce recurenta AVC si pot creste
evenimentele vasculare [299 – 302], dar sunt în curs studii suplimentare [303].
Tulburările respiratorii în timpul somnului
Tulburările respiratorii în timpul somnului reprezintă atât un factor de risc cât si o consecintă a AVC si se asociază cu prognostic mai prost pe termen lung si mortalitate
crescută a AVC pe termen lung [304]. Peste 50% din pacientii cu AVC au tulburări
respiratorii în timpul somnului, majoritatea sub forma apneei obstructive de somn
(AOS). Aceasta se poate ameliora spontan după un AVC, dar poate necesita tratament.
Presiunea respiratorie pozitivă continuă este tratamentul de electie pentru AOS.
Oxigenul si alte forme de ventilatie pot fi utile în alte forme (de exemplu centrale) de
tulburări respiratorii ale somnului.
Foramen ovale patent
Prezentările de cazuri si studiile caz-control au indicat o asociere între prezenta FOP si AVC criptogenic atât la pacientii tineri cât si la cei în vârstă [305, 306]. Două studii
populationale au dat indicatii similare, dar nu au confirmat o asociere semnificativă
[307, 308]. La pacientii numai cu FOP riscul total de recurentă este scăzut. Totusi, dacă
FOP se asociază cu un anevrism de sept interatrial, o valvă Eustache, o retea Chiari
sau la pacientii care au suferit mai mult de un AVC, riscul de recurentă poate fi
substantial [309]. Închiderea endovasculară a FOP cu sau fără anevrism septal este
fezabilă la acesti pacienti [310] si poate scădea riscul de AVC recurent comparativ cu
tratamentul medical [311]; totusi, studiile randomizate controlate încă lipsesc.
Terapia de substitutie estrogenică post-menopauză
Terapia de substitutie hormonală nu protejează împotriva evenimentelor vasculare si
poate creste severitatea AVC [312].
Terapia antitrombotică
Recomandări:
– Se recomandă ca pacientii să primească terapie antitrombotică (Clasa I, Nivel A).
– Se recomandă ca pacientii care nu necesită anticoagulare să primească terapie antiplachetară (Clasa I, Nivel A). Acolo unde este posibil trebuie administrate combinatia aspirină – dipiridamol sau clopidogrel singur. Alternativ pot fi folosite aspirina singură sau triflusal singur (Clasa I, Nivel A).
– Combinatia aspirină – clopidogrel nu se recomandă la pacientii cu AVC ischemic
recent, cu exceptia pacientilor cu indicatii specifice (de exemplu angină instabilă sau
infarct miocardic non-Q sau stentare recentă); tratamentul trebuie administrat până la 9
luni după eveniment (Clasa I, Nivel A).
– Se recomandă ca pacientii care au un AVC sub tratament antiplachetar să fie reevaluati pentru patofiziologie si factori de risc (Clasa IV, GCP).
– Anticoagularea orală (INR = 2,0 – 3,0) se recomandă după AVC ischemic asociat cu
fibrilatia atrială (Clasa I, Nivel A). Anticoagularea orală nu se recomandă la pacientii
care asociază comorbidităti ca de exemplu căderi, compliantă scăzută, epilepsie
necontrolată sau hemoragie gastrointestinală (Clasa III, Nivel C). Vârsta înaintată nu
reprezintă per se o contraindicatie pentru anticoagularea orală (Clasa I, Nivel A)
– Se recomandă ca pacientii cu AVC cardioembolic nelegat de FA să primească
terapie anticoagulantă (INR 2,0 – 3,0) dacă riscul de recurentă este ridicat (Clasa III,
Nivel C)
– Se recomandă ca anticoagularea să nu fie folosită după AVC ischemic
noncardioembolic, cu exceptia anumitor situatii specifice ca de exemplu ateroame
aortice, anevrisme fusiforme de arteră bazilară, disectie de arteră cervicală sau PFO în
prezenta trombozei venoase profunde (TVP) dovedite sau anevrismului de sept atrial
(Clasa IV, GCP).
– Dacă anticoagularea orală este contraindicată se recomandă administrarea
combinatiei aspirina în doză mică – dipiridamol (Clasa IV, GCP).
Terapia antiplachetară
Terapia antiplachetară reduce evenimentele vasculare inclusiv infarctul miocardic
non-fatal, AVC non-fatal si decesul de cauză vasculară la pacientii cu antecedente de
AVC sau AIT (RR 0,78; 95% CI 0,76 – 0,80) [313].
Aspirina
Aspirina reduce recurentele indiferent de doză (50 – 1300 mg/zi) [314 – 317], desi
dozele mari (> 150 mg/zi) cresc efectele secundare. La pacientii cu ateroscleroză
intracraniană simptomatică, aspirina este la fel de eficientă ca anticoagularea orală si
are mai putine complicatii [318].
Clopidogrel
Clopidogrel este putin mai eficient decât aspirina în prevenirea evenimentelor
vasculare (RR 0,91; 95% CI 0,84 – 0,97) [319]. Poate fi mai eficient la pacientii cu risc
ridicat (de exemplu cei cu antecedente de AVC, boală arterială periferică, boală
coronariană simptomatică sau diabet) [269].
Dipiridamol
Dipiridamolul reduce recurenta AVC cu eficientă similară cu aspirina [320].
Triflusal
Triflusal reduce recurenta AVC cu eficientă similară cu aspirina, dar cu mai putine
efecte secundare [321].
Dipiridamol plus aspirină
Combinatia de aspirină (38 – 300 mg/zi) si dipiridamol (200 mg retard de două ori pe
- zi) reduce riscul de deces din cauză vasculară, AVC sau IM fată de aspirina singură
(RR 0,82; 95%> CI 0,74 – 0,91) [320, 322]. Dipiridamolul poate produce cefalee;
incidenta acesteia poate fi scăzută prin cresterea gradată a dozei [323, 324].
Clopidogrel plus aspirină
Comparativ cu clopidogrelul singur, combinatia de aspirină si clopidogrel nu a redus
riscul de AVC ischemic, infarct miocardic, deces de cauză vasculară sau respitalizare
[325]; în schimb, a crescut numărul hemoragiilor amenintătoare de viată sau majore.
Similar, în studiul CHARISMA, combinatia de aspirină si clopidogrel nu a redus riscul
de infarct miocardic, AVC sau deces de cauză cardiovasculară comparativ cu aspirina
singură [269]. La pacientii care au avut un eveniment coronarian acut în ultimele 12 luni
sau stentare coronariană, combinatia clopidogrel si aspirină reduce riscul de noi
evenimente vasculare [326].
Anticoagularea orală
Anticoagularea orală după AVC ischemic fără cauză cardiacă nu este superioară
aspirinei, dar produce mai multe hemoragii [327 – 329]. Anticoagularea orală (INR 2,0 –
3,0) reduce riscul de AVC recurent la pacientii cu FA non-valvulară (fie ea permanentă,
cronică sau paroxistică) [330] si cu majoritatea celorlalte surse de embolii cardiace.
Anticoagularea trebuie administrată pe termen lung sau pentru cel putin 3 luni după
AVC cardioembolic datorat unui infarct miocardic [331]. Momentul optim în care să se
înceapă anticoagularea este controversat. După AIT sau AVC minor se poate începe
imediat, dar după AVC major cu infarct semnificativ la neuroimagistică (de exemplu mai
mult de o treime din teritoriul ACM) trebuie asteptat câteva săptămâni (de exemplu 4).
Totusi această decizie trebuie individualizată.
La pacientii cu FA si boală coronariană stabilă, aspirina nu trebuie asociată
anticoagulării orale [332]. Anticoagularea poate fi benefică la pacientii cu aterom aortic
[333], anevrisme fusiforme ale arterei bazilare [334] sau disectie cervicală [335]. Studiul
în curs ARCH compară combinatia clopidogrel plus aspirină cu anticoagularea orală în
preventia secundară la pacientii cu plăci aterosclerotice ale arcului aortic.
Eveniment vascular recurent în cursul tratamentului antiplachetar
Tratamentul pacientilor care au un eveniment vascular recurent pe durata terapiei
antiplachetare rămâne neclar. Trebuie căutate alte cauze de AVC si mai ales la acesti
pacienti este obligatoriu controlul factorilor de risc. Trebuie luate în considerare strategii
terapeutice alternative: mentinerea neschimbată a tratamentului, schimbarea cu un alt
medicament antiplachetar, adăugarea unui alt medicament antiplachetar sau folosirea
anticoagulării orale.
Chirurgia si angioplastia
Recomandări:
– EAC se recomandă la pacientii cu stenoză 70 – 99% (Clasa I, Nivel A). EAC trebuie efectuată numai în centre cu o rată a complicatiilor perioperatorii (AVC totale si decese)
de sub 6% (Clasa I, Nivel A).
– Se recomandă ca EAC să fie efectuată cât mai repede posibil după ultimul
eveniment ischemic, ideal până în 2 săptămâni (Clasa II, Nivel B).
– Se recomandă ca EAC să fie indicată anumitor pacienti cu stenoză de 50 – 69%;
bărbatii cu simptome emisferice foarte recente au cele mai mari sanse de beneficiu
(Clasa III, Nivel C). EAC pentru stenoză de 50 – 69% trebuie efectuată doar în centre cu
o rată a complicatiilor perioperatorii (AVC totale si decese) de sub 3% (Clasa I, Nivel
A).
– EAC nu se recomandă pentru pacientii cu stenoză de sub 50% (Clasa I, Nivel A).
– Se recomandă ca pacientii să primească tratament antiplachetar atât înainte cât si
după chirurgie (Clasa I, Nivel A).
– Angioplastia carotidiană transluminală percutană si/sau stentarea (CAS) sunt
recomandate la pacienti selectionati (Clasa I, Nivel A). Trebuie să fie restrânse la
următoarele subgrupe de pacienti cu stenoză carotidiană severă simptomatică: cei care
au contraindicatii ale EAC, stenoză într-o zonă inaccesbilă chirurgical, restenoză după
CEA initială si stenoză post-iradiere (Clasa IV, GCP). Pacientii trebuie să primească o
combinatie de aspirină si clopidogrel imediat înainte si pentru cel putin o lună după
stentare (Clasa IV, GCP).
– Se recomandă ca tratamentul endovascular să fie luat în considerare la pacientii cu
stenoză intracraniană simptomatică (Clasa IV, GCP).
Endarterectomia carotidiană
Evaluarea gradului de stenoză trebuie făcută după criteriile NASCET. Desi ECST
(European Carotid Surgery Trialists) si NASCET folosesc metode diferite de măsurare,
este posibilă convertirea stenozei procentuale derivate dintr-o metodă în cealaltă [336].
EAC reduce riscul de AVC recurent dizabilitant sau deces (RR 0,52) la pacientii cu
stenoză severă (70 – 99%) de arteră carotidă internă ipsilaterală [280, 337, 338].
Pacientii cu stenoză carotidiană ipsilaterală mai putin severă (50 – 69%) ar putea de
asemenea beneficia [338]. Chirurgia este potential nocivă la pacientii cu stenoză
usoară sau moderată (< 50%) [338].
EAC trebuie efectuată cât mai curând posibil (ideal până în 2 săptămâni) după
ultimul eveniment cerebrovascular [339]. Procedura chirurgicală este importantă în
preventia AVC; angioplastia carotidiană cu patch poate reduce riscul ocluziei arteriale
perioperatorii si al restenozei [340]. Pacientii mai vârstnici (> 75 de ani) fără insuficiente
de organ sau disfunctie cardiacă severă beneficiază în urma EAC [339]. Femeile cu
stenoză severă (> 70%) simptomatică trebuie să fie tratate prin EAC, pe când femeile
cu stenoză mai moderată trebuie tratate medical [341]. Pacienti cu amaurosis fugax,
stenoză severă si profil de risc înalt trebuie evaluati pentru EAC; cei cu amaurosis
fugax si putini factori de risc au rezultate mai bune cu tratament medical. Pacientii cu
stenoză intracraniană usoară până la moderată si stenoză extracraniană severă trebuie
evaluati pentru EAC.
Beneficiul EAC este mai mic la pacientii cu AVC lacunar [342]. Pacientii cu
leucoaraioză au risc perioperator crescut [343]. Ocluzia ACI contralaterale nu
reprezintă o contraindicatie pentru EAC, dar comportă un risc perioperator mai ridicat.
Beneficiul endarterectomiei este minim la pacientii cu carotida aproape ocluzată.
Angioplastia si stentarea carotidiană
Mai multe studii au comparat SAC si EAC în preventia secundară a AVC (Tabelul 9)
[344 – 347]. Totusi studiul SAPPHIRE (Stenting and Angioplasty with Protection in
Patients at High Risk for Endarterectomy) a inclus peste 70% pacienti asimptomatici si
de aceea nu trebuie luat în considerare în decizii asupra preventiei secundare [346]. În
CAVATAS (Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study) la majoritatea
pacientilor din grupul de tratament endovascular s-a efectuat angioplastie si numai 26%
au fost tratati cu stent [347]. Cele mai recente 2 studii au evidentiat rezultate diferite.
SPACE (Stent-protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy in symptomatic
patients) a esuat la limită să demonstreze non-inferioritatea SAC comparativ cu EAC;
pentru parametrul de AVC ipsilateral sau deces până la ziua 30, rata de evenimente
după 1200 de pacienti era 6,8% pentru SAC si 6,3% pentru pacientii cu EAC (diferentă
absolută 0,5%; 95% CI -1,9% până la +2,9%; P = 0,09) [345]. Studiul francez EVA3S
(Endarterectomy Versus Stenting in patients with Symptomatic Severe carotid
Stenosis) a fost oprit prematur după includerea a 527 de pacienti datorită problemelor
de sigurantă si lipsei de eficientă. RR de AVC de orice tip sau deces după SAC
comparativ cu EAC a fost 2,5 (95% CI 1.2 – 5.1) [344]. O meta-analiză actualizată a
acestor studii a arătat un risc semnificativ mai înalt de AVC de orice tip si deces până la
30 de zile de la SAC comparativ cu EAC (OR 1.41; 95% CI 1.07 – 1.87; P = 0.016).
Totusi în această analiză a fost observată o heterogenitate semnificativă (P = 0,035)
[348]. După perioada periprocedurală au survenit câteva AVC ipsilaterale în cazul
fiecărei proceduri (Tabelul 9).
Boala ocluzivă arterială intracraniană si vertebrală
Anastomoza extracraniană-intracraniană
Anastomoza între arterele temporală superficială si cerebrală medie nu aduce
beneficii în preventia AVC la pacientii cu stenoză sau ocluzie ACM sau ACI [349].
Stentarea stenozelor arterelor intracraniene sau vertebrale
Pacientii cu stenoze intracraniene simptomatice de >/= 50% au risc înalt de AVC
recurente, atât în circulatia anterioară cât si posterioară (12% după 1 an si 15% după 2
ani în teritoriul arterei stenozate) [318, 350]. Stenozele severe (>/= 70%) au un risc mai
ridicat decât stenozele moderate (50% până la < 70%) [350]. După stentare AVC
recurente sunt raportate la aproximativ 5 – 7% din pacientii cu stenoze moderate sau
severe după un an, si la aproximativ 8% după 2 ani [351, 352]. Totusi incidenta
complicatiilor după fie angioplastie sau stentare poate fi până la 6% [353 – 355]. Nu
există studii randomizate controlate care să fi evaluat angioplastia sau stentarea sau
ambele pentru stenoza intracraniană. Mai multe studii non-randomizate au arătat
fezabilitate si sigurantă acceptabilă a stentării intracraniene, dar riscul de restenozare
rămâne ridicat [355, 356]. De asemenea stentarea segmentelor extracraniene ale
arterei vertebrale este fezabilă din punct de vedere tehnic cu un risc periprocedural
moderat cum s-a demonstrat de exemplu în studiul SSYLVIA; dar mai ales la originea arterei există o rată ridicată de restenozare [356].
