Ruptura prematura de membrane

Boli

Cuprins 
     1 Introducere
     2 Scop
     3 Metodologie de elaborare
       3.1 Etapele procesului de elaborare
       3.2 Principii
       3.3 Data reviziei
     4 Structură
     5 Evaluare şi diagnostic
       5.1 Anamneza
       5.2 Diagnosticul clinic
       5.3 Diagnosticul paraclinic
       5.4 Diagnosticul complicaţiilor RPmM şi RPcM
           5.4.1 Diagnosticul corioamniotitei
                 5.4.1.1 Diagnosticul clinic de corioamniotită
                 5.4.1.2 Diagnosticul paraclinic al corioamniotitei
     6 Conduită
       6.1 RPcM
           6.1.1 Etapizarea conduitei în cazul gravidelor internate cu RPcM
                 6.1.1.1 Evaluarea materno-fetală
                 6.1.1.2 Profilaxia cu antibiotice
                 6.1.1.3 Finalizarea sarcinii
       6.2 RPmM
           6.2.1 Etapizarea conduitei în cazul gravidelor internate cu RPmM
           6.2.2 RPmM între 26 – 31 săptămâni de amenoree
                 6.2.2.1 Evaluarea materno-fetală
                 6.2.2.2 Monitorizarea materno-fetală
                 6.2.2.3 Profilaxia cu antibiotice (vezi 6.1.1.2)
                 6.2.2.4 Corticoterapia
                 6.2.2.5 Tocoliza
                 6.2.2.6 Transferul gravidei
                 6.2.2.7 Finalizarea sarcinii
           6.2.3 RPmM între 32 – 34 săptămâni de amenoree
                 6.2.3.1 Evaluarea materno-fetală
                 6.2.3.2 Monitorizarea maternă şi fetală (vezi 6.2.1.2)
                 6.2.3.3 Profilaxia cu antibiotice (vezi 6.1.1.2)
                 6.2.3.4 Corticoterapia
                 6.2.3.5 Amniocenteza
                 6.2.3.6 Tocoliza
                 6.2.3.7 Transferul gravidei
                 6.2.3.8 Finalizarea sarcinii
           6.2.4 RPmM între 34 – 37 săptămâni de amenoree
                 6.2.4.1 Evaluarea materno-fetală
                 6.2.4.2 Monitorizarea maternă şi fetală (vezi 6.2.1.2)
                 6.2.4.3 Profilaxia cu antibiotice (vezi 6.1.1.2)
                 6.2.4.4 Corticoterapia
                 6.2.4.5 Amniocenteza
    6.2.4.6 Tocoliza (vezi 6.2.1.5)
                 6.2.4.7 Transferul gravidei
                 6.2.4.8 Finalizarea sarcinii
       6.3 Conduita în cazul corioamniotitei
           6.3.1 Obiectivele conduitei în cazul corioamniotitei
                 6.3.1.1 Conduită medicală
                 6.3.1.2 Conduită obstetricală
                 6.3.1.3 Operaţia cezariană în caz de corioamniotită
     7 Urmărire şi monitorizare
       7.1 Monitorizarea maternă antepartum
       7.2 Monitorizarea maternă postpartum
       7.3 Monitorizarea fetală
     8 Aspecte administrative
       8.1 Măsuri administrative generale
       8.2 Măsuri administrative în caz de corioamniotită
     9 Bibliografie
    10 Anexe
       8.1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
       8.2. Scorul Bishop
       8.3. Medicaţia menţionată în ghid 
    Precizări 
    Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.
    Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientului, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.
    Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
    Ghidurile clinice, spre diferenţă de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientului. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientului, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.
    Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.
    Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.
    Opiniile susţinute în această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaţie sau ale Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare.
    Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.
    Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic şi financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaţie şi al Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat. 

    Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor 
    Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice

Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preşedinte
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar
    Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
        Profesor Dr. Vlad I. Tica, preşedinte
    Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
        Profesor Dr. Florin Stamatian, preşedinte
    Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
        Dr. Roxana Radu, reprezentant 
    Preşedinte – Profesor Dr. Florin Stamatian
    Co-preşedinte – Profesor Dr. Gheorghe Peltecu
    Secretar – Profesor Dr. Radu Vlădăreanu 
    Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului 
    Coordonator
        Profesor Dr. Florin Stamatian 
    Scriitor
        Şef de lucrări Dr. Gheorghe Cruciat 
    Membri
        Şef de lucrări Dr. Daniel Mureşan
        Dr. Gabriela Caracostea
        Preparator Dr. Kovacs Tunde 
    Integrator
        Dr. Alexandru Epure 
    Evaluatori externi 
        Profesor Dr. Decebal Hudiţă
        Profesor Dr. Bela Szabo
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

 Abrevieri 
    ATI   anestezie terapie intensivă
    CA    corioamniotită
    f     fiolă
    i.m.  intramuscular
    i.v.  intravenos
    Kg    kilogram
    LA    lichid amniotic
    mcg   milicentigram
    mg    miligram
    min   minut
    mil   milioane
    ml    mililitru
    mUI   miliunităţi internaţionale
    p.e.v perfuzie endovenoasă
    RCIU  retard de creştere intrauterină
    RM    ruptură de membrane
    RPcM  ruptură precoce de membrane
    RPmM  ruptură prematură de membrane
    UI    unităţi internaţionale

INTRODUCERE 
    Ruptură prematură de membrane (RPmM) – este definită ca ruperea membranelor la o vârstă gestaţională de peste 26 săptămâni de amenoree şi sub 37 săptămâni de amenoree complete, cu cel puţin o oră înainte de debutul travaliului. Afectează 2 – 3% din sarcini. (1, 2, 3)
    Ruptură precoce de membrane (RPcM) – este definită ca ruperea membranelor la o vârstă gestaţională de peste 37 săptămâni complete de amenoree şi se produce cu cel puţin o oră înainte de debutul travaliului. Afectează 4 – 8% din sarcini. (1, 2, 3)
    Frecvenţa ambelor forme este între 6 – 20% dintre totalul naşterilor. (1, 2, 3)
    RPmM cauzează 40% din cazurile de prematuritate şi expune pacienta şi fătul în special la riscul patologiei infecţioase. (1)
    Corioamniotita reprezintă din punct de vedere clinic procesul infecţios afectând conţinutul intrauterin pe parcursul sarcinii. Sunt utilizaţi termenii echivalenţi: „infecţie intraamniotică” sau „infecţia lichidului amniotic”. Forma clinică afectează în jur de 1% din naşteri. (8) Incidenţa tuturor formelor de corioamniotită este cuprinsă între 13% şi 60%, fiind incluse aici toate formele: de la cele subclinice la cele manifeste. (5) CA determină creşterea morbidităţii şi mortalităţii materne şi fetale. (6)
    Corioamniotita prezintă trei forme: (7)
    – CA histologică caracterizată prin prezenţa markerilor inflamatori histologici la nivelul membranelor, placentei sau cordonului. Diagnosticul este precizat postpartum.
    – CA bacteriologică este definită de prezenţa germenilor în lichidul amniotic sau la nivelul membranelor, placentei sau cordonului. Diagnosticul se poate preciza intra sau postnatal.
    – CA clinică se asociază cu prezenţa semnelor şi simptomelor precum şi a modificărilor biologice caracteristice. 
    SCOP 
    Obiectivul ghidului este de a standardiza diagnosticul şi conduita în cazurile cu RPmM şi RPcM.
    Prezentul Ghid clinic pentru conduita în cazurile de RPmM şi RPcM, se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (medicul pediatru-neonatolog, medicul de anestezie-terapie intensivă) ce se confruntă cu problematica abordată.
    Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:
    – creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
    – referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific
    – reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
    – reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
    – aplicarea evidenţelor în practica medicală, diseminarea unor noutăţi ştiinţifice
    – integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
    – creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical
    – ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni
    – ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
    – ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente
    – ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
    – ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii
    – armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate
    Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional. 
    METODOLOGIE DE ELABORARE 
    1.1 Etapele procesului de elaborare
    Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.
    A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.
    În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor.
    Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.
    Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.
    După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru revizia externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de recenzorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.
    Pe parcursul ghidului prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică-Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.
    Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Mamaia, în perioada 11 – 13 mai 2007, cu sprijinul Agenţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare a Guvernului Elveţian (SDC) şi a Fondului ONU pentru Populaţie (UNFPA). Participanţii la Întâlnirea de Consens sunt prezentaţi în anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.
    Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
    Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 7 august 2007. 
    1.2 Principii
    Ghidul clinic pentru „Ruptura prematură şi precoce de membrane” a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
    Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din anexa 2. 
    1.3 Data reviziei
    Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie va fi revizuit în 2009 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute. 
    STRUCTURĂ 
    Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:
    – Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic
    – Conduită (prevenţie şi tratament)
    – Urmărire şi monitorizare
    – Aspecte administrative
  
    EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC 
Standard        | Medicul trebuie să precizeze diagnosticul de RM pe      B
                | baza: (1, 2, 3, 4)
                | – anamnezei
                | – examenului clinic
                | – pH vaginal 
Opţiune         | Medicul poate să precizeze diagnosticul de RM pe baza   E
                | examinărilor paraclinice şi de laborator. 
                  1.4 Anamneza 
Standard        | Medicul trebuie să aibă în vedere diagnosticul de RM    A
     | la o gravidă care acuză eliminare pe cale vaginală de
                | lichid.
Argumentare       Diagnosticul de certitudine este precizat anamnestic  | Ib
                  în 90% din cazurile de RM. (5, 6)                     | 
Standard        | Medicul trebuie să suspecteze şi să evalueze drept      C
                | gravide cu risc pentru RPmM şi RPcM pacientele care
                | prezintă următoarele date anamnestice: (16)
                | – sarcină multiplă
                | – polihidramnios
                | – incompetenţă cervico-istmică
                | – infecţii vaginale
                | – orice sângerare pe cale vaginală în cursul sarcinii
                |   actuale
                | – placenta praevia cu/fără sângerare
         | – cerclaj cervical
                | – amniocenteză
                | – antecedente de RPM la sarcini anterioare
                | – multiparitate
                | – fibromatoză uterină
                | – malformaţii uterine:
                |   – uter dublu
                |   – uter septat
                |   – uter didelf 
> Standard      | Medicul trebuie să îşi crească suspiciunea de RPmM şi   E
                | RPcM în faţa asocierii mai multor factori. 
> Standard      | Medicul trebuie să aibă în vedere ca RPmM şi RPcM       B
                | poate apărea şi în absenţa oricărui factor de risc
                | menţionat.
> Argumentare     Studiile au arătat că în aproximativ jumătate din     | IIb
                  cazuri nu se poate decela un factor favorizant al RPmM|
                  şi RPcM. (12)                                         | 
                  1.5 Diagnosticul clinic 
Standard        | Medicul trebuie să utilizeze la consultul obstetrical,  B
                | specul sau valve sterile. (5, 6)
Argumentare       Utilizarea unui specul sau valve sterile este necesar | IIa
                  pentru a se evita contaminarea microbiană care este   |
                  implicată în scurtarea intervalului dintre momentul RM|
              şi declanşarea naşterii. (5, 6)                       | 
Recomandare     | Se recomandă medicului să nu efectueze tuşeul vaginal   B
                | pentru stabilirea diagnosticului de RM.
Argumentare       Efectuarea tuşeului vaginal la gravidele cu RM,       | IIb
                  scurtează în mod semnificativ intervalul dintre       |
                  ruperea membranelor şi naştere. Studiile arată că     |
                  efectuarea tuşeului vaginal nu aduce elemente         |
           suplimentare de diagnostic cu excepţia situaţiilor în |
                  care este vorba de altă prezentaţie decât cea         |
                  cefalică. (7)                                         | 
Standard        | Medicul trebuie să vizualizeze la examenul cu valve     B
                | scurgerea de LA opalescent sau meconial pentru
                | diagnosticul clinic.
Argumentare       Diagnosticul clinic care constă în vizualizarea LA    | IIa
                  clar sau modificat duce la punerea diagnosticului în  |
                  90% din cazuri. (13)                                  | 
> Standard      | Medicul trebuie să efectueze următoarele manevre în     B
                | cazul în care pierderea de lichid nu se produce
             | spontan:
                | – apăsarea transabdominală pe fundul uterin
                | – să solicite pacientei să efectueze manevra Valsalva
> Argumentare     Pierderea de lichid nu este evidentă întotdeauna la   | IIb
                  examinarea clinică. Manevrele amintite produc         |
                  creşterea presiunii intraabdominale şi facilitează    |
                  exteriorizarea lichidului amniotic în cazurile cu RM. |
                  (13)                   | 
Standard        | Medicul trebuie să stabilească prin examenul cu valve   B
                | dacă există prolabarea cordonului ombilical.
Argumentare       Prolabarea cordonului ombilical impune extragerea     | IIa
                  fătului viu prin operaţie cezariană, intervenţia      |
                  având caracter de urgenţă. (14)                       | 
Recomandare     | Se recomandă medicului, în cazurile de dubiu asupra     E
                | RM, să indice aplicarea unui torşon vulvar steril,
                | acesta fiind schimbat periodic pentru a se observa
                | îmbibarea cu LA. 
                  1.6 Diagnosticul paraclinic 
Opţiune         | Medicul poate să efectueze examinarea ecografică        B
        | obstetricală transabdominală în cazurile cu suspiciune
                | de RM.
Argumentare       Examinarea ultrasonografică obstetricală              | IIb
                  transabdominală este o metodă care orientează         |
    diagnosticul de RM prin vizualizarea oligoamniosului. |
                  (15)                                                  | 
> Standard      | În cazul efectuării examinării ecografice obstetricale  B
                | transabdominale medicul trebuie să precizeze
                | următoarele date:
                | – cantitatea de LA prin realizarea indexului amniotic
                | – stabilirea vârstei gestaţionale
                | – stabilirea dezvoltării fetale (biometria fetală)
       | – evolutivitatea sarcinii
                | – stabilirea prezentaţiei
                | – localizarea placentei
                | – anomalii fetale, anexiale sau uterine
> Argumentare     Examenul ecografic obstetrical transabdominal nu      | IIb
                  diferenţiază un oligoamnios preexistent de o RM, dar  |
                  reducerea indexului lichidului amniotic în prezenţa   |
                  rinichilor fetali normali şi absenţa RCIU impune      |
                  diagnosticul de RM. De asemenea, se va avea în vedere |
                  că o cantitate normală de lichid amniotic nu exclude  |
                  diagnosticul de RM. (3)                               | 
Recomandare     | Se recomandă medicului să verifice pH-ul vaginal        E
                | pentru diagnosticul RM. 
Opţiune         | Medicul poate indica efectuarea testului la Nitrazine   A
                | pentru diagnosticul RM.
Argumentare       Determinarea pH-ului vaginal cu testul la Nitrazine   | IIb
           are o senzitivitate de 90% şi 17% rată fals pozitivă. |
                  (8)                                                   | 
Opţiune         | Medicul poate indica determinarea fibronectinei şi a    A
                | factorului de creştere insuline-like care leagă
                | proteina-1.