TRATAMENTUL GENERAL AL AVC
Recomandări:
– Monitorizarea intermitentă a stării neurologice, pulsului, tensiunii arteriale, temperaturii si saturatiei în oxigen este recomandată pentru 72 de ore la pacientii cu
deficite neurologice semnificative persistente (Clasa IV, GCP).
– Se recomandă administrarea de oxigen dacă saturatia în oxigen scade sub 95%
(Clasa IV, GCP)
– Monitorizarea regulată a echilibrului hidric si electrolitilor se recomandă la pacientii
cu AVC sever sau tulburări de deglutitie (Clasa IV, GCP).
– Serul fiziologic (0,9%) se recomandă pentru reechilibrare hidrică în primele 24 de ore după AVC (Clasa IV, GCP).
– Scăderea de rutină a tensiunii arteriale nu se recomandă după AVC acut (Clasa IV,
GCP)
– Scăderea cu atentie a tensiunii arteriale se recomandă la pacientii cu valori extrem de mari ale tensiunii arteriale (> 220/120 mmHg) la măsurători repetate, sau cu
insuficientă cardiacă severă, disectie de aortă sau encefalopatie hipertensivă (Clasa IV,
GCP).
– Se recomandă evitarea scăderii brutale a tensiunii arteriale (Clasa II, Nivel C).
– Se recomandă ca tensiunea arterială scăzută secundar hipovolemiei sau asociate cu deteriorare neurologică în AVC acut să fie tratată cu solutii de crestere a volemiei
(Clasa IV, GCP).
– Se recomandă monitorizarea glicemiei (Clasa IV, GCP).
– Se recomandă tratamentul cu insulina (prin titrare), a glicemiei > 180 mg/dl (> 10
mmol/l) (Clasa IV, GCP)
– Se recomandă ca hipoglicemia severă (< 50 mg/dl [< 2,8 mmol/l]) să fie tratată prin
administrarea de dextroză intravenos sau perfuzie cu glucoza 10 – 20% (Clasa IV,
puncte GCP).
– Se recomandă evaluarea pentru infectii concomitente în prezenta febrei
(temperatură > 37,5 grade C) (Clasa IV, GCP).
– Se recomandă tratarea febrei (temperatură > 37.5 grade C) cu paracetamol si
asigurarea unei temperaturi adecvate a mediului ambiant (Clasa III, Nivel C).
– Profilaxia antibiotică nu este recomandată la pacientii imunocompetenti (Clasa II,
Nivel B).
Termenul „tratament general” se referă la strategiile terapeutice adresate stabilizării
pacientului în stare critică pentru controlul problemelor sistemice care pot afecta
recuperarea după AVC; managementul acestor probleme este o parte centrală a
tratamentului AVC [2, 106]. Tratamentul general include îngrijirea respiratorie si
cardiacă, controlul hidric si metabolic, controlul tensiunii arteriale, prevenirea si tratarea
afectiunilor cum sunt crizele convulsive, tromboembolismul venos, disfagia, pneumonia
de aspiratie, alte infectii, escarele si ocazional tratarea hipertensiunii intracraniene.
Totusi multe aspecte ale tratamentului general al AVC nu au fost adecvat evaluate în
studii clinice randomizate.
Controlul activ al stării neurologice si functiilor fiziologice vitale ca tensiunea arterială,
pulsul, saturatia în oxigen, glicemia si temperatura reprezintă practica curentă. Starea
neurologică poate fi monitorizată folosind scale neurologice validate ca NIH Stroke
Scale [104] sau Scandinavian Stroke Scale [357]. Există putine dovezi directe din studii
clinice randomizate care să indice cât de intensivă trebuie să fie monitorizarea, dar în
studiile de unităti neurovasculare [119] s-a practicat de obicei observarea periodică la
minimum 4 ore interval, pentru primele 72 de ore după AVC. Studiile clinice folosind
telemetria continuă [358, 359] sugerează că din monitorizarea mai intensivă continuă
poate apărea un beneficiu în ceea ce priveste îmbunătătirea detectării complicatiilor si
scăderea duratei de spitalizare, dar rezultatele clinice sunt neconcludente. În practică,
monitorizarea mai intensivă este frecvent aplicată pentru subgrupuri de pacienti, cum
sunt cei cu tulburări ale stării de constientă, deficite neurologice progresive sau istoric
de boli cardiorespiratorii. Monitorizarea strictă este, de asemenea, necesară pentru
primele 24 de ore după tromboliză. Proceduri de monitorizare mai invazive, cum sunt
cateterele venoase centrale sau monitorizarea presiunii intracraniene, sunt folosite
numai pentru grupuri supraselectionate de pacienti.
Functia pulmonară si protectia căilor respiratorii
Functia respiratorie normală cu oxigenare normală a sângelui se crede a fi
importantă în perioada acută a AVC pentru conservarea tesutului cerebral ischemic.
Totusi nu există dovezi convingătoare că administrarea de rutină a oxigenului în flux
scăzut pentru toti pacientii este eficientă [360]. Se consideră importantă identificarea si
tratamentul hipoxiei la persoanele cu AVC întins de trunchi cerebral sau emisferic, stare
critică sau complicatii cum sunt pneumonia, insuficienta cardiacă, embolismul pulmonar
sau acutizări ale BPOC.
Oxigenarea sângelui este îmbunătătită de obicei prin administrarea de 2 – 4 litri de
oxigen/min pe sonda nazală. Ventilatia poate fi necesară la pacientii cu functie
respiratorie sever compromisă. Totusi, înainte de instalarea ventilatiei mecanice trebuie
luate în considerare prognosticul general, afectiunile medicale coexistente si dorintele
pacientului, exprimate anterior.
Functia cardiacă
Aritmiile cardiace, mai ales fibrilatia atrială, sunt destul de frecvente după AVC si
insuficienta cardiacă, infarctul miocardic si moartea subită sunt, de asemenea,
complicatii recunoscute [361, 362]. Un număr mic de pacienti cu AVC au niveluri
crescute ale troponinei sanguine indicând o afectare cardiacă [363].
Fiecare pacient cu AVC trebuie să aibă un ECG initial. Monitorizarea cardiacă
trebuie efectuată pentru depistarea FA. Optimizarea debitului cardiac cu mentinerea
tensiunii arteriale în gama înaltă a valorilor normale si un ritm cardiac normal este o
componentă standard a managementului AVC. Folosirea agentilor inotropi pozitivi nu
este o practică de rutină, dar umplerea volemică este frecvent folosită pentru
corectarea hipovolemiei. Cresterea debitului cardiac poate creste perfuzia cerebrală.
Poate fi uneori necesară restabilirea ritmului cardiac normal folosind medicamente,
cardioversie sau un pacemaker.
Refacerea volemiei
Multi pacienti cu AVC sunt deshidratati la internarea în spital si aceasta se asociază
cu prognostic prost [364]. Desi dovezile clinice sunt limitate, administrarea de fluide pe
cale intravenoasă este de obicei considerată parte a managementului general al AVC
acut, mai ales la pacientii cu risc de deshidratare datorat tulburărilor de constientă sau
de deglutitie. Experienta în managementul hiperglicemiei sustine evitarea glucozei în
faza precoce post-AVC [365]. Utilizarea fluidelor de umplere volemică specializate, cu
hemodilutie nu a fost demonstrată a ameliora prognosticul AVC [366].
Controlul tensiunii arteriale
Monitorizarea si tratamentul tensiunii arteriale reprezintă o parte controversată a
managementului AVC. Pacientii cu nivelurile cele mai ridicate si cele mai scăzute ale
tensiunii arteriale în primele 24 de ore după AVC au o probabilitate mai ridicată de
deteriorare neurologică precoce si prognostic mai prost [367]. O tensiune arterială
normală sau în zona de valori scăzute ale normalului la debutul AVC este neobisnuită
[368] si se poate datora unui infarct cerebral întins, insuficientei cardiace, ischemiei
coronariene, hipovolemiei sau septicemiei. Tensiunea arterială poate fi crescută de
obicei prin rehidratare corectă cu solutii cristaloide (saline); pacientii cu debit cardiac
scăzut pot necesita uneori sustinere inotropă. Totusi studiile clinice de crestere activă a
tensiunii arteriale în AVC acut au avut rezultate neconcludente.
O analiză sistematică a literaturii acoperind o varietate de medicamente cu efecte
asupra tensiunii arteriale, nu a oferit dovezi convingătoare că prognosticul pacientului
este influentat de controlul activ al tensiunii arteriale după AVC acut [369]. Studiile mici
care s-au ocupat de markerii-surogat ai fluxului sanguin cerebral cum ar fi SPECT, au
indicat că nici perindopril, nici losartan nu scad fluxul sanguin cerebral când sunt
administrate în 2 – 7 zile de la debutul AVC [370]. Mai multe studii aflate în curs
evaluează dacă tensiunea arterială ar trebui să fie scăzută după AVC acut si dacă
terapia antihipertensivă ar trebui continuată sau oprită în primele câteva zile după AVC
[371, 372]. În absenta dovezilor fiabile din studiile clinice, multi clinicieni au dezvoltat
protocoale pentru managementul tensiunii arteriale extrem de ridicate. În unele centre
este o practică curentă să se înceapă reducerea precaută a tensiunii arteriale atunci
când nivelurile TA sistolice depăsesc 220 mmHg si TA diastolice 120 mmHg. Totusi, în
multe centre reducerea tensiunii arteriale este luată în considerare doar în prezenta
insuficientei cardiace severe, insuficientei renale acute, disectiei de arc aortic sau
hipertensiunii maligne. La pacientii care beneficiază de tromboliză, practica curentă
este să nu se depăsească tensiuni arteriale de peste 185 mmHg.
Folosirea nifedipinei sublingual trebuie evitată din cauza riscului de scădere brutală a
tensiunii arteriale [373]. Labetalolul sau urapidilul intravenos sunt frecvent folosite în
America de Nord. Nitroprusiatul de sodiu este uneori recomandat.
Controlul glicemiei
Hiperglicemia apare la până la 60% din pacientii cu AVC fără diabet cunoscut [374,
375]. Hiperglicemia după AVC acut este asociată cu volume mai mari ale infarctului si
afectare corticală si cu prognostic functional prost [376 – 378]. Există dovezi limitate că
reducerea activă a glicemiei în AVC ischemic acut îmbunătăteste prognosticul
pacientului. Cel mai mare studiu randomizat de scădere a glicemiei prin perfuzii de
glucoză-potasiu-insulină [365] comparativ cu serul fiziologic standard, nu a arătat
diferente în mortalitate sau prognostic functional la pacientii cu crestere usoară până la
moderată a glicemiei (valoare mediană 137 mg/dl [7.6 mmol/l]). Utilizarea acestui regim
a fost laborioasă si asociată cu episoade de hipoglicemie. În prezent folosirea de rutină
a regimurilor de perfuzii cu insulină la pacientii cu hiperglicemie moderată nu poate fi
recomandată. Totusi, reducerea nivelurilor glicemice care depăsesc 180 mg/dl (10
mmol/l) este o practică obisnuită în AVC [119]. Folosirea serului fiziologic intravenos si
evitarea solutiilor glucozate în primele 24 de ore după AVC este practică curentă si
pare a reduce nivelurile glicemice [365].
Hipoglicemia (< 50 mg/dl [2.8 mmol/l]) poate mima un infarct ischemic acut si trebuie
tratată cu injectarea intravenoasă de glucoza în bolus sau perfuzii cu glucoza 10 – 20%
[379].
Controlul temperaturii corporale
În AVC experimental, hipertermia este asociată cu dimensiuni crescute ale infarctului
si prognostic prost [380]. Cresterea temperaturii poate fi de origine centrală sau poate fi
rezultatul unei infectii concomitente si este asociată cu prognostic clinic mai prost [381 –
383]. O temperatură corporală crescută trebuie să determine evaluarea promptă pentru
căutarea unei infectii si tratament atunci când este cazul. Studiile cu medicatie
antipiretică au fost neconcludente, dar tratamentul temperaturii crescute (> 37,5 grade
- C) cu paracetamol este o practică curentă la pacientii cu AVC.
TRATAMENTUL SPECIFIC ÎN AVC
Recomandări:
– rtPA intravenos (0,9 mg/kg de masă corporală, maximum 90 mg), cu 10% din doză
administrată ca bolus urmată de o perfuzie de 60 de minute se recomandă în primele
4.5 ore de la debutul AVC ischemic (Clasa I, Nivel A), desi tratamentul între 3 si 4.5 ore
nu este inclus în înregistrarea (etichetarea) europeană a produsului (modificat ianuarie
2009).
– Folosirea criteriilor de imagistică multimodală poate fi utilă pentru selectia
pacientilor pentru tromboliză, dar nu se recomandă pentru practica clinică de rutină
(Clasa III, Nivel C).
– Se recomandă ca tensiunea arterială de 185/110 mmHg sau mai ridicată, să fie
scăzută înaintea trombolizei (Clasa IV, GCP).
– Se recomandă ca rtPA intravenos să fie folosit la pacientii cu crize convulsive la
debutul AVC dacă deficitul neurologic este datorat ischemiei cerebrale acute (Clasa IV,
GCP).
– Se recomandă ca rtPA intravenos să fie folosit si la pacienti selectionati, sub vârsta
de 18 ani si peste 80 de ani, desi este în afara reglementării europene curente (Clasa
III, Nivel C).
– Tratamentul intraarterial al ocluziei acute ACM într-o fereastră de timp de 6 ore este
recomandat ca o optiune (Clasa II, Nivel B).
– Tromboliza intraarterială este recomandată pentru ocluzia acută de arteră bazilară
la pacienti selectionati (Clasa III, Nivel B). Tromboliza intravenoasă pentru ocluzia de
arteră bazilară este o optiune acceptabilă chiar după 3 ore (Clasa III, Nivel B).
– Se recomandă ca aspirina (160 – 325 mg doză de încărcare) să fie administrată în
48 de ore de la debutul AVC ischemic (Clasa I, Nivel A).
– Se recomandă ca în cazul în care terapia trombolitică este planificată sau
administrată, aspirina sau alte tratamente antitrombotice să nu fie începute până după
24 de ore (Clasa IV, GCP).
– Folosirea altor agenti antiplachetari (singuri sau combinatii) nu este recomandată în
cazul AVC ischemic acut (Clasa III, Nivel C).
– Folosirea inhibitorilor de glicoproteină IIb – IIIa nu este recomandată (Clasa I, Nivel
A).
– Administrarea precoce de heparină nefractionată, heparine cu greutate moleculară
mică sau heparinoizi nu este recomandată pentru tratamentul pacientilor cu AVC
ischemic acut (Clasa I, Nivel A).
– La ora actuală, nu există recomandări de a trata pacientii cu AVC ischemic cu
substante neuroprotectoare (Clasa I, Nivel A).
Terapia trombolitică
Activatorul tisular al plasminogenului administrat intravenos
Terapia trombolitică cu rtPA (0,9 mg/kg de masă corporală, doză maximă 90 mg)
administrat până la 3 ore de la debutul AVC îmbunătăteste semnificativ prognosticul la
pacientii cu AVC ischemic acut [126]: NNT pentru a atinge un prognostic clinic favorabil
după 3 luni este de 7. Prin contrast, studiile ECASS (European Cooperative Acute
Stroke Study) si ECASS II nu au arătat rezultate semnificativ statistic mai bune pentru
rtPA (rezultatele primare) în cazul în care tratamentul a fost administrat până la 6 ore
[384, 385]. Studiile cu rtPA implicând un număr de 2889 de pacienti au arătat o
reducere semnificativă a numărului de pacienti decedati sau dependenti (OR 0,83; 95%
CI 0,73 – 0,94) [386]. O analiză grupată a datelor individuale ale studiilor cu rtPA a
arătat că si în cadrul ferestrei terapeutice de 3 ore, atunci când tratamentul este
administrat cât mai precoce, prognosticul pacientilor este unul mai bun (0 – 90 min: OR
2,11; 95% CI 1,33 – 3,55; 90 – 180 min: OR 1,69; 95%> CI 1,09 – 2,62) [387]. Această
analiză sugerează un beneficiu pentru un interval de timp de până la 4,5 ore.