Argumentare       Senzivitatea celor două metode este ridicată: 94%     | Ib
                  pentru fibronectina fetală şi respectiv 97% pentru    |
                  factorul de creştere insuline-like care leagă         |
                  proteina-1. (10, 11)                                  | 
Recomandare     | Se recomandă medicului să indice efectuarea de culturi  B
                | din secreţiile cervico-vaginale şi în special pentru
         | depistarea Streptococului de grup B.
Argumentare       Prezenţa streptococului de grup B poate induce o      | IIa
                  patologie fetală infecţioasă severă şi impune conduită|
                  specifică. Nu s-a dovedit în mod concludent beneficiul|
                  efectuării culturilor cervicale: acestea au doar 53%  |
                  valoare predictivă şi 25% rată fals pozitivă. (9)     | 
                  1.7 Diagnosticul complicaţiilor RPmM şi RPcM 
Standard        | Medicul trebuie să diagnosticheze prin mijloace         E
                | clinice şi paraclinice specifice complicaţiile cele
                | mai frecvente ale RPmM şi RPcM.
                | – Fetale:
                |   – proccidenţă sau prolabare de cordon ombilical
                |   – moarte fetală in utero
                |   – infecţiile fetale
                | – Materne:
                |   – corioamniotita
                |   – dezlipirea prematură de placentă normal inserată
Argumentare       RPmM şi RPcM se însoţeşte de un grad crescut al       |
                  complicaţiilor materne sau fetale: (17 – 22)          |
                  – naştere în primele 7 zile după RPmM cu prematuritate|
                    în 50% – 75% din cazuri                |
                  – tulburări respiratorii ale nou-născutului în 35%    |
                    din cazuri                                          |
                  – patologia cordonului ombilical (proccidenţă sau     |
   prolabare) în 32% – 76% din cazuri                  |
                  – corioamniotită în 13% – 76% din cazuri              |
                  – DPPNI în 4% – 12% din cazuri                        |
                  – moarte fetală antepartum în 1 – 2% din cazuri       |
                  Aceasta implică depistarea activă şi respectiv        |
                  tratamentul prompt conform protocoalelor adecvate     |
                  fiecărei afecţiuni.                                   | 
         1.7.1 Diagnosticul corioamniotitei 
Standard        | Medicul trebuie să aibă în vedere posibilitatea         B
                | apariţiei corioamniotitei la toate cazurile cu
                | RPmM şi RpcM şi să adopte o atitudine activă de
            | depistare a acesteia.
Argumentare       CA reprezintă o complicaţie frecventă a RPmM şi RPcM, | IIb
                  dar formele grave sunt rare. (13)                     | 
                  1.7.1.1 Diagnosticul clinic de corioamniotită 
Standard        | Medicul trebuie să suspecteze apariţia corioamniotitei  C
                | la orice gravidă cu RPmM şi RpcM care prezintă unul
                | sau mai multe din semnele următoare:
                | – febră maternă (peste 37,8 °C) prezentă la două
                |   examinări succesive la interval de 4 – 6 ore
                | – tahicardie maternă
                | – scurgeri vaginale modificate
                | – leucocitoză maternă
                | – tahicardie fetală
Argumentare    Prezenţa semnelor amintite şi a leucocitozei materne  | IV
                  sunt sugestive pentru apariţia corioamniotitei la o   |
                  gravidă cu RPmM şi RpcM. (23)                         | 
Standard        | Medicul trebuie să stabilească diagnosticul de          C
                | corioamniotită dacă la semnele menţionate anterior se
                | asociază scurgeri vaginale purulent-fetide.
Argumentare       Asocierea semnelor de suspiciune cu sensibilitatea    | IV
    uterină crescută şi scurgerile vaginale               |
                  purulent-fetide sunt înalt sugestive pentru prezenţa  |
                  CA, dar tablou clinic complet este prezent doar în    |
                  12,5% din cazuri. (23)                         | 
                  1.7.1.2 Diagnosticul paraclinic al corioamniotitei 
Standard        | Medicul trebuie să indice recoltarea următoarelor       B
                | probe biologice pentru susţinerea diagnosticului
                | clinic de corioamniotită:
                | – hemoleucograma
                | – examinarea microscopică a frotiurilor colorate
                |   Gram, din lichidul amniotic necentrifugat
                | – culturi din lichidul amniotic (19, 20)
Argumentare       Valoarea analizelor necesare în diagnosticul CA este  | IIa
                  următoarea:                                           |
                  – Leucocitoza peste 15000/mm^3 semnalează riscul CA   |
                    histologice (OR = 14,2; p < 0,05, sensibilitate     |
                    65%) şi riscul de naştere în perioada imediat       |
                    următoare. (24)                                     |
                  – Culturile din LA demonstrează germenii implicaţi    |
                    în producerea infecţiei şi sensibilitatea lor la    |
                    antibiotice. Cel mai frecvent sunt regăsiţi         |
                    următorii germeni: Streptococul de grup B,          |
                    Eserichia colli, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas |
                    vaginalis şi Chlamydia trachomatis. (26, 27, 28)    |
                  – Examinarea microscopică a frotiurilor colorate Gram |
                    permite o orientare iniţială privind tipul de       |
                    germeni implicaţi. Aceasta este necesară pentru     |
                    instituirea cât mai rapidă a unui tratament         |
                    antibiotic etiologic. (19, 20)                      | 
Recomandare     | Se recomandă medicului să indice determinarea           B
                | proteinei C reactive pentru susţinerea diagnosticului
                | clinic de corioamniotită.
Argumentare       Proteina C reactivă este considerată patologică în    | IIa
          cursul sarcinii între 7 – 20 mg/l. O valoare peste    |
                  7 mg/l se asociază cu un risc crescut de CA           |
                  (OR = 8,4; p < 0,05; sensibilitate: 81%) (24, 25) şi  |
                  pentru naştere prematură.                             | 
    CONDUITĂ 
Recomandare     | Se recomandă medicului să acţioneze pentru prevenirea   E
                | RPmM şi RPcM în situaţiile în care există factori de
                | risc.
Argumentare       Există situaţii în care medicul poate acţiona în      |
                  scopul prevenirii RPmM şi RPcM, în mod particular în  |
                  funcţie de patologia care poate duce la RPmM şi RPcM. |
 
> Standard      | La gravidele cu membrane intacte, sub 34 SA, în    B
                | prezenţa contractilităţii uterine medicul trebuie să
                | indice administrarea de tocolitice.
> Argumentare     Administrarea de tocolitice la gravidele care prezintă| IIa
                  contractilitate uterină previne modificările          |
                  segmentului uterin şi respectiv dilatarea colului     |
                  uterin. Prin aceste acţiuni au rol şi în prevenirea   |
                  RPmM şi RPcM. (23)                                    | 
> Standard      | Medicul trebuie să trateze infecţiile vaginale conform  B
                | antibiogramei.
> Argumentare     Infecţiile vulvo-vaginale contribuie în colaborare cu | III
                  ceilalţi factori etiopatogenetici la producerea RPmM  |
                şi RPcM. Dintre infecţiile vulvo-vaginale cea cu      |
                  anaerobi (vaginozele bacteriene) pare să deţină un    |
                  rol demonstrabil în etiopatogenia RPmM şi RPcM, de    |
                  aceea tratamentul lor poate constitui un mijloc de    |
                  prevenire a RPmM şi RPcM. (24, 25)                    | 
> Recomandare   | Se recomandă medicului efectuarea cerclajului uterin    C
                | în incompetenţa cervico-istmică, în condiţiile
              | asanării florei patogene vaginale.