Rezultatele recent publicate ale studiului European Cooperative Acute Stroke Study
III (ECASS III) au arătat că alteplase administrată intravenos între 3 ore si 4,5 ore
(mediana 3 h si 59 min) de la debutul simptomatologiei ameliorează prognosticul clinic
la pacientii cu AVC ischemic acut comparative cu placebo [Hacke 2008]; ameliorarea
absolută a fost de 7,2% si OR ajustat al prognosticului favorabil (mRS 0 – 1) a fost 1.42,
1.02 – 1.98. Mortalitatea nu a fost semnificativ diferită (7,7% versus 8,4%), dar alteplase
a crescut riscul de hemoragie intracerebrală simptomatică (2,4% vs 0,2%). Beneficiul
terapeutic este dependent de timp. Numărul necesar a fi tratat (NNT) pentru a obtine un
prognostic mai bun trece de la 2 în primele 90 de minute, la 7 în primele trei ore si
ajunge la 14 între 3 si 4,5 ore [387, Hacke si colab. 2008].
Investigatorii SITS au comparat 664 de pacienti cu AVC ischemic acut tratati între 3
si 4,5 ore, dar altfel compatibili cu criteriile din RCP European (rezumatul
caracteristicilor produsului), cu 11865 pacienti tratati în primele trei ore [Wahlgren
2008].
În cohorta de 3 – 4,5 ore, tratamentul a fost initiat în medie după 55 de minute de la
debutul simptomatologiei. Nu au existat diferente semnificative între cohorta de 3 – 4,5
ore si cea de trei ore pentru niciunul dintre elementele de prognostic, confirmând că
alteplase poate fi administrată în conditii de sigurantă între 3 si 4,5 ore după debutul
simptomatologiei la pacientii care îndeplinesc criteriile RCP European [Wahlgren 2008]
(modificat în ianuarie 2009).
Studiul NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke) a arătat că
amploarea modificărilor ischemice precoce (folosind scorul ASPECT) nu influentează
răspunsul la tratament în cadrul ferestrei de 3 ore [388]. Totusi agentiile europene de
reglementare nu recomandă tratamentul cu rtPA la pacientii cu AVC sever (NIHSS >/=
25), modificări ischemice precoce întinse la CT, sau vârsta peste 80 de ani (spre
deosebire de reglementările din Statele Unite). Totusi studiile observationale sugerează
că rtPA administrat până în 3 ore de la debutul AVC este sigur si eficient la pacientii de
peste 80 de ani [389 – 391], dar se asteaptă mai multe studii randomizate. Efectul
sexului pacientilor asupra răspunsului la rtPA este nesigur [392].
Terapia trombolitică pare a fi sigură si eficientă în diferitele tipuri de spitale, dacă
diagnosticul este stabilit de un medic cu experientă în AVC si CT este evaluat de un
medic cu experientă [393 – 395]. Atunci când este posibil riscurile si beneficiile rtPA
trebuie discutate cu pacientul si familia înaintea initierii tratamentului.
Tensiunea arterială trebuie să fie sub 185/110 mmHg înainte si pentru primele 24 de
ore după tromboliză. Este necesar controlul tensiunii arteriale ridicate [126]. încălcările
protocoalelor se asociază cu rate mai mari ale mortalitătii [396, 397].
Ecografia Doppler transcraniană continuă a fost asociată cu o rată mai mare de
recanalizări precoce după rtPA într-un studiu randomizat de mici dimensiuni [398];
acest efect poate fi facilitat de administrarea de microbule [399]. Totusi, un studiu clinic
randomizat a fost recent oprit din motive care nu au fost făcute publice.
rtPA intravenos poate fi benefic si în AVC ischemic acut după 3 ore de la debut, dar
nu este recomandat în practica de rutină. Folosirea criteriilor imagistice multimodale
poate fi utilă pentru selectia pacientilor. Mai multe studii mari observationale sugerează
sigurantă crescută si posibilă eficientă crescută la pacientii tratati cu rtPA intravenos pe
baza examinărilor imagistice avansate [131, 160, 400, 401]. Totusi datele disponibile
asupra zonei de mismatch definite prin IRM sau CT multimodale sunt prea limitate
pentru a ghida tromboliza în practica de rutină (vezi si sectiunea de imagistică) [153].
Pacientii cu crize convulsive la debutul AVC au fost exclusi din studiile de tromboliză
datorită confuziei potentiale cu fenomenele post-ictale ale lui Todd. Seriile de cazuri au
sugerat că tromboliza poate fi folosită la astfel de pacienti dacă există probe pentru un
AVC ischemic nou [389].
Analizele post-hoc au identificat următorii factori potential asociati cu riscul crescut
de complicatii hemoragice intracerebrale după folosirea rtPA [402]:
– Glicemia ridicată
– Istoricul de diabet zaharat
– Severitatea simptomelor de bază
– Vârsta înaintată
– Durata crescută până la tratament
– Folosirea anterioară a aspirinei
– Istoricul de insuficientă cardiacă congestivă
– Activitatea scăzută a inhibitorului activatorului de plasminogen
– încălcarea protocolului NINDS
Totusi nici unul din acesti factori nu a contrabalansat beneficiul total al rtPA.
Alte trombolitice administrate intravenos
Streptokinaza intravenos a fost asociată cu un risc inacceptabil de hemoragie si
deces [403, 404]. Desmoteplaza administrată intravenos între 3 si 9 ore de la AVC
ischemic acut la pacienti selectati pe baza discordantei difuzie/perfuzie (mismatch) a
fost asociată cu o rată mai mare de reperfuzie si prognostic clinic mai bun fată de
placebo, în două mici studii clinice randomizate (SCR) [405, 406]. Aceste descoperiri
nu au fost confirmate în studiul de fază III DIAS (Desmoteplase In Acute ischemic
Stroke)-II, dar acest agent va fi în continuare evaluat.
Tromboliza intraarterială si combinată (intravenos + intraarterial)
Tratamentul trombolitic intraarterial al ocluziei proximale a ACM folosind prourokinază
(PUK) până la 6 ore a fost semnificativ asociat cu prognostic mai bun în
studiul PROACT II (Pro-urokinase for Acute Ischemic Stroke) [154].
Câteva SCR mai mici cu PUK (PROACT I) sau urokinază (MELT) si o meta-analiză a
PRO ACT I, PRO ACT II si MELT indică un beneficiu al terapiei trombolitice
intraarteriale la pacientii cu ocluzie proximală a ACM [407]. Pro-urokinaza nu este
disponibilă si tromboliza intraarterială cu tPA nu este sustinută de SCR, dar există date
observationale si comparatii nonrandomizate [155, 408].
Este în curs un studiu randomizat comparând rtPA standard intravenos cu o
abordare combinată intravenoasă si intraarterială (IMS3) [409].
Tratamentul intraarterial al ocluziei acute de arteră bazilară cu urokinază sau rtPA
este disponibil de peste 20 de ani dar nu a fost testat într-un SCR cu putere statistică
adecvată [410] desi au fost obtinute rezultate încurajatoare în studiile observationale
[411, 412].
O analiză sistematică a literaturii nu a evidentiat diferente semnificative între
tromboliza intraarterială si intravenoasă pentru ocluzia de arteră bazilară [413].
Dispozitive de recanalizare intraarterială
Studiul MERCI (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Embolism) a evaluat un
dispozitiv care înlătura trombul dintr-o arteră intracraniană. Recanalizarea a fost
obtinută la 48% (68/141) dintre pacientii la care s-a folosit dispozitivul la mai putin de 8
ore de la debutul simptomelor de AVC [414]. Nu există SCR cu date de prognostic
pentru niciunul dintre dispozitivele de recanalizare.
Terapia antiplachetară
Rezultatele a două studii interventionale, randomizate, non-orb indică aspirina ca
sigură si eficientă atunci când este începută până la 48 de ore după AVC [415, 416]. În
termeni absoluti, pentru fiecare 1000 de pacienti tratati erau cu 13 pacienti în plus în
viată sau independenti la sfârsitul perioadei de urmărire. Mai mult, tratamentul a crescut
sansele de recuperare completă după AVC (OR 1,06; 95% CI 1,01 – 1,11): pentru
fiecare 1000 de pacienti tratati, 10 pacienti în plus au avut o recuperare completă.
Terapia antiplachetară a fost asociată cu un exces mic, dar net de hemoragii
intracraniene simptomatice, două pentru fiecare 1000 de pacienti tratati, dar acesta a
fost mai mult decât depăsit de reducerea de sapte recurente ale AVC ischemic si
aproximativ o embolie pulmonară pentru fiecare 1000 de pacienti tratati.
Un studiu randomizat, dublu-orb, placebo-controlat, a arătat că aspirina (325 mg)
administrată o dată pe zi pentru 5 zile consecutive si începută la sub 48 de ore de la
debutul AVC nu a redus semnificativ progresia AVC comparativ cu placebo (RR 0,95;
95% CI 0,62 – 1,45) la pacientii cu pareză incompletă [417].
Folosirea clopidogrel, dipiridamol sau a combinatiilor de medicamente antiagregante
orale în AVC ischemic acut nu a fost evaluată.
Într-un studiu dublu-orb de faza a II-a inhibitorul de glicoproteină IIb – IIIa abciximab a
produs o deplasare nesemnificativă a prognosticului favorabil măsurat cu scorul Rankin
modificat (mRS) la 3 luni, comparativ cu placebo (OR 1,20; 95% CI 0,84 – 1,70) [418].
Un studiu de faza a III-a evaluând siguranta si eficienta abciximab a fost oprit prematur
după includerea a 808 pacienti datorită ratei crescute a hemoragiei intracraniane
simptomatice sau fatale la abciximab comparativ cu placebo (5,5% fată de 0,5%; P =
0,002). Nici acest studiu nu a demonstrat nici o îmbunătătire a prognosticului sub
tratament cu abciximab [419].
Anticoagularea precoce
Heparina nefractionată (HNF) administrată subcutanat în doze scăzute sau moderate
[415], nadroparina [420, 421], certoparina [422], tinzaparina [423], dalteparina [424] si
danaparoidul intravenos [425] nu au demonstrat un beneficiu general al anticoagulării
initiate la 24 – 48 de ore de la debutul AVC. Ameliorările prognosticului sau reducerile
ratelor de recurentă a AVC au fost în majoritate contrabalansate de un număr crescut
de complicatii hemoragice. Într-o meta-analiză a 22 de studii, terapia anticoagulantă a
fost asociată cu aproximativ nouă AVC ischemice recurente mai putin, la 1000 de
pacienti tratati (OR 0,76; 95% CI 0,65 – 0,88), si cu aproximativ nouă hemoragii
intracraniene simptomatice mai multe la 1000 (OR 2,52; 95% CI 1,92 – 3,30) [426].
Totusi calitatea studiilor a variat considerabil.
Anticoagulantele testate au fost HNF, heparine cu greutate moleculară mică,
heparinoizi, anticoagulante orale si inhibitori de trombină.
Putine studii clinice au evaluat raportul risc-beneficiu al administrării foarte precoce a
HNF în AVC ischemic acut. într-un studiu de anticoagulare la pacienti cu AVC
nonlacunar în primele 3 ore mai multi pacienti au fost independenti (38,9% fată de
28,6%; P = 0,025), s-au înregistrat mai putine decese (16,8% fată de 21,9%; P =
0,189), si mai multe hemoragii cerebrale simptomatice (6,2% fată de 1,4%; P = 0,008)
[427]. în studiul RAPID (Rapid Anticoagulation Prevents Ischemic Damage) pacientii
tratati cu HNF au avut mai putine AVC recurente precoce si o incidentă similară a
evenimentelor hemoragice severe comparativ cu cei care au primit aspirină [428]. În
grupul HNF, agravarea ischemică sau hemoragică a fost asociată cu niveluri
plasmatice neadecvate ale HNF. În urma acestor descoperiri, valoarea HNF
administrată la scurt timp după debutul simptomelor este încă în discutie [429, 430].
SCR nu au identificat un beneficiu net al heparinei pentru nici unul dintre subtipurile de
AVC. O meta-analiză restrânsă la pacientii cu AVC cardioembolic acut a arătat că
anticoagulantele administrate în maximum 48 de ore de la debutul clinic au fost
asociate cu o reducere nesemnificativă în recurenta AVC ischemic dar fără
reducerea substantială a deceselor sau dizabilitătii [431]. În ciuda lipsei de dovezi unii
experti recomandă heparina în doză uzuală la pacienti selectionati, ca de exemplu cei
cu surse cardiace de embolie cu risc înalt de re-embolizare, disectie arterială sau
stenoză de grad înalt înaintea operatiei. Contraindicatiile tratamentului cu heparina
includ infarctele de mari dimensiuni (de exemplu peste 50% din teritoriul ACM),
hipertensiunea arterială necontrolabilă si modificări cerebrale microvasculare avansate.
Neuroprotectia
Nici un program de neuroprotectie nu a demonstrat ameliorarea obiectivului primar
predefinit. SCR recente cu agentul de capturare a radicalilor liberi NXY-059 [432], si cu
sulfat de magneziu [433] au fost negative. Un studiu randomizat placebo-controlat de
faza a III-a de rtPA intravenos urmat de terapie antioxidantă cu acid uric este în curs,
urmând unui studiu sigur de faza a II-a [433]. O meta-analiză a sugerat un usor
beneficiu cu citicolină [435]; un studiu clinic cu acest agent este în curs.
EDEMUL CEREBRAL SI HIPERTENSIUNEA INTRACRANIANĂ
Recomandări
– Terapia chirurgicală decompresivă în maximum 48 de ore de la debutul
simptomelor este recomandată la pacientii de până la 60 de ani cu infarcte maligne ale
ACM în evolutie (Clasa I, Nivel A).
– Se recomandă posibilitatea folosirii osmoterapiei în tratamentul tensiunii
intracraniene ridicate înaintea chirurgiei dacă aceasta este preconizată (Clasa III, Nivel
C).
– Nu se poate face nici o recomandare în ceea ce priveste terapia hipotermică la
pacientii cu infarcte cu efect de masă (Clasa IV, GCP).
– Se recomandă ca ventriculostomia sau decompresia chirurgicală să fie luate în
considerare pentru tratamentul infarctelor cerebeloase care comprimă trunchiul
cerebral (Clasa III, Nivel C).
Edemul cerebral cu efect de masă este principala cauză de deteriorare precoce si
deces la pacientii cu infarcte mari supratentoriale. Edemul cerebral amenintător de
viată apare între zilele a 2-a si a 5-a de la debutul AVC, dar până la o treime din
pacienti pot suferi deteriorare clinică în primele 24 de ore de la instalarea AVC [436,
437].
Tratamentul medical
Tratamentul medical la pacientii cu infarcte mari cu efect de masă si edem cerebral
este bazat în mare parte pe date observationale. Tratamentul de bază include
pozitionarea capului ridicat până la 30 de grade, evitarea stimulilor nociceptivi, terapia
durerii, oxigenare adecvată si normalizarea temperaturii corporale. Dacă monitorizarea
presiunii intracraniene (PIC) este posibilă, perfuzia cerebrală ar trebui mentinută la
peste 70 mmHg [438]. Glicerolul administrat intravenos (4 x 250 ml de glicerol 10% în
30 – 60 de minute) sau manitol (25 – 50 g la fiecare 3 – 6 ore) reprezintă prima linie de
tratament medical dacă apar semne clinice sau radiologice de edem cerebral înlocuitor
de spatiu [439, 440]. Solutiile saline hipertone administrate intravenos sunt probabil la
fel de eficiente [441]. Solutiile hipotone si care contin glucoză ar trebui evitate ca fluide
de umplere vasculară. Dexametazona si corticosteroizii nu sunt utili [442]. Thiopentalul
administrat ca bolus poate reduce rapid si semnificativ PIC si poate fi folosit pentru
tratamentul crizelor acute. Tratamentul barbituric necesită monitorizarea PIC,
electroencefalografică (EEG) si hemodinamică deoarece poate apărea o scădere
semnificativă a tensiunii arteriale.
Hipotermia
Hipotermia usoară (de exemplu, temperatura cerebrală între 32 – 33 grade C) scade
mortalitatea la pacientii cu infarcte severe în teritoriul ACM, dar poate determina efecte
secundare severe inclusiv recurenta episoadelor de crestere a PIC în timpul reîncălzirii
[443, 444]. într-un mic SCR, hipotermia usoară (35 grade C) asociată chirurgiei
decompresive a dus la o tendintă către un prognostic clinic mai bun decât chirurgia
decompresivă singură (P = 0,08) [445].
Chirurgia decompresivă
Infarctul malign de ACM: O analiză grupată a 93 de pacienti inclusi în studiile
DECIMAL (decompressive craniectomy in malignant middle cerebral artery infarcts),
DESTINY (decompressive surgery for the treatment of malignant infarction of the
middle cerebral artery) si HAMLET (hemicraniectomy after middle cerebral artery
infarction with life-threatening edema trial) a arătat că la un an, mai multi pacienti din
grupul de chirurgie decompresivă, aveau un mRS </= 4 sau mRS </= 3 si mai multi au
supravietuit (NNT 2, 4 si respectiv 2) fată de grupul de control [446, 447]. Nu a existat o
crestere a proportiei pacientilor care au supravietuit chirurgiei în stare vegetativă (mRS
= 5). Criteriile de includere în această analiză combinată au fost vârsta 18 – 60 de ani,
NIHSSS > 15, scăderea nivelului stării de constientă cel putin la scorul de 1 la itemul la
al NIHSS, semne de infarct pe CT de 50% sau mai mult din teritoriul ACM sau > 145
cm^3 la DWI, si includere la < 45 de ore de la debut (chirurgia la < 48 de ore).
Urmărirea supravietuirii si statusului functional peste un an este la ora actuală în curs în
studiile DECIMAL si DESTINY [447].
O sinteză a 12 studii observationale retrospective a descoperit că vârsta de peste 50
de ani este un predictor de prognostic prost. Intervalul de timp până la interventia
chirurgicală, lateralitatea infarctului, semnele clinice de herniere înaintea operatiei si
implicarea altor teritorii vasculare, nu au afectat prognosticul în mod semnificativ [448].
Infarctul cerebelos: ventriculostomia si chirurgia decompresivă sunt considerate
tratamentele de electie ale infarctelor cerebeloase înlocuitoare de spatiu desi lipsesc
SCR. Ca si în infarctul supratentorial înlocuitor de spatiu, operatia trebuie efectuată înaintea aparitiei semnelor de herniere. Prognosticul pentru supravietuitori poate fi foarte bun, chiar si la pacientii care sunt în comă înaintea chirurgiei.
PREVENłIA SI MANAGEMENTUL COMPLICATIILOR
Recomandări
– Se recomandă ca infectiile post-AVC să fie tratate cu antibiotice adecvate (Clasa IV, GCP).
– Administrarea profilactică de antibiotice nu este recomandată, iar levofloxacina poate fi nocivă la pacientii cu AVC acut (Clasa II, Nivel B).
– Rehidratarea precoce si ciorapii de compresiune gradată sunt recomandate pentru
scăderea incidentei tromboembolismului venos (Clasa IV, GCP).
– Mobilizarea precoce se recomandă pentru prevenirea complicatiilor, cum sunt
pneumonia de aspiratie, TVP si escarele (Clasa IV, GCP).
– Se recomandă luarea în considerare a administrării heparinei subcutanate în doză
scăzută sau a heparinelor cu greutate moleculară mică pentru pacientii cu risc înalt de
TVP sau embolie pulmonară (Clasa I, Nivel A).
– Administrarea de anticonvulsivante se recomandă pentru prevenirea crizelor
convulsive recurente post-AVC (Clasa I, Nivel A). Administrarea profilactică de
anticonvulsivante la pacientii cu AVC recent care nu au avut crize convulsive nu este
recomandată (Clasa IV, GCP).
– O evaluare a riscului de cădere este recomandată la fiecare pacient cu AVC (Clasa
IV, GCP).
– Suplimentele calciu/vitamina D se recomandă la pacientii cu AVC si risc de căderi
(Clasa II, Nivel B).
– Bifosfonatii (alendronat, etidronat si risedronat) se recomandă la femeile cu
antecedente de fracturi (Clasa II, Nivel B).
– La pacientii cu AVC care au incontinentă urinară se recomandă evaluarea urologică
si tratamentul de specialitate (Clasa III, Nivel C).
– Evaluarea deglutitiei este recomandată, dar nu există suficiente date pentru a
recomanda abordări terapeutice specifice (Clasa III, GCP).
– Suplimentele alimentare orale se recomandă numai la pacientii cu AVC fără
disfagie si care sunt malnutriti (Clasa II, Nivel B).
– Debutul precoce (în maximum 48 de ore) al alimentării nazogastrice (NG) se
recomandă la pacientii cu AVC cu tulburări de deglutitie (Clasa II, Nivel B).
– Se recomandă ca alimentarea pe gastrostomă enterală percutanată (GEP) să nu se
ia în considerare la pacientii cu AVC în primele 2 săptămâni (Clasa II, Nivel B).
Aspiratia si pneumonia
Pneumonia bacteriană este una dintre cele mai importante complicatii la pacientii cu
AVC [449] si este cauzată în principal de aspiratie [450]. Aspiratia apare frecvent la
pacientii cu tulburări ale stării de constientă si la cei cu tulburări de deglutitie.
Alimentarea orală trebuie să fie amânată până când pacientul demonstrează deglutitie
intactă cu cantităti mici de apă si posibilitatea de a tusi la comandă. Alimentarea
nazogastrică (NG) sau prin gastrostomă enterală percutană (GEP) pot preveni
pneumonia de aspiratie desi refluxul hranei lichide, staza gastrică, diminuarea reflexului
de tuse si imobilizarea cresc riscul. Schimbarea frecventă a pozitiei pacientului în pat si
terapia fizică pulmonară pot preveni pneumonia de aspiratie. O stare imunodepresivă,
mediată cerebral, contribuie la infectiile post-AVC [451, 452]. Administrarea profilactică
de levofloxacină (500 mg/100 ml/zi pentru 3 zile) nu este mai bună decât îngrijirea
optimă la pacientii cu AVC acut nonseptic si a fost invers asociată cu prognosticul la 90
de zile (OR 0,19; 95% CI 0,04 – 0,87; P = 0,03) [453].
Tromboza venoasă profundă si embolia pulmonară
Este unanim acceptat că riscul de TVP si embolie pulmonară (EP) poate fi scăzut
prin hidratarea precoce si mobilizarea precoce. Desi ciorapii de compresiune gradată
sunt eficienti în prevenirea tromboembolismului venos la pacientii chirurgicali,
eficacitatea lor în AVC nu a fost dovedită [454]. La pacientii cu AVC heparinele cu
greutate moleculară mică (HGMM) în doză scăzută au redus atât incidenta TVP (OR
0,34; 95% CI 0,19 – 0,59) cât si a emboliei pulmonare (OR 0,36; 95% CI 0,15 – 0,87),
fără un risc crescut de hemoragie intracerebrală (OR 1,39; 95% CI 0,53 – 3,67) sau
extracerebrală (OR 1,44; 95% CI 0,13 – 16), NNT: 7 si 38 pentru TVP si respectiv EP,
în timp ce HNF în doză mică a scăzut riscul de tromboză (OR 0,17; 95% CI 0,11 –
0,26), dar nu a avut nici o influentă asupra emboliei pulmonare (OR 0,83, 95% CI 0,53 –
1,31); riscul de HIC nu a fost crescut semnificativ statistic (OR 1,67; 95% CI 0,97 –
2,87) [455].
Cu toate acestea, profilaxia cu heparină în doză mică administrată subcutanat (5000
UI de două ori/zi) sau HGMM se indică la pacienti cu risc înalt de TVP sau EP (de
exemplu datorită imobilizării, obezitătii, diabetului, AVC în antecedente) [456, 457].
Escarele de decubit
La pacientii cu risc înalt de a dezvolta escare, folosirea suprafetelor speciale de
sustinere, repozitionarea frecventă, optimizarea statusului nutritional si hidratarea pielii
din regiunea sacrată sunt strategii preventive adecvate [458].
Pielea pacientului incontinent trebuie mentinută uscată. Pentru pacientii la risc
deosebit de înalt trebuie folosită o saltea cu aer sau fluid.
Convulsiile
Crizele convulsive partiale sau generalizate pot apărea în faza acută a AVC
ischemic. Medicamentele antiepileptice standard trebuie folosite pe principiile generale
de tratament al crizelor. Nu există dovezi că tratamentul antiepileptic profilactic ar fi
benefic.
Agitatia
Agitatia si confuzia pot fi o consecintă a AVC acut, dar se pot datora si complicatiilor
cum ar fi febra, deshidratarea sau infectiile. Tratamentul adecvat al cauzei trebuie să
preceadă orice tip de sedare sau tratament antipsihotic.
Căderile
Căderile sunt frecvente (până la 25%) după AVC în faza acută [459], în timpul
recuperării în spital [460] si pe termen lung [461]. Factori de risc probabili pentru căderi
la supravietuitorii unui AVC [462] includ tulburările cognitive, depresia, polimedicatia si
tulburările senzoriale [463, 464]. Un pachet de preventie multidisciplinar care se
concentrează pe factori personali si de mediu a fost considerat ca având succes în
cadrul departamentelor generale de reabilitare [465, 466]. Incidenta leziunilor severe
este de 5% [459] inclusiv fracturile de sold (care sunt de patru ori mai frecvente decât la
subiectii de control de aceeasi vârstă [467]) care sunt asociate cu prognostic prost
[468]. Exercitiile fizice [469], suplimentele de calciu [470] si biofosfonatii [471] cresc
duritatea oaselor si scad rata fracturilor la pacientii cu AVC. Dispozitivele de protectie a
soldurilor pot reduce incidenta fracturilor pentru grupurile de risc înalt în cadrul îngrijirii
institutionalizate, dar dovezile sunt mai putin convingătoare pentru folosirea lor în
comunitate [472].
Infectiile tractului urinar si incontinenta
Majoritatea infectiilor de tract urinar dobândite în spital sunt asociate cu folosirea
cateterelor a demeure [473, 474]. Nu s-a demonstrat că riscul de infectie este redus
prin cateterizarea intermitentă. Odată infectia urinară diagnosticată, trebuie alese
antibioticele adecvate; pentru a evita dezvoltarea rezistentei bacteriene este mai bine
să se evite administrarea profilactică a antibioticelor.
Incontinenta urinară este frecventă după AVC, mai ales la pacientii mai vârstnici, cu
grad mai ridicat de dizabilitate si cu tulburări cognitive [475]. Estimările recente
sugerează o prevalentă de 40 – 60% în populatia cu AVC acut, dintre care 25% sunt
încă incontinenti la externare si 15% rămân incontinenti după un an [476]. Incontinenta
urinară este un puternic predictor de prognostic functional prost chiar după corectarea
pentru vârstă si status functional [477]. Totusi, datele din studiile disponibile sunt
insuficiente pentru a ghida îngrijirile de continentă ale adultilor după AVC [474, 478]. Cu
toate acestea, există dovezi sugestive că aportul profesional prin evaluare structurată,
tratament si nursing specializat de continentă poate reduce incontinenta urinară si
simptomele asociate după AVC. Evaluarea structurată si tratamentul fizic au fost
demonstrate a îmbunătăti ratele de continentă atât la pacientii internati cât si la cei din
comunitate [474, 476]. Totusi, studiile interventionale sunt insuficiente numeric si
calitativ pentru a face vreo recomandare [478].
Disfagia si alimentarea
Disfagia orofaringiană apare la până la 50% dintre pacientii cu AVC cu hemiplegie
[479]. Prevalenta disfagiei este cea mai ridicată în fazele acute de AVC si scade până
la aproximativ 15% la 3 luni [480]. Disfagia se asociază cu o incidentă mai mare a
complicatiilor medicale si cu o mortalitate generală crescută [479]. Interzicerea sau
limitarea aportului oral poate agrava starea catabolică asociată unei boli acute cum
este AVC. Estimările incidentei malnutritiei variază de la 7 – 15% la internare [481, 482]
la 22 – 35% la 2 săptămâni [483]. Printre pacientii care necesită reabilitare prelungită
prevalenta malnutritiei poate atinge 50% [484]. Malnutritia este un factor de prognostic
functional prost [485] si mortalitate crescută [486, 487]. Totusi suplimentele alimentare
administrate de rutină la toti pacientii cu AVC acut nu au îmbunătătit prognosticul si nu
au redus complicatiile [488]. Nu există studii cu suficientă putere axate pe
suplimentarea nutritivă la pacientii cu AVC si risc înalt de malnutritie.
Pentru pacientii cu disfagie permanentă optiunile pentru nutritie enterală includ
– alimentarea NG sau GEP. Un studiu de alimentare NG precoce (mediană 48 de ore
după AVC), fată de întârziată (o săptămână), nu a evidentiat un beneficiu al alimentării
precoce, desi a existat o tendintă către mai putine decese în grupul NG precoce [488].
Într-un studiu înrudit, examinând alimentarea prin GEP si NG în 30 de zile, alimentarea
prin GEP nu a fost mai bună decât cea NG si de fapt a fost potential nocivă [488].
Alimentarea prin GEP a fost studiată, deasemenea, în disfagia pe termen lung. Două
studii comparând alimentarea prin GEP si NG au evidentiat o tendintă de ameliorare a
statusului nutritional cu alimentarea prin GEP, dar nu au atins semnificatia statistică
[489, 490]. Studiile care s-au adresat calitătii vietii au evidentiat că aceasta nu era
crescută de alimentarea GEP [491, 492].
RECUPERAREA
Chiar cu îngrijiri optime în unităti neuro-vasculare incluzând tromboliza, sub o treime
din pacienti se recuperează complet după AVC [387]. Recuperarea medicală are
scopul de a permite persoanelor cu dizabilităti să atingă si să mentină functia optimă
fizică, intelectuală, psihologică si/sau socială [493]. Scopurile recuperării medicale se
pot extinde de la interventiile initiale pentru diminuarea dizabilitătilor la interventii mai
complexe cu scopul de a încuraja participarea activă.
Cadrul recuperării medicale
Recomandări
– Internarea în unitatea neurovasculară este recomandată pentru pacientii cu AVC
acut spre a beneficia de recuperare medicală multidisciplinară coordonată (Clasa I,
Nivel A)
– Este recomandată recuperarea medicală precoce (Clasa III, Nivel C).
– Se recomandă posibilitatea externării precoce din unitatea neurovasculară pentru
pacientii stabili din punct de vedere medical cu afectări usoare sau moderate în cazul în
care recuperarea medicală este practicată în comunitate de o echipă multidisciplinară
cu experientă în AVC (Clasa I, Nivel A).
– Se recomandă continuarea recuperării medicale după externare în primul an după
AVC (Clasa II, Nivel A).
– Se recomandă cresterea duratei si intensitătii recuperării medicale (Clasa II, Nivel
B).