> Argumentare     Cerclajul uterin poate avea un caracter profilactic   | IV
                  sau curativ („la cald”). Rolul său în prevenirea RPmM |
                  şi RPcM şi a naşterii premature este neclar. Se       |
                  consideră că previne colonizarea microbiană a polului |
                  ovular inferior. Se recomandă asocierea antibioticelor|
                  şi a tocoliticelor. (26, 27)                          | 
Standard    | În cazul RM confirmate, medicul trebuie să acţioneze    E
                | în funcţie de următorii parametri:
                | – vârsta gestaţională
                | – examinarea ecografică actuală
                | – prezenţa sau nu a corioamniotitei
                | – prezenţa sau nu a travaliului
                | – starea fătului 
                  1.8 RPcM 
Standard        | Medicul trebuie să recomande internarea pacientelor cu  E
                | RPcM. 
                  1.8.1 Etapizarea conduitei în cazul gravidelor internate cu RPcM 
Standard        | Medicul trebuie să urmeze următorul protocol.           E 
                  1.8.1.1 Evaluarea materno-fetală 
Standard        | Medicul trebuie să evalueze gravida şi fătul (vezi      E
                | capitolul Evaluare şi diagnostic). 
                  1.8.1.2 Profilaxia cu antibiotice 
Standard        | Medicul trebuie să indice administrarea profilactică    A
                | de antibiotice la 12 ore de la RPcM. (3)
Argumentare       Utilizarea antibioticelor după RPcM este asociată cu  | Ia
                  scăderea semnificativă a corioamniotitei (RR 0,57;    |
                  95% CI 0,37 – 0,86). (3)                              | 
> Recomandare   | Se recomandă medicului să administreze profilactic      A
                | următoarele preparate:
                | – Ampicillinum 2 grame im sau iv la 12 ore (vezi
                |   Ghidul „Profilaxia antibiotică în
                |   obstetrică-ginecologie”)
                |   sau
                | – Erythromycinum 250 mg im sau iv la 6 ore (12, 13,
                |   21)
> Argumentare     Utilizarea antibioticelor după RPcM este asociată cu  | Ia
                  scăderea semnificativă a corioamniotitei (RR 0,57;    |
                  95% CI 0,37 – 0,86), scăderea semnificativă a         |
                  infecţiilor neo-natale şi a anomaliilor cerebrale     |
                  ale nou-născuţilor. (3)                               | 
 1.8.1.3 Finalizarea sarcinii 
Recomandare     | Se recomandă medicului să finalizeze sarcina imediat    E
                | după internare şi stabilirea diagnosticului. 
> Standard      | Medicul trebuie să finalizeze sarcina în RPcM:          E
       | – prin operaţie cezariană în următoarele cazuri:
                |   – eşecul declanşării farmacologice a travaliului
                |   – prezentaţie pelviană
                |   – uter cicatricial
                |   – status fetal incert (suferinţă fetală)
                |   – de urgenţă în caz de prolabare de cordon 
Recomandare     | Se recomandă medicului să efectueze inducerea           E
                | farmacologică a travaliului utilizând Oxytocinum. 
                  1.9 RPmM 
             1.9.1 Etapizarea conduitei în cazul gravidelor internate cu RPmM 
Standard        | Medicul trebuie să urmeze următorul protocol.           E 
                  1.9.2 RPmM între 26 – 31 săptămâni de amenoree 
        1.9.2.1 Evaluarea materno-fetală 
Standard        | Medicul trebuie să evalueze gravida şi fătul (vezi      E
                | capitolul Evaluare şi diagnostic). 
                  1.9.2.2 Monitorizarea materno-fetală 
Standard        | Medicul trebuie să indice monitorizarea materno-fetală  E
                | (vezi capitolul Monitorizare şi urmărire).
Argumentare       Se impune depistarea precoce a semnelor de            |
                  corioamniotită sau de suferinţă fetală.               | 
                  1.9.2.3 Profilaxia cu antibiotice (vezi 6.1.1.2) 
                  1.9.2.4 Corticoterapia 
Standard        | Între 26 şi 31 SA, medicul trebuie să indice            A
                | administrarea de corticosteroizi conform protocoalelor
                | actuale. (11) (vezi Ghidul „Naşterea prematură”)
Argumentare       Administrarea de corticosteroizi este urmată de       | Ia
                  scăderea riscului sindroamelor respiratorii,          |
                  hemoragiilor cerebrale şi a enterocolitei necrotice   |
                  a nou-născutului. De asemenea, s-a constatat că       |
                  administrarea de corticosteroizi nu este urmată de    |
                  creşterea infecţiilor materne sau fetale. (10)      | 
Standard        | Medicul trebuie să indice administrarea unei singure    A
                | cure de corticosteroizi după cum urmează:
                | – Betamethasonum 2 doze a 12 mg im, la 24 ore interval
                |   sau
 | – Dexamethasonum 4 doze a 6 mg im, la 12 ore interval
Argumentare       Administrarea antenatală de corticoizi reduce riscul  | Ia
                  tulburărilor respiratorii ale nou-născutului,         |
                  hemoragiile intraventriculare şi enterocolita         |
                  necrotică neonatală. (11)                             |
                  Repetarea curelor nu este benefică şi poate avea      |
                  riscuri fetale neurologice.                           | 
           1.9.2.5 Tocoliza 
Standard        | Medicul trebuie să nu indice administrarea de           A
                | preparate tocolitice în lipsa activităţii contractile
                | a uterului.
Argumentare       Administrarea de tocolitice la paciente fără          | Ib
                  activitate contractilă nu prelungeşte durata sarcinii.|
                  (4, 5, 6)                                             | 
Standard        | Medicul trebuie să indice administrarea de preparate    B
             | tocolitice conform protocoalelor în situaţia în care
                | apar contracţii uterine. (vezi Ghidul „Naşterea
                | prematură”)
Argumentare       Administrarea de tocolitice la pacientele cu RPmM şi  | IIa
    contractilitate uterină este justificată pentru a     |
                  permite instalarea efectului corticosteroizilor.      |
                  Administrarea izolată a tocoliticelor nu a fost urmată|
                  de creşterea semnificativă a intervalului până la     |
                  naştere sau de îmbunătăţire a morbidităţii şi         |
                  mortalităţii neo-natale. (7, 8, 9)                    | 
Standard        | Medicul trebuie să recomande întreruperea               A
           | tratamentului tocolitic la 24 de ore după
                | administrarea ultimei doze de corticosteroizi în cazul
                | în care nu există contractilitate uterină.
Argumentare       Administrarea tocoliticelor în absenţa      | Ib
                  contractilităţii uterine nu şi-a dovedit valoarea în  |
                  ameliorarea morbidităţii şi mortalităţii neo-natale.  |
                  (4, 5, 6)                                             |
                  Se consideră necesar un interval de 24 de ore pentru  |
                  acţiunea de maturare pulmonară fetală a               |
                  corticosteroizilor. Obţinerea acestui interval se va  |
                  realiza prin administrarea de preparate tocolitice.   |
                  Continuarea tocolizei după cele 24 de ore se va face  |
                  strict legat de prezenţa contractilităţii uterine.    | 
Standard        | Medicul trebuie să recomande întreruperea               E
 | administrării de preparate tocolitice în caz instalare
                | a:
                | – corioamniotitei
                | – status fetal incert (suferinţei fetale) 
                  1.9.2.6 Transferul gravidei 
Standard        | Medicul trebuie să indice transferul gravidei cu RPmM   E
                | într-o maternitate de nivel II sau III.
Argumentare       Naşterea trebuie să se desfăşoare într-o maternitate  |
                  de nivel II sau III ce are dotarea cu aparatură şi    |
           are personal pregătit să asigure îngrijirea           |
                  nou-născutului prematur.                              | 
                  1.9.2.7 Finalizarea sarcinii 
Standard        | Medicul trebuie să inducă naşterea prematură în caz de  E
                | complicaţii materne sau fetale. 
> Standard      | Medicul trebuie să aleagă calea de naştere în funcţie   E
                | de:
                | – condiţiile obstetricale
                |   şi de
                | – starea fătului 
                  1.9.3 RPmM între 32 – 34 săptămâni de amenoree 
                  1.9.3.1 Evaluarea materno-fetală 
Standard        | Medicul trebuie să evalueze gravida şi fătul (vezi      E
                | capitolul Evaluare şi diagnostic). 
                  1.9.3.2 Monitorizarea maternă şi fetală (vezi 6.2.1.2) 
                  1.9.3.3 Profilaxia cu antibiotice (vezi 6.1.1.2) 
                  1.9.3.4 Corticoterapia 
Standard        | Între 32 şi 34 SA medicul trebuie să indice    A
                | administrarea de corticosteroizi conform protocoalelor
                | actuale (11) (vezi 6.2.1.4). 
                  1.9.3.5 Amniocenteza 
Opţiune         | Medicul poate indica efectuarea amniocentezei.          E
Argumentare     Rolul amniocentezei la pacientele cu RPmM nu este     |
                  foarte bine stabilit în scopul stabilirii maturităţii |
                  pulmonare fetale şi determinării infecţiilor          |
                  intraamniotice subclinice prin realizarea de coloraţii|
                  Gram. Se preferă administrarea de corticoizi pentru   |
                  accelerarea maturizării pulmonare. În ceea ce priveşte|
                  infecţiile intraamniotice subclinice prezenţa acestora|
          nu modifică prognosticul fetal. (15, 16, 17, 18)      | 
                  1.9.3.6 Tocoliza 
Standard        | Medicul trebuie să indice efectuarea tocolizei până la  E
                | 34 săptămâni de amenoree în caz de apariţie a
   | contractilităţii uterine (vezi 6.2.1.5). 
                  1.9.3.7 Transferul gravidei 
Standard        | Medicul trebuie să indice transferul gravidei cu RPmM   E
                | într-o maternitate de nivel II sau III (vezi 6.2.1.6). 
      1.9.3.8 Finalizarea sarcinii 
Standard        | Medicul trebuie să finalizeze naşterea prematură în     E
                | caz de complicaţii materne sau fetale (vezi 6.2.1.7). 
                  1.9.4 RPmM între 34 – 37 săptămâni de amenoree 
             1.9.4.1 Evaluarea materno-fetală 
Standard        | Medicul trebuie să evalueze gravida şi fătul (vezi      E
                | capitolul Evaluare şi diagnostic). 
                  1.9.4.2 Monitorizarea maternă şi fetală (vezi 6.2.1.2) 
             1.9.4.3 Profilaxia cu antibiotice (vezi 6.1.1.2) 
                  1.9.4.4 Corticoterapia 
Standard        | Medicul trebuie să nu indice administrarea de           A
                | corticoizi în scopul maturării pulmonare fetale.
Argumentare       Administrarea corticosteroizilor peste 34 SA nu aduce | Ia
                  beneficii materne sau fetale. (22)                    | 
                  1.9.4.5 Amniocenteza 
Standard        | Medicul trebuie să nu indice efectuarea amniocentezei   B
                | după 34 de săptămâni.
> Argumentare     Amniocenteza poate depista forme subclinice ale CA.   | IIa
                  Dar aceste forme ale CA nu sunt urmate de creşterea   |
                  morbidităţii materne sau fetale. Se consideră în      |
                  concluzie că efectuarea amniocentezei nu aduce        |
                  elemente utile pentru diagnostic sau terapie. (17, 18)| 
                  1.9.4.6 Tocoliza (vezi 6.2.1.5) 
Standard        | Medicul trebuie să nu indice administrarea de           A
                | preparate tocolitice.
Argumentare       Administrarea de tocolitice la gravide peste 34 SA cu | Ib
                  RPmM nu este justificată din punct de vedere medical. |
                  (25) Peste 34 SA maturitatea pulmonară fetală este    |
                  atinsă. Prelungirea sarcinii expune la apariţia CA.   | 
                  1.9.4.7 Transferul gravidei 
Standard        | Medicul trebuie să indice transferul gravidei cu RPmM   E
 | într-o maternitate de nivel II sau III (vezi 6.2.1.6). 
                  1.9.4.8 Finalizarea sarcinii 
> Standard      | Medicul trebuie să aleagă calea de naştere în funcţie   E
                | de:
                | – condiţiile obstetricale
         |   şi de
                | – starea fătului 
                  1.10 Conduita în cazul corioamniotitei 
                  1.10.1 Obiectivele conduitei în cazul corioamniotitei 
Recomandare     | Se recomandă medicului urmărirea următoarelor     E
                | obiective:
                | – tentativa de identificare a germenilor patogeni
                |   implicaţi (vezi capitolul Evaluare şi Diagnostic)
                | – iniţierea unui tratament antibiotic de primă
                |   intenţie, cu spectru larg, bazat pe criterii
                |   statistice de probabilitate
                | – monitorizare atentă maternă şi fetală (vezi
                |   capitolul Urmărire şi Monitorizare)
                | – finalizarea sarcinii 
                  1.10.1.1 Conduită medicală 
Standard        | Medicul trebuie să recomande instituirea unui           E
                | tratament de primă intenţie cu antibiotic cu spectru
                | larg, înainte de a avea rezultatele culturilor
                | bacteriene. 
> Recomandare   | Se recomandă medicului să indice administrarea          E
                | următoarelor antibiotice în asociere până la 3 zile
                | după retrocedarea simptomelor:
                | – Ampicillinum, 2 gr i.m. sau i.v. la 6 ore +
                |   Gentamicinum 1,5 mg/kgc, i.v. sau i.m. la 8 ore
                |   +
                | – Metronidazolum, 500 mg i.v. la 12 ore (sau
                |   Clindamycinum 900 mg iv la 8 ore) 
Opţiune      | Medicul poate utiliza şi alte combinaţii de             E
                | antibiotice, de exemplu cefalosporine de generaţia III
                | în asociere cu metronidazolum, sau alte combinaţii. 
Standard        | Medicul trebuie să modifice tratamentul în funcţie      E
                | de antibiogramă şi răspunsul la tratament. 
                  1.10.1.2 Conduită obstetricală 
Recomandare     | Se recomandă medicului să finalizeze imediat sarcina.   E 
> Recomandare   | Se recomandă medicului să indice administrarea de       E
                | oxytocinum în travaliu pentru corectarea tulburărilor
                | de dinamică uterină.
Argumentare       Administrarea de ocitocice este necesară deoarece     |
                  infecţia intraamniotică se asociază cu scăderea       |
                  contractilităţii uterine.                             | 
Recomandare     | Se recomandă medicului să efectueze operaţia cezariană  E
                | pentru:
                | – CA clinic manifestă
                | – indicaţii obstetricale
                | – status fetal incert (suferinţă fetală) 
Standard        | Medicul trebuie să suspecteze existenţa unei            E
                | tromboflebite pelviene septice în condiţiile
    | persistenţei febrei sub un tratament antibiotic
                | corect. 