O caracteristică-cheie a unitătilor neurovasculare este recuperarea practicată de o
echipă multidisciplinară specializată [494]. Studiul „Stroke Unit Trialists Collaboration”
[61] a demonstrat ameliorarea supravietuirii si a prognosticului functional pentru
pacientii tratati într-un serviciu special dedicat AVC si existenta de beneficii functionale
pe termen lung ale tratamentului în unităti neurovasculare; urmărirea la 5 si la 10 ani a
arătat persistenta eficacitătii comparativ cu subiectii de control [495, 496]. Consecintele
financiare si sociale ale spitalizării prelungite au dus la un interes crescut pentru
facilitarea revenirii precoce în comunitate. În scopul externării rapide o echipă
multidisciplinară cu experientă în tratamentul AVC, incluzând (cel putin) asistentă
medicală, fizioterapeut si ergoterapeut, poate reduce semnificativ zilele de spitalizare
pentru anumiti pacienti cu AVC [497] cu afectare usoară sau moderată [498]. Totusi
serviciile specializate după externare sunt necesare: mortalitatea a crescut substantial
atunci când pacientii au fost externati rapid beneficiind ulterior numai de serviciile de
recuperare obisnuite din comunitate [498].
O meta-analiză a arătat că recuperarea continuă după externare în primul an după
AVC reduce riscul de deteriorare functională si îmbunătăteste activitătile vietii curente
[500]. Interventiile au inclus ergoterapia, fizioterapia si echipele multidisciplinare si de
aceea nu se poate face o afirmatie categorică cu privire la modul optim de administrare
a serviciilor.
Momentul de debut, durata si intensitatea recuperării
Momentul optim de debut al recuperării este incert. Sustinătorii terapiei precoce
citează dovezi ale neuroimagisticii functionale [501] si studiile pe animale [502, 503],
care definesc perioada peri-infarct ca momentul crucial de debut al recuperării. Initierea
precoce a recuperării este o componentă-cheie a îngrijirii în unitatea neurovasculară
[61], dar nu există un consens în definirea „terapiei precoce”. Studiile care compară
initierea „precoce” si „tardivă” a recuperării au raportat ameliorarea prognosticului dacă
terapia este începută în primele 20 – 30 de zile [504, 505]. Multe dintre complicatiile
imediate ale AVC (TVP, leziunile cutanate, aparitia contracturilor, constipatia si
pneumonia de stază) sunt legate de imobilizare [506] si deci, mobilizarea este o
componentă fundamentală a recuperării precoce. Momentul optim al primei mobilizări
este incert, dar mobilizarea în primele câteva zile pare a fi bine tolerată [507].
Rezultatele preliminare ale studiului în curs AVERT de recuperare din primele 24 de
ore sugerează că terapia fizică imediată este bine tolerată fără cresterea reactiilor
adverse [508].
Există putine studii pentru recuperarea la mai mult de un an după evenimentul acut
si datele sunt neconcludente pentru a face o recomandare asupra recuperării în
această fază [509].
Intensitatea mai mare a recuperării, mai ales partea concentrată pe activitătile vietii
curente (ADL), este asociată cu prognostic functional mai bun [510, 511]. O sinteză a
literaturii privind terapiile de recuperare a functiei bratului sugerează de asemenea o
relatie doză-răspuns, desi heterogenicitatea studiilor incluse a împiedicat o măsurare
normală a efectelor [512]. Cele mai mari beneficii au fost observate în studiile de
exercitii ale membrelor inferioare si de antrenament al activitătilor vietii curente.
Organizarea si „calitatea” îngrijirii pot fi mai importante decât numărul absolut de ore
de terapie [513]. Într-o comparatie între o echipă multidisciplinară specializată în AVC si
o echipă de recuperare obisnuită, echipa specializată a obtinut rezultate mai bune cu
semnificativ mai putine ore de terapie [514].
Elemente ale recuperării
Recomandări:
– Fizioterapia este recomandată, dar modul optim de administrare este incert (Clasa I, Nivel A).
– Ergoterapia este recomandată, dar modul optim de administrare este incert (Clasa
I, Nivel A).
– Desi evaluarea deficitelor de comunicare este recomandată, există date insuficiente
pentru a recomanda tratamente specifice (Clasa III, GCP).
– Se recomandă oferirea de informatii pacientului si apartinătorilor, dar dovezile nu
sustin folosirea unui serviciu de legătură specializat în AVC pentru toti pacientii (Clasa
II, Nivel B).
– Se recomandă ca recuperarea să fie luată în considerare la toti pacientii, dar există
dovezi limitate care să ghideze tratamentul adecvat pentru cei cu dizabilitătile cele mai
grave (Clasa II, Nivel B).
– Desi evaluarea deficitelor cognitive pare de dorit există date insuficiente pentru a
recomanda tratamente specifice (Clasa I, Nivel A).
– Se recomandă ca pacientii să fie monitorizati pentru depresie în timpul spitalizării si
al perioadei de urmărire (Clasa IV, Nivel B).
– Terapia medicamentoasă si nemedicamentoasă sunt recomandate pentru
ameliorarea dispozitiei (Clasa I, Nivel A).
– Terapia medicamentoasă trebuie luată în considerare pentru tratamentul labilitătii
emotionale post-AVC (Clasa II, Nivel B).
– Terapia cu antidepresive triciclice si anticonvulsivante este recomandată pentru
tratamentul durerii neuropate post-AVC la pacienti selectionati (Clasa III, Nivel B).
– Se recomandă evaluarea toxinei botulinice în tratamentul spasticitătii post-AVC, dar
beneficiile functionale sunt incerte (Clasa III, Nivel B).
Rezultatele studiilor de unităti neurovasculare favorizează echipele coordonate
multidisciplinare alcătuite din personal cu experientă în îngrijirea AVC [515].
Alcătuirea acestor echipe nu este formal prescrisă, dar include de obicei medici
specializati în AVC, personal de nursing, fizioterapeuti, ergoterapeuti si logopezi.
Fizioterapia
Nu există un model de fizioterapie net superior pentru recuperarea post-AVC [516,
517], dar există anumite dovezi care sustin interventii specifice. Câteva grupuri au
arătat că forta poate fi îmbunătătită de o manieră dependentă de doză, fără cresterea
spasticitătii [512]. Stimularea functională electrică poate creste forta, dar efectul asupra
prognosticului clinic este incert [518].
O sinteză a literaturii de specialitate nu a demonstrat eficacitatea antrenamentului pe
covor rulant în ameliorarea mersului [519]. Antrenamentul electromecanic al mersului în
combinatie cu terapia fizică poate fi mai eficient decât fizioterapia singură [520]. Există
putine date care să sustină folosirea pe scară largă a ortezelor si dispozitivelor de
asistare [521].
Statusul cardiovascular se poate deteriora în timpul fazei de recuperare post-AVC.
Această deconditionare fizică afectează negativ recuperarea activă si este marker de
risc pentru evenimente ulterioare [522]. O meta-analiză a arătat că exercitiile aerobice
pot creste capacitatea de exercitiu la persoanele cu deficite usoare si moderate post-
AVC [469].
Tehnicile bazate pe constrângere implică exercitii intensive cu scop definit ale
membrului paretic, cu imobilizarea membrului non-paretic. Studiul EXCITE a raportat
rezultate pozitive ale acestei metode la 3 – 9 luni de la AVC într-un grup de
supravietuitori ai AVC stabili din punct de vedere medical, cu un oarecare beneficiu
asupra miscărilor bratului, persistent la un an [523].
Ergoterapia
O sinteză a nouă studii care comparau ergoterapia bazată pe activitătile vietii curente
(ADL) cu terapia obisnuită a raportat ameliorarea prognosticului functional în grupul cu
interventia activă [525]. Aceste date nu justifică concluzii asupra modului optim de
ergoterapie. O meta-analiză a studiilor de ergoterapie din comunitate a descoperit
performante ameliorate la indicii ADL. Cele mai mari efecte au fost observate la
pacientii mai în vârstă si pentru folosirea interventiilor focalizate [525]. Ergoterapia
bazată pe activităti de relaxare (loisir) nu a dus la ameliorarea ADL. Un studiu de
ergoterapie la pacientii institutionalizati post-AVC a arătat deteriorare functională mai
mică în grupul cu interventie activă [526]. Nu există date din studii controlate care să
descrie eficienta ergoterapiei la peste un an de la AVC.
Logopedia
Logopedia poate optimiza deglutitia în conditii de sigurantă si poate asista comunicarea. Două studii de logopedie pentru ameliorarea disfagiei nu au arătat
diferente fată de îngrijirile obisnuite [527]. Un studiu comparând tratamentul prin
instructiuni simple în scris pentru pacienti si apartinători cu administrarea de niveluri
gradate de interventie logopedică pentru disfagie nu a găsit diferente în prognosticul
celor două grupuri [528].
Afazia si dizartria sunt simptome frecvente după AVC si influentează calitatea vietii
[529]. O sinteză a literaturii privind logopedia pentru dizartrie în afectarea cerebrală
non-progresivă (AVC si traumatisme craniene) nu a găsit dovezi de bună calitate în
ceea ce priveste beneficiul [530]. Similar, o sinteză a literaturii privind logopedia pentru
afazie [531] a raportat insuficiente dovezi de bună calitate pentru a recomanda
interventii formale sau informale. Studiile incluse în această sinteză se desfăsurau în
comunitate si aveau o durată medie a terapiei de 3 luni: oferă putine informatii asupra
recuperării intraspitalicesti în faza acută. Două meta-analize înrudite ale studiilor cu
defecte de design au conchis că ameliorarea vorbirii este mai mare dacă logopedia
este initiată precoce [532, 533]. Dovezi limitate sustin posibilitatea folosirii terapiei de
constrângere modificate pentru pacientii cu afazie [534, 535].
Serviciile de legătură pentru AVC si informarea
O sinteză de dată recentă a literaturii comparând serviciile specializate de legătură pentru AVC fată de îngrijirile obisnuite nu a găsit dovezi de îmbunătătire a ADL, stării
de sănătate subiective sau a sănătătii apartinătorilor [536]. La analiza pe subgrupuri,
succesul serviciilor de legătură pentru AVC a fost determinat de vârsta mai tânără,
deficite mai putin severe si concentrarea asupra educatiei în cadrul serviciului.
Informarea neadecvată duce la scăderea calitătii vietii pacientilor cu AVC si a familiilor
lor [537]. Există anumite dovezi că informarea combinată cu sesiunile educationale
ameliorează cunostintele si este mai eficientă decât informarea singură [538]. Pe
măsură ce pacientul progresează de la recuperarea în cadrul spitalului către
comunitate, implicarea apartinătorilor în recuperare devine din ce în ce mai importantă.
Educarea formală a apartinătorilor în administrarea de îngrijiri scade costurile de
personal si creste calitatea vietii [539].
Alte grupuri
În functie de scopurile specifice ale fiecărui pacient aportul altor terapii poate fi
indicat. Astfel de grupuri includ dieteticieni, opticieni si asistenti sociali. Desi cercetările
formale în acest domeniu sunt limitate, unii autori au sustinut că personalul specializat
creează un „mediu îmbogătit” care încurajează practicarea activitătilor de recuperare în
afara perioadelor formale de terapie [540].
Deficitele cognitive:
Deficitele cognitive sunt frecvente după AVC si influentează calitatea vietii. În prezent
nu există dovezi pentru eficienta recuperării special dedicate memoriei [541].
Antrenamentul cognitiv pentru deficitul de atentie nu a rezultat în îmbunătătiri clinic
semnificative pentru măsurătorile ADL [542]. Exercitiile pentru neglijenta spatială au
îmbunătătit măsurătorile dar nu a fost demonstrat un efect asupra ADL [543]. Câteva
studii au evaluat strategiile de antrenament de recuperare în inatentia vizuală si
apraxie: nu se pot trage concluzii specifice [544].
Sexualitatea:
Sexualitatea poate fi afectată după un AVC. Limitările fizice subiacente si bolile
vasculare concomitente se pot asocia cu efectele secundare ale medicamentelor [545].
Este de dorit să se discute problemele de sexualitate si viată intimă cu pacientii [546].
Oferirea de sprijin si informatii este importantă: multi pacienti se tem pe nedrept că
reluarea unei vieti sexuale active poate duce la un nou AVC [547].
Complicatiile care afectează recuperarea:
Recuperarea poate fi compromisă de complicatii care pot fi puternici predictori de
prognostic functional prost si mortalitate. Complicatii frecvente în timpul recuperării
intraspitalicesti includ depresia, durerile de umăr, căderile, tulburările mictionale si
pneumonia de aspiratie [548]. Unele dintre acestea sunt discutate la capitolul
„Preventia complicatiilor”.
Depresia post-AVC:
Depresia post-AVC este asociată cu rezultate slabe ale recuperării si în final cu un prognostic prost [549, 550]. În practica clinică, numai o minoritate a pacientilor depresivi
sunt diagnosticati si încă si mai putini sunt tratati [551]. Depresia a fost raportată la mai
putin de 33% dintre supravietuitorii AVC, comparativ cu 13% dintre subiectii de aceeasi
vârstă si sex [552] dar fără AVC, tinând cont însă, că estimările fiabile ale incidentei si
prevalentei depresiei în cohortele de AVC sunt limitate [550]. Factorii de predictie ai
depresiei post-AVC în unitătile de recuperare includ dizabilitatea fizică crescută,
tulburările cognitive si severitatea AVC [550]. Nu există consens cu privire la metoda
optimă de screening sau diagnostic pentru depresia post-AVC. Instrumentele standard
de screening pentru depresie pot fi neadecvate pentru pacientii cu afazie sau tulburări
cognitive [553, 554].
Medicamentele antidepresive cum sunt inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei
(ISRS) si antidepresivele heterociclice pot ameliora dispozitia după AVC [555, 556], dar
există mai putine dovezi că acestea pot duce la remisiunea completă a unui episod
depresiv major sau că pot preveni depresia. ISRS sunt mai bine tolerati decât
heterociclicele [557]. Nu există dovezi de bună calitate pentru recomandarea
psihoterapiei în tratamentul sau preventia depresiei post-AVC [558], desi astfel de
terapii pot ameliora dispozitia. Lipsesc deasemenea dovezile privind efectul tratării
depresiei post-AVC asupra recuperării sau prognosticului functional. Labilitatea
emotională este un simptom deranjant pentru pacienti si apartinători. ISRS pot scădea accesele de emotivitate, dar efectele asupra calitătii vietii sunt neclare [559].
Durerea si spasticitatea
Durerile de umăr post-AVC sunt frecvente [560] mai ales la pacientii cu afectarea functionalitătii bratului si status functional precar, asociindu-se si cu un prognostic mai
prost. Miscarea pasivă a membrului paretic poate fi o metodă preventivă [561].
Stimularea electrică este frecvent folosită în tratament, dar eficienta sa nu este dovedită
[562]. O sinteză Cochrane a descoperit că există date insuficiente pentru a recomanda
folosirea de orteze pentru subluxatia umărului desi există o tendintă de eficientă a
mobilizării în esarfă a bratului afectat [563].
Lamotrigina si gabapentina pot fi luate în considerare pentru durerea neuropată
[564]. Par a fi bine tolerate, dar trebuie luate în considerare efectele secundare
cognitive. Spasticitatea în faza cronică poate afecta negativ ADL si calitatea vietii [565].
Terapia posturală si dinamică, terapia de relaxare, atelele si suporturile sunt toate
frecvent folosite, dar lipsesc dovezile solide [566]. Farmacoterapia cu toxină botulinică
s-a dovedit eficientă asupra tonusului muscular al membrelor, dar beneficiile functionale
sunt mai putin studiate [567 – 569]. Medicamentele administrate pe cale orală au o
utilitate limitată de efectele secundare [570].