> Standard      | Medicul trebuie să indice tratamentul specific          E
                | (anticoagulant) în cazul suspiciunii sau certitudinii
                | unei tromboflebite pelviene septice. 
                  1.10.1.3 Operaţia cezariană în caz de corioamniotită 
Standard        | Când operaţia cezariană se practică după apariţia       C
                | corioamniotitei, medicul trebuie să indice tratament
        | antibiotic în scopul prevenirii complicaţiilor
                | acesteia.
Argumentare       Riscul infecţiilor severe şi al endometritei          | IV
                  post-cezariană este mult mai ridicat în această       |
                  situaţie. (24, 25)                                    | 
> Standard      | Medicul poate opta pentru următoarele asocieri de       C
                | antibiotice:
                | – Ampicillinum 2 g iv la 6 ore + Gentamicinum
                |   1,5 mg/Kgc iv la 8 ore
                |   sau
                | – Benzylpenicillinum 5 milioane UI iv la 6 ore +
                |   Gentamicinum 1,5 mg/Kgc iv la 8 ore
Argumentare       SGB poate fi rezistent la monoterapia cu Ampicillinum | IV
                  sau Benzylpenicillinum. (19)                          | 
> Opţiune       | Postoperator medicul poate indica suplimentarea         C
                | asocierii precedente de antibiotice cu: (21)
                | – Clindamycinum 900 mg iv/8 h
                |   sau
                | – Metronidazolum 500 mg iv/12 h 
>> Standard     | Când operaţia cezariană se practică după apariţia       E
                | corioamniotitei şi gravida are alergie la
                | beta-lactamine medicul trebuie să indice înlocuirea
                | beta-lactaminelor cu Clindamycinum (24, 25) sau
                | Metronidazolum. 
Recomandare     | Se recomandă medicului să efectueze histerectomia       E
                | după operaţie cezariană practicată pentru
                | corioamniotită, doar în situaţii de excepţie şi bine
                | argumentate.
Argumentare       Corioamniotita evoluează în marea majoritate a        |
                  cazurilor favorabil sub tratament medical.            | 
    URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE 
                  1.11 Monitorizarea maternă antepartum 
Recomandare     | Se recomandă medicului, în cazurile de RPmM, să indice  E
                | aplicarea unui torşon vulvar steril, acesta fiind
                | schimbat periodic pentru a se observa îmbibarea cu LA
                | şi caracterul acestuia. 
Standard        | Medicul trebuie să supravegheze apariţia                E
                | corioamniotitei indicând să se efectueze de
                | 4 ori/24 ore:
                | – termometrizare
                | – determinarea pulsului matern
                | – urmărirea caracterului scurgerilor vaginale
                | – urmărirea caracterului durerilor abdominale 
Standard        | Medicul trebuie să indice efectuarea în dinamică a      E
                | analizelor paraclinice pentru depistarea agravării
                | corioamniotitei (vezi capitolul Evaluare şi
                | diagnostic). 
                  1.12 Monitorizarea maternă postpartum 
Standard        | Medicul trebuie să urmărească apariţia şi evoluţia      E
                | semnelor clinice ale infecţiei puerperale (vezi
                | capitolul Evaluare şi diagnostic). 
                  1.13 Monitorizarea fetală 
Recomandare     | Se recomandă medicului să efectueze monitorizarea       B
          | clinică  şi paraclinică a fătului (cardiotocografia).
Argumentare       Prezenţa tahicardiei fetale (peste 160 bătăi/minut)   | IIa
                  reprezintă un semn tardiv al infecţiei intraamniotice.|
                  Valoarea predictivă a tahicardiei fetale este de      |
                  20 – 40%, cu o rată de rezultate fals pozitive de 3%. |
                  (1, 6, 7)                                             | 
Opţiune         | Medicul poate să utilizeze scorul biofizic şi    B
                | examinarea Doppler a arterelor ombilicale pentru
                | supravegherea stării de bine fetal. (8)
Argumentare       Valoare predictivă a scorului biofizic pentru apariţia| IIa
                  corioamniotitei este cuprinsă între 25 – 80% cu o rată|
                  de rezultate fals pozitive de 2 – 9%. (9 – 14)        |
                  Modificările examinării Doppler a arterelor ombilicale|
                  nu sunt specifice pentru patologia infecţioasă. (6,   |
          15)                                                   |
                  Examinarea Doppler a arterelor ombilicale poate să    |
                  arate creşterea raportului sistolă/diastolă dar acest |
                  semn nu este caracteristic infecţiei intraamniotice.  |
                  (24)                                                  | 
    ASPECTE ADMINISTRATIVE 
                  1.14 Măsuri administrative generale 
Recomandare     | Se recomandă ca fiecare unitate medicală care         E
                | efectuează tratamentul RPmM şi RPcM să redacteze
                | protocoale proprii bazate pe prezentele standarde. 
Standard        | Medicul trebuie să urmărească şi să trateze cazurile    E
                | cu RPmM în unităţi de obstetrică de nivelul II sau
                | III, care au condiţii de îngrijire a nou-născutului
                | prematur. 
> Standard      | Atunci când naşterea prematură se produce accidental    E
                | în unităţi cu profil obstetrical de nivelul I sau II
                | (fără condiţii de îngrijire a nou-născutului
                | prematur), medicul trebuie să indice transferul
                | nou-născutului prematur şi al lăuzei cât mai curând
                | posibil, spre un centru dotat şi specializat în
                | îngrijirea prematurilor. 
> Standard      | Transferul nou-născutului prematur şi al lăuzei         E
                | trebuie efectuat cu ambulanţe dotate corespunzător. 
Standard        | Modalitatea de urmărire şi tratamentul cazurilor cu     E
                | RPmM şi RPcM trebuie să fie decisă de către medicul
                | curant şi avizată de către şeful de secţie sau
                | locţiitorul acestuia. 
                  1.15 Măsuri administrative în caz de corioamniotită 
Standard        | Medicul trebuie să îndrume cazurile cu corioamniotită   E
                | clinic manifestă către o unitate de obstetrică de
                | nivel III. 
Standard        | Internarea trebuie să asigure izolarea pacientei faţă   E
                | de cazurile aseptice, în saloane de profil. 
Standard        | Modalitatea de urmărire şi tratamentul cazurilor cu CA  E
                | trebuie să fie decisă de către medicul curant şi
                | avizată de către şeful de secţie sau locţiitorul
                | acestuia. 
Standard        | Pentru cazurile de RPmM şi RPcM cu corioamniotită       E
                | medicul trebuie să colaboreze cu medicul ATI şi
                | medicul neonatolog în urmărirea şi tratamentul
                | cazurilor cu CA.
  
    BIBLIOGRAFIE 
    Introducere 
    1. Maxwell GL. Preterm premature rupture of membranes. ObstetGynecol Surv 1993; 48:576-83.
    2. Merenstein GB, Weisman LE. Premature rupture of themembranes: neonatal consequences. Semin Perinatol 1996; 20:375-80.
    3. Douvas SG, Brewer JMJ, McKay ML, Rhodes PGJ, Kahlstorf JH, Morrison JC. Treatment of preterm rupture of the membranes.
    4. Harding JE, Pang J, Knight DB, Liggins GC. Do antenatal corticosteroids help in the setting of preterm rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:131-9.
    5. American College of Obstetricians and Gynecologists. Premature rupture of membranes. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. ACOG practice bulletin no. 1. Int J Gynaecol Obstet 1998; 63:75-84.