Eligibilitatea pentru recuperare
Un predictor important al prognosticului recuperării este severitatea initială a AVC [549]. Dizabilitatea pre-AVC este de asemenea un predictor puternic al prognosticului
[571]. Alti factori cum ar fi sexul [572], etiologia AVC [573], vârsta [574] si topografia
leziunii [575] au fost toti studiati ca predictori ai prognosticului recuperării; totusi, nu
există dovezi că acesti factori nemodificabili ar trebui să influenteze deciziile asupra
recuperării [576]. Internarea într-o unitate specializată neurovasculară ameliorează
prognosticul pentru toate accidentele vasculare indiferent de vârstă, sex sau severitate
[61]. Excluderea de la recuperare pe baza dizabilitătii pre-AVC rămâne o problemă
controversată [577, 578]. Pacientii cu cele mai severe deficite cognitive sau fizice au fost exclusi din majoritatea studiilor de recuperare si de aceea este necesară precautie în extrapolarea rezultatelor la acest grup [579]. Date limitate sugerează că recuperarea activă permite pacientilor cu dizabilităti grave revenirea la domiciliu [580, 581]. Pentru cei care nu pot participa activ, au fost recomandate miscările pasive pentru prevenirea contracturilor sau escarelor [2].
GHID DE EVALUARE SI TRATAMENT DE RECUPERARE DUPĂ ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE
Colectiv de redactare: Prof Dr. Cristian Dinu Popescu, Dr. Viorica Mihailovici, Dr. Valentin Bohotin, Dr. Bogdan Ignat, Dr. Alexandrina Rotar, Conf. Dr. Aurora Constantinescu, Dr. Doru Baltag (Clinica de Neurologie – Spitalul de Recuperare Medicală Iasi).
INTRODUCERE; EPIDEMIOLOGIE
Accidentul vascular cerebral (AVC) a devenit a doua cauză de mortalitate afectând în
jur de 0,2% din populatia lumii. Este a doua cauză de deces si principala cauză de
disabilitate; 40% dintre supravietuitorii unui AVC prezintă grade diferite de afazie (2), si
peste 30% dintre pacienti mentin deficite grave. Terapia recuperatorie este necesară în
etapele initiale pentru 70 – 80% dintre supravietuitori, iar pe termen lung aproximativ
50% mentin necesitatea întretinerii sau îmbunătătirii abilitătilor si posibilitătilor lor
(opinia expertilor).
Deoarece abordarea actuală în ultimii ani a neurorecuperării în bolile
cerebrovasculare se bazează în special pe cunostintele recente din domeniul
neurostiintelor privind mecanismele neuroplasticitătii si comportamentului uman,
coroborate cu experienta si observatiile clinice care au o istorie mai îndelungată, nu sau
desfăsurat deocamdată în lume un număr suficient de mare de studii clinice
controlate, randomizate ale căror date să ne permită recomandări si nivele de evidentă
de grad înalt în raport cu definitiile actuale ale medicinii bazate pe dovezi. De aceea, cu
exceptia a câtorva principii prevăzute în Ghidul ESO pentru AVC ischemice (v. mai sus)
recomandările care urmează se bazează în momentul de fată pe opinia expertilor,
urmând ca în timp validitatea lor să fie sustinută prin dovezi cu mai mare putere de
evidentă, functie de numeroasele studii clinice în acest domeniu de mare actualitate
stiintifică si importantă majoră pentru calitatea vietii pacientilor afectati de aceste boli
invalidante, care se desfăsoară în prezent.
ECHIPA DE RECUPERARE
Pentru realizarea unei recuperări eficiente actionează o echipă multidisciplinară.
Eficienta acestei echipe depinde printre altele si de experienta dobândită [18].
Componenta acestei echipe nu este strictă, ea putând fi extinsă în functie de
particularitătile cazului. Trebuie să cuprindă medici neurologi cu experientă în terapia
recuperatorie a AVC, medic specialist în balneofizioterapie si recuperare medicală,
fizioterapeut, logoped, specialisti în terapia ocupatională, specialist în recuperarea
limbajului (ortofonist), specialist în neurofiziologie clinică, asistente medicale
specializate în recuperarea neurologică si ocazional/intermitent cardiolog, dietetician,
ortoped, urolog, asistent social.
CONłINUTUL TERAPIEI
Se utilizează printre altele:
– terapia fizicală/fizioterapia,
– stimularea electrică functională,
– gimnastica medicală,
– hidroterapie,
– terapie ocupatională.
- Prin terapie fizicală se întelege totalitatea procedurilor care amplifică, conservă
sau restabilesc mobilitatea si abilitatea functională.
Pot fi folosite diferite metode de kinetoterapie (posturări, kinetoterapie activă si
pasivă) si aplicarea de factori fizici (frig, căldură, ultrasunete, diferite tipuri de curenti
electrici – TENS, curent continuu, curenti variabili).
Terapia fizicală este apreciată ca eficace si foarte răspândită. Printre metodele
kinetoterapeutice se regăsesc reînvătarea motorie si tehnica Bobath, tehnicile
Brunnstromm, Rood, sau facilitarea neuromusculară. S-a demonstrat că asocierea
evolutiei naturale cu terapiile fizicale determină un grad de recuperare suplimentară.
Utilizarea terapiei miscărilor prin constrângere (imobilizarea membrului sănătos) a adus
beneficii suplimentare la persoanele cu deficit motor partial al membrului paretic.
Kinetoterapia prin constrângere pare a avea eficacitate pe termen mediu si lung
(cuprins între 3 – 9 luni după AVC).
O posibilitate utilă de tratament este folosirea unei metode de feedback, care
furnizează pacientului date despre rezultatul actiunii pe care o exersează. Sunt folosite
frecvent tehnici de feedback EMG, care permit evidentierea unei activităti musculare
voluntare de mică amplitudine. Folosirea unor astfel de metode s-a asociat cu
îmbunătătirea performantelor motorii ale pacientului.
Terapiile care folosesc curentul electric pot fi utile în accidentul vascular cerebral.
Curentul continuu (galvanic) are o intensitate constantă, si poate fi folosit pentru ionizări
medicamentoase (ionoforeza) – introducerea unor substante farmacologic active în
ariile de interes putând facilita procesul recuperator prin efectul antispastic,
antisclerozant, antalgic, antiinflamator. Curentii variabili pot avea proprietăti
excitomotorii (curenti rectangulari, faradici, exponentiali) si analgetice (TENS,
diadinamici, interferantiali), în functie de frecventa si de forma curentului.
Aplicarea de agenti termici este utilă în terapia unor complicatii ale accidentului
vascular – temperaturile scăzute pot avea un efect antiinflamator, în timp ce aplicarea
de căldură este utilă în combaterea spasticitătii, prin efectul antalgic si vasodilatator.
Ultrasunetele au efect miorelaxant si de încălzire a tesuturilor, fiind utile în terapia
locală a spasticitătii.
Procedurile fizicale sunt folosite pe scară largă si se apreciază că au o contributie
importantă la ameliorarea prognosticului după AVC.
- Stimularea electrică functională implică folosirea unui curent electric pentru
declansarea/efectuarea unor acte motorii fiziologice (mers, control sfincterian etc.).
Stimulul electric suplineste activitatea de comandă a sistemului nervos central si este
modulat cu ajutorul unui sistem de senzori. Poate fi utilizată pentru redobândirea
miscărilor si cresterea fortei de contractie la membrul superior si inferior. Corectia
mersului la bolnavii cu AVC poate fi realizată cu dispozitive de tip neuroproteze.
- Gimnastica de tip aerobic implică folosirea de exercitii fizice care vizează
cresterea rezistentei fizice si a capacitătii de efort la pacientii cu deficite usoare sau
medii.
- Hidroterapia reprezintă folosirea efectelor apei în tratamentul diferitelor afectiuni.
Se bazează atât pe efectele directe ale submersiei (preluarea partială a greutătii
corpului) si proprietătile fizice ale apei (temperatura).
- Terapia ocupatională implică exersarea de activităti uzuale, care permit reinsertia
socială si/sau profesională. Include terapia prin joc si ergoterapia.
Terapia ocupatională practicată în spital, la domiciliu sau într-un centru de zi
îmbunătăteste prognosticul recuperator post-stroke. Reluarea unor actiuni specifice timpului liber (jocuri, hobby-uri) poate contribui la ameliorarea indexului Barthel (opinia expertilor).
MOMENTUL INITIERII RECUPERĂRII
Începerea cât mai precoce a recuperării poate asigura obtinerea unor rezultate bune si foarte bune existând însă si un risc crescut de recidivă sau de agravare a patologiei de acompaniament. La pacientul care prezintă încă schita unor miscări active
recuperarea poate fi începută mai devreme.
Dacă recuperarea se va desfăsura într-o altă unitate medicală intervalul optim de
timp pentru transfer este de 10 – 15 zile după debut.
Mai multe trialuri sugerează faptul că prognosticul recuperării după AVC este mai
bun dacă procedurile specifice sunt aplicate după 20 – 30 zile de la debut. În acest
interval edemul cerebral dispare iar patologia de acompaniament este echilibrată prin
intermediul medicatiei specifice.
Începerea recuperării la mai mult de 3 luni de la episodul acut micsorează gradul de
corectie a deficitelor.
Durata si intensitatea tratamentului recuperator.
Intensitatea tratamentului recuperator trebuie adaptată fiecărui caz în parte.
Procedurile complexe pot fi aplicate în mai multe reprize pe parcursul unei zile, cu
pauze de 30 – 60 minute între ele. Există proceduri pregătitoare (fizioterapie antialgică,
masaj, radiatii infrarosii, infiltratii) care trebuie să fie urmate de aplicarea modalitătii
terapeutice de bază. Timpul minim si maxim dedicat fiecărei proceduri trebuie
individualizat în functie de tolerantă si suportabilitate.
Conform unor meta-analize rezultate în urma prelucrării datelor unor studii, durata
procedurilor ar fi variat între 132 minute si 113 ore în decursul a 6 luni.
Una din tintele acestor proceduri a fost reluarea ortostatiunii si apoi a mersului, două
etape care se succed, atestând eficienta terapiilor recuperatorii aplicate.
Intensitatea si ritmicitatea procedurilor trebuie realizată de echipa de recuperare
condusă de medicul neurolog. Un număr redus sau moderat de proceduri si un număr
insuficient de membri ai echipei de recuperare poate încetini acest proces. Este dovedit
faptul că o abordare intensivă are efecte mai bune.
Este recomandată efectuarea unui program zilnic de 2 ore, în una sau două etape,
minim 5 zile/săptămână, cel putin în perioada imediat următoare accidentului vascular
(2 – 3 luni). Ulterior, în conditiile unei evolutii favorabile si a efectuării independente a programului recuperator de către pacient, sedintele supravegheate pot avea loc de 2 ori/săptămână, timp de minim 1 an (opinia expertilor).
ETAPIZAREA CRONOLOGICĂ A PROCEDURILOR TERAPEUTICE
Etapa acută
Scopurile interventiei în faza acută sunt: limitarea sau remiterea deficitului neurologic, prevenirea complicatiilor.
Tromboliza poate fi efectuată în primele 3 ore după accidentul vascular cerebral.
Odată cu identificarea zonei de penumbră din jurul infarctului cerebral a devenit
important conceptul de neuroprotectie.
Reabilitarea nu reprezintă o etapă separată în cadrul interventiei în faza acută ci
reprezintă o parte integrată a unui plan medical continuu care cuprinde managementul
fazei acute, postacute si cronice. Procedurile recuperatorii din faza acută vizează în
principal preventia aparitiei escarelor, a pneumoniei (inclusiv de aspiratie),
tromboflebitei, contracturilor si posturilor vicioase. În acelasi timp se realizează si
evaluarea în vederea alcătuirii unui program recuperator pe termen lung.
Etapa postacută precoce
În această etapă se poate aprecia restantul functional si apar procesele de
reorganizare care constituie substratul recuperării. Pacientul trebuie să parcurgă
anumite secvente esentiale ale reabilitării:
– mentinerea pozitiei în sezut cu si fără sprijin (implică un control eficient al
musculaturii posturale)
– realizarea ortostatiunii care creează premizele reluării mersului
– reluarea motilitătii voluntare a membrelor
– trecerea spre faza spastică
– reluarea functiilor de comunicare.
În această etapă pot apare o serie de complicatii. Spasticitatea poate genera posturi
vicioase, retractii tendinoase, durere, scheme motorii compensatorii inadecvate. Pot
persista tulburările cognitive, sfincteriene si de deglutitie din faza precedentă.
Procedurile recuperatorii vizează promovarea controlului voluntar al membrelor
paretice, reeducarea deglutitiei, vorbirii. Kinetoterapia are un rol esential în această
etapă atât prin stimularea neurplasticitătii si implementarea unor tehnici compensatorii
adecvate cât si prin reducerea complicatiilor specifice (spasticitate, scheme anormale
de miscare, complicatii de decubit). Pot fi folosite si alte tehnici fizioterapice.
Etapa postacut-tardivă
Un program intens de reeducare motorie împreună cu sustinerea farmacologică a
proceselor de neuroplasticitate cerebrală asigură în această perioadă câstiguri maxime
din punct de vedere motor, psihocognitiv si al autonomiei pacientului. Este de dorit ca
recuperarea să se desfăsoare în centre specializate. Toate metodele terapeutice sunt
eficiente în această etapă. Recuperarea nu trebuie limitată doar la deficitele motorii;
obiectivele acestei etape fiind nu doar câstigarea unui nivel minim de autonomie cât
reintegrarea socială si profesională a pacientului. Este extrem de importantă interventia
tuturor membrilor echipei de recuperare (medici, psiholog, logoped, kinetoterapeut,
asistent social). Procedeele aplicate trebuie să prevină si să rezolve complicatiile deja
apărute înainte de cronicizarea acestora.
Etapa cronică
Terapia de recuperare trebuie continuată pentru mentinerea si ameliorarea
performantelor obtinute anterior. Lipsa unui tratament recuperator adecvat va genera
aparitia unor complicatii cronice (redori, anchiloze, retractii, posturi vicioase) cu impact
negativ asupra calitătii vietii si cresterea costurilor sociale.
Recuperarea vorbirii si a limbajului
Afazia este un deficit cu varietate interindividuală mare; este un proces dinamic, un
pacient putând trece spontan dintr-o formă de afazie în alta în cursul evolutiei.
Severitatea afaziei în momentul accidentului vascular, ca si dimensiunea si localizarea
leziunii sunt corelate strâns cu prognosticul dar si cu posibilitatea de a beneficia din
terapia afaziologică. Recuperarea spontană începe în primele două săptămâni, si
durează în medie până la un an, putând eventual să se extindă si mai târziu, cu mare
varietate interindividuală. Întelegerea si repetitia sunt de obicei recuperate mai precoce;
numirea si recuperarea expresiei orale sunt de obicei recuperate mai lent si incomplet;
limbajul oral este mai bine recuperat decât cel scris.
Momentul începerii recuperării tulburărilor de vorbire este diferit de la un bolnav la
altul, în functie de statusul postacut al acestuia. Recomandarea de recuperare a vorbirii
este făcută de medicul neurolog, în functie de tabloul clinic dar si de parametrii medicali
necesari sustinerii efortului de recuperare. Se va tine cont de faptul că în cadrul
sedintelor de recuperare a tulburărilor de vorbire (afaziei) bolnavul va fi supus atât
efortului fizic cât mai ales celui psihic. Profesorul ortofonist va stabili dacă bolnavul
răspunde nevoilor recuperării. Testele aplicate în momentul contactului cu pacientul
afazic oferă date despre receptia subiectului (în lipsa căreia nu se poate face
recuperarea ortofonică). Subliniem faptul că primul pas în activitatea de recuperare
ortofonică este asigurarea unei receptii (verbale sau scrise) de cel putin 30 – 40% din
normal. În functie de acest indice se va stabili genul de exercitii utilizate în sedintele de
recuperare.
Rolul emisferului drept în recuperarea afaziilor este probabil legat mai mult de
întelegere si teste semantice decât pentru expresie, în special în fazele precoce. Ariile
nelezate sau cele perilezionale din emisferul stâng sunt probabil cele mai relevante
pentru rezultatul final, expresie verbală, sintaxă sau probleme lexicale.
Eficienta terapiei logopedice a fost dovedită atât în fazele acute cât si în cele cronice
ale accidentului vascular cerebral. Initierea precoce a terapiei, ca si abordările intensive
au efecte mai bune. De asemenea, directionarea terapiei spre deficitele specifice ale
fiecărui pacient duce la rezultate mai bune decât o abordare uniformă.
În functie de starea bolnavului sedintele de recuperare ar putea fi începute spre
sfârsitul primei luni după instalarea accidentului. Sedintele ar trebui să aibă o durată de
30 – 60 minute. Dacă starea clinică a bolnavului (toleranta pentru efort, oboseala) si
conditiile în care se face recuperarea (în spital sau ambulatoriu) permit, ideal ar fi
efectuarea zilnică a două sedinte spatiate în timp, măcar 2 – 3 săptămâni în fiecare
lună.
Abordarea cognitiv-neuropsihologică implică folosirea unor modele cognitive ale
functiilor lingvistice în evaluarea limbajului si în alegerea unui program de recuperare
personalizat pentru fiecare pacient. Este folosită în special pentru anomie, agramatism,
alexie, agrafie, cu rezultate bune în cazuri individuale.
Terapia cognitivă cu utilizarea unor aplicatii computerizate s-a dovedit utilă în unele
cazuri. Este încurajată recuperarea functională a componentelor afectate; este utilă mai
ales în cazul afectărilor moderate, cu deficite circumscrise, ale căror componente pot fi
izolate si descompuse.
Se poate recurge la tehnici de îmbunătătire a comunicării (cresterea cantitătii de
informatie transmisă interlocutorului) cu ajutorul unor mijloace alternative, în situatia în
care pacientii pot codifica simbolurile (limbaj gestual, desene, imagini). Totusi, de multe
ori pacientii cu afazie globală nu au suficiente resurse pentru a învăta si folosi astfel de
tehnici. O atitudine practică poate fi terapia de grup, sau cresterea semnificatiei socialemotionale
a recuperării asupra pacientului.
În cazul dizartriei sunt folosite exercitii de vorbire si articulare (articularea exagerată,
vorbirea pe silabe, cresterea volumului prin diferite tehnici).
Tulburările de deglutitie sunt întâlnite frecvent în stadiile initiale ale accidentului
vascular cerebral. Tratamentul acestora include de obicei asocierea unor tehnici de
reeducare comportamentală (reeducarea deglutitiei) cu adaptare compensatorie a
mediului (dietă semisolidă etc.). S-a demonstrat eficienta stimulării electrice functională
faringiene în ameliorarea deglutitiei.
Recuperarea tulburărilor cognitive
Tulburările cognitive întâlnite în accidentul vascular cerebral (afazie, neglijări,
tulburări ale functiilor executive), tulburările de dispozitie (depresie si anxietate) au un
impact negativ puternic asupra gradului de autonomie final al pacientului. Acestea sunt
dependente de localizarea leziunii si pot include afectarea memoriei, afazie,
dezinhibitie, tulburarea initiativei, planificării, flexibilitătii mentale, abulie, mutism
akinetic, tulburări de schemă corporală, neglijări, psihoze, tulburări de procesare a
informatiilor spatiale. Obiectivele reabilitării trebuie reevaluate periodic în functie de
evolutia clinică a pacientului.
Functiile corticale simple tind să se recupereze mai repede decât cele complexe
(atentie, memorie, limbaj, alte functii integrative).
Tratamentul recuperator este dirijat spre stimularea crescută a hemicorpului sau
hemispatiului afectat, asociată cu furnizarea de repere suplimentare controlaterale.
Antrenarea sistematică a explorării vizuale a spatiului, furnizarea de repere vizuale,
senzitive sau proprioceptive, în special asociate cu mobilizarea membrelor pot aduce
beneficii ale functiei antrenate (senzibilitate, perceptia câmpului vizual). Terapiile vizualmotorii
necesită dirijarea atentiei asupra unui obiect sau pozitii în spatiu – asamblarea
unor componente, desenare, indicarea unei locatii. Cresterea constientizării deficitului
se poate face prin feedback verbal sau vizual al actiunilor la nivelul hemispatiului
neglijat.
Tulburările de memorie în accidentul vascular cerebral sunt si ele relativ frecvent
întâlnite. Tehnicile de recuperare nu par să aibă efect semnificativ asupra tulburărilor
constituite si stabile de memorie. Terapia este dirijată spre îmbunătătirea codificării
informatiei – pacientii sunt antrenati să vizualizeze informatia, si să o codifice repetat,
fără a-i atasa semnificatii sau a ghici ce reprezintă. Aceste strategii nu potentează
recuperarea memoriei, ci maximizează folosirea capacitătilor reziduale. În situatii
severe este indicată folosirea unor metode ajutătoare (carnet, pager, computer) care să
permită un anumit grad de independentă functională).
Reactia catastrofală caracterizează în special leziunile emisferice stângi, si se referă
la izbucniri de furie, depresie si frustrare în momentul în care pacientul este confruntat
cu sarcini pe care nu le poate rezolva.
AVC poate avea ca si consecintă declinul cognitiv semnificativ. La pacientii cu AVC,
dementa poate fi rezultatul exclusiv al leziunilor cerebrale sau ar putea urma
coexistentei unor tulburări de tip boala Alzheimer cu leziunile vasculare. Studii
populationale au arătat că incidenta dementei este mai mare la persoanele cu istoric
cerebrovascular. Studii prospective ulterioare au demonstrat că între un sfert si
jumătate dintre supravietuitorii AVC vor dezvolta dementa. Există o asociere
semnificativă între depresia post AVC si deficitele cognitive, dar încă nu s-a putut
preciza exact relatia dintre acestea.
Tratamentul recuperator, în special terapia comportamentală, meloterapia, terapie
ocupatională, terapia în grup sau stimularea cognitivă au demonstrat rezultate pozitive
în ceea ce priveste unii parametri (cognitivi), dar sunt necesare studii mai aprofundate
pentru certificarea acestora.
Complicatii frecvente în timpul recuperării
Succesul recuperării după AVC poate fi compromis în functie de complicatiile
medicale. Acestea au un impact negativ asupra progresului recuperării si constituie
factori predictivi puternici pentru un rezultat functional nefavorabil si pentru mortalitate.
În timpul recuperării cele mai frecvente complicatii sunt: depresia, dementa poststroke,
epilepsia vasculară, oboseala, durerea la nivelul umărului, căderi accidentale,
tulburări sfincteriene, pneumonia de aspiratie.
Depresia după AVC se asociază cu rezultate slabe ale recuperării si în final cu
evolutie nefavorabilă. În practica curentă doar putini dintre pacienti sunt diagnosticati si,
chiar si mai putini, primesc tratament specific. Prevalentă de aproximativ 33% la
supravietuitorii pacientilor cu AVC comparativ cu 13% la subiectii de aceeasi vârstă si
sex fără AVC.
Variante de tratament: inhibitorii recaptării serotoninei (tolerabilitate mai bună) si
heterociclicele.
Psihoterapia poate ameliora dispozitia fără a avea efect curativ sau profilactic.
Terapia antidepresivă poate reduce tulburările emotionale, dar nu sunt clare efectele
asupra calitătii vietii.
Dementa post-AVC
Mecanismul derivă din afectarea vaselor mari (infarcte multiple sau infarct unic
strategic în hipocâmp, talamus, nuclei bazali, girusul angular) sau a vaselor mici
(lacunarism/leucoaraioză).
Alte mecanisme includ hipoperfuzia, tulburări hipoxic-ischemice si afectiuni asociate
degenerative. Alti factori de risc includ infarcte cerebrale bilaterale, leziuni de lob
frontal, HTA, diabetul zaharat, dislipidemia, fibrilatia atrială (FA).
Epilepsia post AVC
AVC este cea mai comună etiologie a epilepsiilor secundare (30% la pacientii peste
60 ani). Definitia acceptată include prezenta a cel putin 2 crize într-un interval de minim
24 de ore. Crizele cu debut precoce survin în primele 2 săptămâni după AVC; se
datorează activitătii excitatorii crescute mediată de glutamat eliberat din tesutul hipoxic.
Crizele tardive sunt consecinta dezvoltării gliozei si distrugerii neuronale în aria
infarctizată.
Crizele apar mai frecvent la pacientii cu AVC hemoragic, infarcte venoase si în
localizările emisferului drept, precum si în teritoriul arterei cerebrale medii.
Tratamentul se initiază după a doua criză. Sunt de evitat anticonvulsivantele de
prima generatie (Fenitoin) datorită profilului farmacocinetic si interactiunii cu
anticoagulantele si salicilatii. Gabapentin pare a fi eficient si sigur; Lamotrigin este mai
bine tolerat decât Carbamazepin.
Oboseala
Aproximativ 70% din pacientii cu stroke pot prezenta fatigabilitate „patologică”.
Reprezintă un predictor independent de mortalitate si disabilitate functională. Apare mai
frecvent la femeile în vârstă, persoane cu disfunctii ale activitătilor cotidiene, persoane
singure sau institutionalizate si în prezenta unei stări generale afectate, anxietătii,
depresiei. Tratamentul se bazează pe optimizarea factorilor psiho-somatici (exercitiu
fizic, igiena somnului, climat protectiv socio-familial si terapii cognitive
comportamentale). Terapia farmacologică include agenti stimulanti (Amantadina,
Modafinil).
Durerea si spasticitatea
Durerea are o incidentă de până la 80% în primul an post AVC.
Spasticitatea este o problemă frecventă în faza cronică si poate avea efecte adverse
asupra activitătilor curente si a calitătii vietii. Sunt folosite frecvent terapia posturală,
kinetoterapia si ortezele. Farmacoterapia cu toxină botulinică are efecte asupra
hipertoniei membrelor. Alti agenti, cum ar fi Tinzadine, au folosire limitată datorită
efectelor secundare, în principal cel sedativ.
Sindromul dureros regional complex
Denumiri mai vechi ale acestei entităti sunt cauzalgie, distrofie reflexă simpatică,
sindrom umăr-mână. În AVC simptomatologia apare de cele mai multe ori 1 – 4 luni de
la debut. A fost evidentiată clinic la 12,5% dintre pacienti (Davis, 1977), dar asocierea
unei metode radiologice de diagnostic a crescut procentul la 25% (Tepperman 1984).
Evolutia clinică este dominată de acuzele algice. Debutul asociază edem distal,
vasodilatatie, tulburări ale sudoratiei, modificări ale fanerelor. Pe măsură ce
simptomatologia progresează apar osificări si degenerări articulare si tendinoase,
osteoporoză. În stadiul final mâna se pozitionează în flexie, cu imposibilitatea oricăror
miscări active sau pasive; ulterior diminuă treptat si acuzele dureroase.
Abordarea terapeutică trebuie să fie complexă, agresivă si precoce, grupând metode
farmacologice cu cele fizicale. Sunt folosite analgezice, AINS, antidepresive,
anticonvulsivante, anxiolitice, narcotice, vasodilatatoare.
Blocajul simpatic chirurgical poate fi util (blocarea ganglionului stelat). Pot fi folosite
TENS sau interventii centrale de blocare a durerii. Masajul, aplicarea de căldură
alternativ cu scăderea temperaturii pot fi utile.
Unii autori au arătat rezultate favorabile după corticoterapie (prednison în doză mare,
pe termen scurt, cura putând fi reluată eventual mai târziu).
Cea mai importantă interventie terapeutică este mentinerea libertătii de miscare
articulare a membrului respectiv; kinetoterapia va ameliora în final simptomatologia, cu
reducerea edemului, si scăderea riscului de aparitie a modificărilor osteoarticulare.
Umărul dureros hemiplegie
„Umărul dureros hemiplegie” este o complicatie frecventă a accidentului vascular
cerebral (84% – Vuagnat si Chantraine, 2003). Cauza este cel mai frecvent
dezechilibrul tonusului grupelor musculare situate în jurul articulatiei scapulo-humerale,
împreună cu tendinita bicipitală, leziunile coifului rotatorilor, subluxatia inferioară si
sindromul durerii regionale complexe. Subluxatia precede si însoteste sindromul
umărului dureros (30 – 50% dintre pacienti). Pozitionarea corectă a umărului în toate
momentele si în toate situatiile este extraordinar de importantă. Reducerea subluxatiei
poate fi obtinută prin stimulare electrică a muschilor supraspinos si deltoid. Acuzele
algice pot fi ameliorate prin tratament local, folosirea TENS. Promovarea reluării
motilitătii active a musculaturii umărului este esentială pentru o evolutie favorabilă, prin
reluarea unei biomecanici regionale normale.
Durerea osteoarticulară a membrului inferior
Este datorată anomaliilor de biomecanică apărute la nivelul gleznei, piciorului si
genunchiului. Pozitia anormală de contact cu solul, postura piciorului în mers, pot duce
la suprasolicitarea unor structuri – pot apare tendinite, leziuni osoase sau articulare prin
microtraumatisme repetate. Folosirea de orteze, AINS, sau aplicarea locală de gheată
si apoi căldura pot fi utile pentru controlul durerii, ca si administrarea locală a unui
antiinflamator (steroidian sau nesteroidian). Genu recurvatum apare datorită unei
stabilizări ineficiente a genunchiului în mers si ortostatiune, si este de multe ori asociat
cu durere prin supratensionarea elementelor pasive de stabilizare a articulatiei.
Folosirea unei orteze de tip gleznă-picior poate rezolva situatia, dar uneori poate fi
necesară o orteză pentru genunchi.
Refractiile tendinoase si redorile articulare
Mobilizarea insuficientă a membrelor paretice/plegice în contextul unui deficit motor
sever si a spasticitătii duce în timp la adoptarea unor posturi vicioase, a retractiilor
tendinoase sau a redorilor articulare. Un program kinetoterapeutic corect, ca si folosirea
unor măsuri corespunzătoare de contracarare a spasticitătii asigură evitarea unor astfel
de complicatii.
Căderile
Procentul leziunilor severe este mic (5%), dar semnificatia clinică este importantă,
extrem de nefavorabilă privind recuperarea, ca urmare a imobilizării, hipovitaminozei D,
constituind un factor suplimentar de crestere a morbiditătii si mortalitătii. Sunt benefice
exercitiul fizic, suplimentele de calciu si vitamina D, bifosfonatii, elemente care
îmbunătătesc rezistenta osoasă.
Protectia soldului poate reduce incidenta fracturilor la pacientii institutionalizati, fiind
limitată în afara acestui mediu.
Continenta sfincteriană
Incontinenta urinară este frecvent întâlnită post AVC; incidenta creste cu vârsta si
gradul de afectare cognitivă (40 – 60% din pacientii cu AVC acut; 25% la externare si
15% după 1 an).
Reprezintă un indicator privind prognosticul functional.
Etiologia este multifactorială: anomalii ale mecanismelor de evacuare normală,
infectii de tract urinar inferior si „incontinentă emotională”. Interventiile fizice asupra
vezicii urinare (reantrenarea vezicii si exercitii la nivelul etajului pelvin) pot fi benefice.
Alte procedee mecanice sau fizice par a fi ineficiente.
Incontinenta pentru fecale are o prevalentă de 30% în prima săptămână si 11% după
1 an.
Prevalenta în faza cronică de 4 – 15% este considerată mai mare fată de populatia
generală de aceeasi vârstă. Medicamentele cu efect constipant, limitarea accesului la
toaletă si consilierea pot avea un efect pozitiv asupra functiei intestinale.