    6. Yost NP, Cox SM. Infection and preterm labor. Clin Obstet Gynecol 2000; 43:759-67.
    7. Romero R, Gomez R, Chaiworapongsa T, Conoscenti G, Kim JC, Kim YM. The role of infection in preterm labour and delivery. Paediatr Perinat Epidemiol 2001; 15:41-56. 
    Evaluare şi diagnostic
    1. Ismail A, Zinaman MJ, Lowensohn RI, Moawad AH. The significance of C-reactive protein levels in women withpremature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1985; 151:541-4.
    2. Carlan SJ, O’Brien WF, Parsons MT, Lense JJ. Preterm premature rupture of membranes: a randomised study of home versus hospital management. Obstet Gynecol 1993; 81:61-4.
    3. Carroll SG, Papiaoannou S, Nicolaides KH. Assessment of fetalactivity and amniotic fluid volume in the prediction of intrauterine infection in preterm prelabour amniorrhexis. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1427-35.
    4. Combs CA, McCune M, Clark R, Fishman A. Aggressive tocolysis does not prolong pregnancy or reduce neonatal morbidity afterpreterm premature rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1728-31.
    5. Maxwell GL. Preterm premature rupture of membranes. ObstetGynecol Surv 1993; 48:576-83.
    6. Merenstein GB, Weisman LE. Premature rupture of the membranes: neonatal consequences. Semin Perinatol 1996; 20:375-80.
    7. Lewis DF, Major CA, Towers CV, Asrat T, Harding JA, Garite TJ. Effects of digital vaginal examination on latency period in preterm premature rupture of membranes. Am J ObstetGynecol 1992; 80:630-4.
    8. Baptisti A. Chemical test for the determination of ruptured membranes. Am J Obstet Gynecol 1938; 35:688-90.
    9. Carroll SG, Papaioannou S, Ntumazah IL, Philpott-Howard J, Nicolaides KH. Lower genital tract swabs in the prediction of intrauterine infection in preterm prelabour rupture of the membranes. BJOG 1996; 103:54-59.
    10. Gaucherand P, Guibaud S, Awada A, Rudigoz RC. Comparative study of three amniotic fluid markers in premature of membranes: fetal fibronectin, alpha-fetoprotein, diaminooxydase. Acta Obstet Gynecol Scand 1995, 74:118-21.
    11. Rutanen EM, Pekonen F, Karkkainen T. Measurement of insulinli kegrowth factor binding protein-1 in cervical/vaginal secretions: comparison with the ROM-check Membrane Immunoassay in the diagnosis of ruptured fetal membranes. Clin Chim Acta 1993; 214:73-81.
    12. Meis PJ, Ernest JM, Moore ML. Causes of low birth weight births in public and private patients. Am J Obstet Gynecol 1987; 156:1165-8.
    13. American College of Obstetricians and Gynecologists. Premature rupture of membranes. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. ACOG practice bulletin no. 1. Int J Gynaecol Obstet 1998; 63:75-84.
    14. Maxwell GL. Preterm premature rupture of membranes. ObstetGynecol Surv 1993; 48:576-83.
    15. Davidson KM. Detection of premature rupture of the membranes. Clin Obstet Gynecol 1991; 34:715-22.
    16. Savitz DA, Blackmore CA, Thorp JM. Epidemiologic characteristics of preterm delivery: etiologic heterogeneity. Am J Obstet Gynecol 1991; 164:467-71.
    17. Mercer BM, Arheart KL. Antimicrobial therapy in expectant management of preterm premature rupture of the membranes. Lancet 1995; 346:1271-9. American College of Obstetricians and Gynecologists. Premature rupture of membranes. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. ACOG practice bulletin no. 1. Int J Gynaecol Obstet 1998; 63:75-84.
    18. Mercer BM. Preterm premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol 2003; 101:178-93.
    19. Smith CV, Greenspoon J, Phelan JP, Platt LD. Clinical utility of the nonstress test in the conservative management of women with preterm spontaneous premature rupture of the membranes. J Reprod Med 1987; 32:1-4.
    20. Cox SM, Leveno KJ. Intentional delivery versus expectant management with preterm ruptured membranes at 30-34 weeks’ gestation. ObstetGynecol 1995; 86:875-9.
    21. Ananth CV, Savitz DA, Williams MA. Placental abruption and its association with hypertension and prolonged rupture of membranes: a methodologic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 1996; 88:309-18.
    22. Gonen R, Hannah ME, Milligan JE. Does prolonged preterm prematurerupture of the membranes predispose to abruptio placentae? Obstet Gynecol 1989; 74(3 pt 1):347-50.
    23. Romero R, Gomez R, Chaiworapongsa T, Conoscenti G, Kim JC, Kim YM. The role of infection in preterm labour and delivery. Paediatr Perinat Epidemiol 2001; 15:41-56.
    24. Yoon BH, Yang SH, Jun JK, Park KH, Kim CJ, Romero R. Maternal blood C-reactive protein, white blood cell count, and temperature in preterm labor: a comparison with amniotic fluid white blood cell count. Obstet Gynecol 1996; 87:231-7.
    25. Potkul RK, Moawad AH, Ponto KL. The association of subclinicalinfection with preterm labor: the role of C-reactive protein. Am J Obstet Gynecol 1985; 153:642-5.
    26. Goffinet F, Maillard F, Mihoubi N, Kayen G, Papiernik E, Cabrol D, et al. Bacterial vaginosis: prevalence and predictive value of premature delivery and neonatal infection in women with preterm labour and intact membranes. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002 (sous-presse).
    27. Krohn MA, Thwin SS, Rabe LK, Brown Z, Hillier SL. Vaginal colonization by Escherichia coli as a risk factor for very low birth weight delivery and other perinatal complications. J Infect Dis 1997; 175:606-10.
    28. Krohn MA, Hillier SL, Baker CJ. Maternal peripartum complications associated with vaginal group B streptococci colonization. J Infect Dis 1999; 179:1410-5.
    29. Yoon BH, Park CW, Chaiworapongsa T. Intrauterine infection and the development of cerebral palsy. BJOG 2003; 110:Suppl20:124-7.
    30. Jacobsson B, Holst RM, Mattsby-Baltzer I, Nikolaitchouk N, Wennerholm UB, Hagberg H. Interleukin-18 in cervical mucus and amniotic fluid: relationship to microbial invasion of the amniotic fluid, intra-amniotic inflammation and preterm delivery. BJOG 2003; 110:598-603.
    31. Coultrip LL, Grossman JH. Evaluation of rapid diagnostic tests in the detection of microbial invasion of the amniotic cavity. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:1231-42. 
    Conduită
    1. Carlan SJ, O’Brien WF, Parsons MT, Lense JJ. Preterm prematurerupture of membranes: a randomised study of home versus hospital management. Obstet Gynecol 1993; 81:61-4.
    2. Clinical Protocols in Obstetrics and Gynecology, The Parthenon Publishing Group, 2000, 11-13, 169-171.
    3. Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev 2003; (2):CD001058.
    4. How HY, Cook CR, Cook VD, Miles DE, Spinnato JA. Preterm premature rupture of membranes: aggressive tocolysis versus expectant management. J Matern Fetal Med 1998; 7:8-12.
    5. Levy D, Warsof SL. Oral ritodrine and preterm premature rupture of membranes. Obstet Gynecol 1985; 66:621-33.
    6. Dunlop PDM, Crowley PA, Lamont RF, Hawkins DF. Preterm ruptured membranes, no contractions. J Obstet Gynecol. 1986; 7:92-6.
    7. Christensen KK, Ingemarsson I, Leiderman T, Solum H, Svenningsen N. Effect of ritodrine on labour after premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol 1980; 55:187-90.