Disfagia si alimentarea
Disfagia orofaringiană apare la 1/3 la pacientii cu hemiplegie; frecventa este mai
mare la pacientii cu leziuni ale trunchiului cerebral; prevalenta este mai crescută în faza
acută si scade cu 15% la 3 luni. Disfagia este asociată cu incidenta mai mare a
complicatiilor medicale si a mortalitătii generale. Refuzul sau limitarea aportului oral
poate agrava status-ul metabolic al pacientului, malnutritia fiind un factor de prognostic
functional slab. Supraalimentarea de rutină nu a îmbunătătit evolutia si nu a redus
complicatiile.
Influentarea farmacologică recuperării neurologice post AVC
A fost sugerată utilitatea mai multor clase de medicamente pentru recuperarea
disabilitătilor după accidental vascular cerebral, în asociere cu abordările
fizioterapeutice si ocupationale.
Amfetamina a fost unul din primele medicamente investigate pentru această
indicatie. A fost evaluată la voluntari sănătosi, parametric urmăriti vizând facilitarea
plasticitătii motorii în contextual unor acte motorii specifice. Unele studii recente
sugerează un rol benefic al amfetaminei în procesul de reabilitare al pacientilor cu
accident vascular cerebral [36 – 39].
Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS), la fel ca si fluoxetină, determină o
crestere a nivelului serotoninei în creierul uman. Aceste modificări exercită un efect
facilitator asupra excitabilitătii corticale inducând atât la voluntarii sănătosi cât si la
pacientii cu accident vascular cerebral o facilitare a performantelor motorii.
O singură doză de levodopa, administrată în asociere cu fizioterapia îmbunătăteste
recuperarea motorie în reabilitarea după accidentul vascular cerebral. Din păcate
aceste rezultate se bazează în principal pe studii de scurtă durată si care au inclus un
număr mic de pacienti cu diagnostic clinic eterogen.
Rezultate încurajatoare, cu privire la influentarea farmacologică a recuperării după
accident vascular cerebral provin din studiile de cercetare clinică care folosesc
fragmente active de factori neurotrofici derivate din creier porcin.
Schema de administrare propusă este următoarea: perioada de introducere: 20 – 30
ml/zi, 10 zile, urmată de tratament cronic intermitent (10 ml/zi, 10 zile lunar timp de 1 an
si apoi 10 ml/zi, 10 zile, o dată la trei luni pe termen lung).
EGb 761 extras standardizat de Ginkgo Biloba, contine peste 40 de principii active
printre care: ginkgolide, bilobalide cu efect favorabil asupra proceselor de
neuroreabilitare.
Determină: cresterea tonusului peretilor venosi, amplificarea rezistentei vasculare. În
acelasi timp scade permeabilitatea capilară, hiperagregabilitatea plachetară,
neutralizează radicalii liberi, ameliorează metabolismul energetic bazal, având efecte
favorabile asupra fenomenelor dementiale. EGB 761 îmbunătăteste parametri
neurologici si psihomotori, determinând reducerea undelor teta.
Ritm de administrare: 40 mg de 3 ori/zi, pe termen lung.
Spasticitatea
Benzodiazepinele, baclofenul, dantrolenul, tizanidina sunt medicamente care pot
reduce spasticitatea alături de procedurile fizicale si o pozitionare corectă a membrelor
cu deficit motor.
În functie de gradul si distributia spasticitătii se poate apela si la interventii locale
cum ar fi blocarea nervoasă, toxina botulinică sau administrarea de baclofen intratecal.
În unele situatii speciale se poate apela la tehnici chirurgicale si neurochirurgicale.
Durerea
Durerea după accidentul vascular cerebral este în general determinată de leziunea
directă a structurilor cerebrale implicate în controlul durerii dar există si forme de durere
generate de modificările musculo-scheletale, articulare sau de cresterea excesivă a
tonusului muscular.
Tratamentul durerii de origine centrală cuprinde medicatie de tip: antidepresive
triciclice (nortriptilina, imipramina, doxepin), inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei
(sertralina, fluoxetina), anticonvulsivant (carbamazepina, gabapentinul, pregabalinul
etc.).
Tulburările de echilibru
Managementul tulburărilor de echilibru la pacientii care au suferit un accident
vascular cerebral combină medicatia specifică (anticolinergice, benzodiazepine,
antiemetice, vasodilatatoare) cu procedeele de recuperare fizicală si combaterea
factorilor care interferă cu mecanismele de control al echilibrului.
Tulburările de deglutitie
Nu trebuie uitat că anumite medicamente pot accentua tulburările de deglutitie cum
ar fi medicatia antidepresivă. Strategiile compensatorii în tulburările de deglutitie includ:
modificările posturale, reducerea volumului si evaluarea consistentei bolului alimentar.
De exemplu pacientii care prezintă o întârziere în timpul faringian al deglutitiei vor
prefera alimente solide sau semisolide. Cei care prezintă disfunctii crico-faringiene
tolerează mult mai bine ingestia lichidelor. Stimularea senzitivă si exercitiile de
reeducare a miscărilor buzelor, obrajilor, mandibulei sunt elemente care pot ameliora
aceste tulburări.
Tulburările sfincteriene
Tulburările sfincteriene sunt prezente în primul an la pacientii cu accident vascular
cerebral într-un procent de aproximativ 50% (Brocklehurst si colab. 1985). Medicatia
anticolinergică (oxybutinina) administrată în doză de 2,5 mg de două ori pe zi
ameliorează semnificativ problemele de continentă vezicală. Pentru tulburările de tip
retentie se recomandă autocateterizarea. Constipatia reprezintă o complicatie frecventă
la pacientii cu accident vascular cerebral managementul ei include laxativele
stimulante, laxativele osmotice, supozitoarele cu glicerină etc.
Scale functionale utile în evaluarea recuperării bolnavilor care au avut accidente
vasculare cerebrale
Indicele Barthel (gradarea independentei/dependentei pacientului cu AVC)
Se sumează scorurile obtinute la diferitele sectiuni; un scor > 95 = independent; scor
60 – 95 = independent, necesită ajutor minim; scor < 60 = dependent)
________________________________________________________________________
______
| REALIZAREA | FĂRĂ ajutor | Cu ajutor |
|____________________________________________________|_____________|___________|
| Alimentatia (tăierea mâncării = ajutor) | 10 | 5 |
|____________________________________________________|_____________|___________|
| Baia | 5 | 0 |
|____________________________________________________|_____________|___________|
| Îngrijirea corpului (spălarea fetei, pieptănatul | | |
| părului, spălatul dintilor) | 5 | 0 |
|____________________________________________________|_____________|___________|
| Îmbrăcatul | 10 | 5 |
|____________________________________________________|_____________|___________|
| Controlul intestinelor | 10 | 5 |
|____________________________________________________|_____________|___________|
| Controlul vezicii | 10 | 5 |
|____________________________________________________|_____________|___________|
| Abilitatea de a utiliza toaleta (WC) | 10 | 5 |
|____________________________________________________|_____________|___________|
| Transferul scaun/scaun cu rotile/pat (ajutor | | |
| minimal = 10; poate sedea, dar are nevoie de ajutor| | |
| maxim la mutat = 5) | 15 | 5 – 10 |
|____________________________________________________|_____________|___________|
| Deplasarea (dacă nu este capabil să meargă se | | |
| evaluează abilitatea de a manevra scaunul cu | | |
| rotile) | 15 | 10 |
|____________________________________________________|_____________|___________|
| Urcatul scărilor (independent dar cu obiecte de | | |
| ajutor = 10) | 10 | 5 |
|____________________________________________________|_____________|___________|
Scala Rankin
0 – nici un simptom
1 – simptome prezente, dar fără handicap semnificativ; poate să îsi desfăsoare toate
activitătile si sarcinile;
2 – handicap usor; nu mai poate desfăsura toate activitătile, dar poate trăi
independent;
3 – handicap mediu; are nevoie de ceva ajutor, dar poate merge fără ajutor;
4 – handicap mediu până la sever; nu poate merge fără ajutor, are nevoie de ajutor
pentru nevoile curente;
5 – handicap sever; imobilizat la pat, incontinent, are nevoie permanentă de ajutor si
supraveghere.
Scala de AVC a Institutului National de Sănătate (NIH)
Utilizare: Gradarea deficitelor după AVC
________________________________________________________________________
______
| Testare/scor | 0 | 1 | 2 | 3 |
|___________________|__________|____________|______________|___________________|
| Vigilenta (0 – 3) | treaz | somnolent | soporos | comatos |
|___________________|__________|____________|______________|___________________|
| Orientarea (0 – 2)| îsi | doar una | nici una | |
| | cunoaste | din două | | |
| | vârsta si| | | |
| | luna | | | |
|___________________|__________|____________|______________|___________________|
| Cooperarea (0 – 2)| deschide,| doar una | nici una | |
| | închide | din ele | | |
| | ochii, | | | |
| | pumnul la| | | |
| | comandă | | | |
|___________________|__________|____________|______________|___________________|
| Miscările oculare | normală | pareză | pareză | |
| (0 – 2) | | partială | completă | |
|___________________|__________|____________|______________|___________________|
| Câmpul vizual | obisnuit | hemianopsie| hemianopsie | orb |
| (0 – 3) | partială | completă | | |
|___________________|__________|____________|______________|___________________|
| pareză facială | fără | discretă | partială | completă |
| (0 – 3) | | | | |
|___________________|__________|____________|______________|___________________|
| Motricitatea | fără | cu deficit | fără | fără miscări |
| – m. sup. stâng | deficit | | influenta | antigravitationale|
| (0 – 4) | | | gravitatiei | |
|___________________|__________|____________|______________|___________________|
| – m. sup. drept | fără | cu deficit | fără | fără miscări |
| (0 – 4) | deficit | | influenta | antigravitationale|
| | | | gravitatiei | |
|___________________|__________|____________|______________|___________________|
| – m. inf. stâng | fără | cu deficit | fără | fără miscări |
| (0 – 4) | deficit | | influenta | antigravitationale|
| | | | gravitatiei | |
|___________________|__________|____________|______________|___________________|
| – m. inf. drept | fără | cu deficit | fără | fără miscări |
| (0 – 4) | deficit | | influenta | antigravitationale|
| | | | gravitatiei | |
|___________________|__________|____________|______________|___________________|
| Ataxia | nici una | la două membre | la patru membre |
| extremitătilor | | | |
|___________________|__________|___________________________|___________________|
| Gradul de | nici una | usoară | importantă | |
| dificultate pe | | | | |
| extremitate | | | | |
| (0 – 2, maximum 8)| | | | |
|___________________|__________|____________|______________|___________________|
| Sensibilitatea | normală | partială, | completă, | |
| (0 – 2) | | subiectivă,| fără | |
| | | cu | sesizarea | |
| | | diferente | stimulării | |
| | | dreapta- | tactile | |
| | | stânga | | |
|___________________|__________|____________|______________|___________________|
| Afazia (0 – 3) | fără | usoară | gravă | completă |
|___________________|__________|____________|______________|___________________|
| Disartria (0 – 2) | fără | usor până | neinteligibil| |
| | | la mediu | sau mai rău | |
|___________________|__________|____________|______________|___________________|
| Neglijare (0 – 2) | fără | partial | complet | |
|___________________|__________|____________|______________|___________________|
Scala Ashworth (evaluarea spasticitătii)
0 – tonus muscular normal
1 – crestere usoară a tonusului muscular (rezistentă minimă la capătul sectorului de
mobilizare la mobilizarea pasivă);
1+ – rezistentă minimă pe mai putin de 50% din sectorul de mobilizare;
2 – crestere importantă, permanentă a tonusului muscular cu posibilitatea mobilizării
articulatiei;
3 – cresterea considerabilă a tonusului muscular, mobilizarea articulatiei este posibilă
dar dificilă;
4 – hipertonie, cu fixarea rigidă a articulatiei în flexie/extensie.
Scala Goodglass & Kaplan pentru comunicare
0 – nu există exprimare comprehensibilă si nici întelegerea limbajului vorbit/scris;
1 – comunicarea este posibilă cu ajutorul unor expresii fragmentare; partenerul de
discutie are nevoie de efort suplimentar pentru a întelege si este responsabil de cea
mai mare parte a efortului de comunicare; cantitatea de informatie care poate fi
transmisă este limitată;
2 – este posibilă conversatie asupra unui subiect familiar, cu ajutorul interlocutorului;
unele idei pot fi exprimate; continutul conversatiei provine de la ambii parteneri de
discutie;
3 – pacientul poate sustine o conversatie asupra oricărui subiect obisnuit, fără să
aibă nevoie de ajutor sau cu ajutor minim, desi tulburarea de exprimare sau de
întelegere tulbură sau fac imposibilă conversatie pe anumite subiecte;
4 – fluiditatea discursului este redusă sau capacitatea de întelegere este limitată.
Totusi, nu există disabilităti substantiale care să afecteze forma sau continutul vorbirii;
5 – tulburările de vorbire pot fi evidentiate cu dificultate; pacientul poate resimti
dificultate subiectivă de exprimare, dar interlocutorul nu este constient de aceasta.
Stadiile recuperării functiilor motorii după Brunnstromm
1 – fără activare voluntară a musculaturii membrului;
2 – apare spasticitatea; sunt prezente (dar slabe) sinergii de bază de flexie sau
extensie;
3 – spasticitate evidentă; pacientul poate deplasa voluntar membrul, dar activitatea
musculară nu depăseste granitele tiparelor de sinergie;
4 – pacientul începe să fie capabil de activarea selectivă a muschilor, în afara
sinergiilor de flexie sau extensie;
5 – spasticitatea descreste; cea mai mare parte a activitătii musculare este selectivă
si are loc în afara sinergiilor;
6 – miscări izolate pot fi efectuate într-o manieră continuă, fazică si bine coordonată.
Testul MMSE (Mini Mental State Examination)
(testarea functiilor cognitive)
1 – 10 – Orientare: orientarea în timp (se acordă câte 1 punct pentru an, anotimp,
lună, dată, zi a săptămânii), orientarea în spatiu (se acordă 1 punct pentru localizare,
oras, judet, etaj, tară);
11 – 13 – Memorie imediată – rostiti tare si clar numele a trei obiecte, fără vreo
legătură între ele, cu pauze de câte o secundă între ele. Cereti pacientului să le repete
pe toate trei. Notati cu 1 punct fiecare cuvânt corect repetat;
14 – 18 – Atentie si calcul mental: pacientul trebuie să scadă din 7 în 7 pornind de la
100 si să se oprească după 5 scăderi. Notati cu 1 punct fiecare scădere corectă;
Alternativ: dacă pacientul nu poate îndeplini testul anterior, cereti-i să rostească invers
cuvântul „avion”: A_V_I_O_N. Scorul corespunde numărului de litere aflate în pozitie
corectă;
19 – 21 – Memorie pe termen scurt – „Vă amintiti cele trei cuvinte pe care le-ati
repetat putin mai devreme?” Notati cu 1 punct fiecare cuvânt repetat;
22 – 23 – Limbaj: notati cu un punct fiecare răspuns corect: denumire, ceas, creion;
24 – Repetare: cereti pacientului să repete o propozitie după dumneavoastră –
repetati „nici un dacă si sau dar”.
25 – 27 – Întelegerea unei comenzi: cereti pacientului executarea a trei comenzi
succesive. Notati cu un punct executarea corectă a fiecărei comenzi în parte.
28 – Citire: arătati pacientului o foaie de hârtie pe care scrieti cu litere mari „Închideti
ochii”. Cereti-i să citească în gând si să facă ceea ce este scris pe foaie. Notati cu un
punct executarea corectă a ordinului;
29 – Scriere: cereti pacientului să scrie o propozitie;
30 – Copiere: arătati pacientului o foaie de hârtie pe care sunt desenate două
pentagoane care se intersectează, fiecare având laturile de aproximativ 2,5 cm si
rugati-l să le reproducă.
Scor total: 30