    8. Weiner CP, Renk K, Klugman M. The therapeutic efficacy and cost-effectiveness of aggressive tocolysis for premature labor associated with premature rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol 1988; 159:216-22.
    9. Garite TJ, Keegan KA, Freeman RK, Nageotte MP. A randomised trial of ritodrine tocolysis versus expectant management in patients with premature rupture of membranes at 25 to 30 weeks of gestation. Am J Obstet Gynecol 1987; 157:388-93.
    10. Harding JE, Pang J, Knight DB, Liggins GC. Do antenatal corticosteroids help in the setting of preterm rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:131-9.
    11. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Antenatal Corticosteroids to Prevent Respiratory Distress Syndrome. Green-top Guideline No. 7. London: RCOG; 2004.
    12. Kenyon, SL, Taylor, DJ, Tarnow-Mordi, W. Broad-spectrum antibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal membranes the ORACLE I randomised trial. ORACLE Collaborative Group. Lancet 2001; 357:979.
    13. J. Kenyon, SL, Boulvain, M, Neilson, J. Antibiotics from preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev 2003; CD001058.
    14. Lewis DF, Major CA, Towers CV, Asrat T, Harding JA, Garite TJ. Effects of digital vaginal examination on latency period in preterm premature rupture of membranes. Am J ObstetGynecol 1992; 80:630-4.
    15. Yoon BH, Park CW, Chaiworapongsa T. Intrauterine infection and the development of cerebral palsy. BJOG 2003; 110:Suppl 20:124-7.
    16. Carroll SG, Ville Y, Greenough A, Gamsu H, Patel B, Philpott-Howard J, Nicolaides KH. Preterm prelabour amniorrhexis: Intrauterine infection and interval between membrane rupture and delivery. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1995; 72:F43-46.
    17. Coultrip LL, Grossman JH. Evaluation of rapid diagnostic tests in the detection of microbial invasion of the amniotic cavity. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:1231-42.
    18. Blackwell SC, Berry SM. Role of amniocentesis for the diagnosis of subclinical intra-amniotic infection in preterm premature rupture of the membranes. Curr Opin Obstet Gynecol 1999; 11:541-47.
    19. Broekhuizen FF, Gilman M, Hamilton PR. Amniocentesis for Gram Stain and culture in preterm premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol 1985; 66:316-21.
    20. Ismail A, Zinaman MJ, Lowensohn RI, Moawad AH. The significance of C-reactive protein levels in a women with premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1985; 151:541-4.
    21. Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev 2003; (2):CD001058.
    22. Yucel N, Yucel O, Yekeler H. The relationship between umbilical artery Doppler findings, fetal biophysical score and placental inflammation in cases of premature rupture of membranes. Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76:532-5.
    23. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Tocolytic Drugs for Women in Preterm Labour. Green-top Guideline No. 1b. London: RCOG; 2002.
    24. Hillier SL, Nugent RP, Eschenbach DA, Krohn MA, Gibbs RS, Martin DH, et al. Association between bacterial vaginosis and preterm delivery of a low-birth-weight infant. The vaginal Infections and prematurity study group. N Engl J Med 1995; 333:1737-42.
    25. Flynn CA, Helwig AL, Meurer LN. Bacterial vaginosis in pregnancy and the risk of prematurity: a meta-analysis. J Fam Pract 1999; 48:885-92.
    26. Treadwell MC, Bronsteen RA, Bottoms SF. Prognostic factors and complication rates for cervical cerclage: a review of 482 cases. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:555-8.
    27. Groom KM, Bennet PR, Maxwell DJ, Shennan AH. Successful cerclage at advanced cervical dilatation in the second trimester. BJOG 2001; 108:1005-7. 
    Monitorizare şi Urmărire
    1. Ismail A, Zinaman MJ, Lowensohn RI, Moawad AH. The significance of C-reactive protein levels in women with premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1985; 151:541-4.
    2. Watts DH, Krohn MA, Hillier SL, Wener MH, Kiviat NB, Eschenbach DA. Characteristics of women in preterm labour associated with elevated C-reactive protein levels. Obstet Gynecol 1993; 82:509-14.
    3. Kurki T, Teramo K, Ylikorkala O, Paavonen J. C-reactive protein in preterm premature rupture of the membranes. Arch Gynecol Obstet 1990; 247:31-7.
    4. Romem Y, Artal R. C-reactive protein as a predictor for chorioamnionitis in cases of premature rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol 1984; 150:546-50.
    5. Carroll SG, Papaioannou S, Ntumazah IL, Philpott-Howard J, Nicolaides KH. Lower genital tract swabs in the prediction of intrauterine infection in preterm prelabour rupture of the membranes. BJOG 1996; 103:54-59.
    6. Carroll SG, Papiaoannou S, Nicolaides KH. Assessment of fetal activity and amniotic fluid volume in the prediction of intrauterine infection in preterm prelabour amniorrhexis. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1427-35.
    7. Ferguson MG, Rhodes PG, Morrison JC, Puckett CM. Clinical amniotic fluid infection and its effect on the neonate. Am J Obstet Gynecol 1995; 151:1058-61.
    8. Yucel N, Yucel O, Yekeler H. The relationship between umbilical artery Doppler findings, fetal biophysical score and placental inflammation in cases of premature rupture of membranes. Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76:532-5.
    9. Vintzileos AM, Campbell WA, Nochimson DJ, Weinbaum PJ, Mirochnick MH, Escoto DT. Fetal biophysical profile versus amniocentesis in predicting infection in preterm premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol 1986; 68:488-94.
    10. Goldstein I, Romero R, Merrill S, O’Connor WM, Mazor M, Hobbins JC. Fetal body and breathing movements as predictors of intraamniotic infection in preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1988; 159:363-8.
    11. Roussis P, Rosemond RL, Glass C, Boehm F. Preterm premature rupture of membranes: detection of infection. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:1099-104.
    12. Del Valle GO, Joffe GM, Izquierdo LA, Smith JF, Gilson GJ, Curet LB. The biophysical profile and the nonstress test: poor predictors of chorioamnionitis and fetal infection in prolonged preterm premature rupture of membranes. Obstet Gynecol 1992; 80:106-10.
    13. Gauthier DW, Meyer WJ, Bieniarz A. Biophysical profile as a predictor of amniotic fluid culture results. Obstet Gynecol 1992; 80:102-5.
    14. Lewis DF, Adair CD, Weeks JW, Barrilleaaux PS, Edwards MS, Garite TJ. A randomised clinical trial of daily nonstress testing versus biophysical profile in the management of preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:1495-9.
    15. Carroll SG, Papiaoannou S, Nicolaides KH. Doppler studies of the placental and fetal circulation in pregnancies with preterm prelabour amniorrhexis. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 5:184-8. 
    ANEXE 
    8.1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
    8.2. Scorul Bishop
    8.3. Medicaţia utilizată în caz de RPmM şi de RPcM 
    8.1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor 
    Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare 
 ______________________________________________________________________________
| Standard    | Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie  |
|             | urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi |
|             | greu de justificat.                                            |
|_____________|________________________________________________________________|
| Recomandare | Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au  |
|             | forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest    |
|             | lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.        |
|_____________|________________________________________________________________|
| Opţiune     | Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei      |
|             | conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii   |
|             | sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite.  |
|             | Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită      |
|             | justificare.                                                   |
|_____________|________________________________________________________________| 
    Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare 
 ______________________________________________________________________________
| Grad A      | Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a|
|             | unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei     |
|             | recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).                      |
|_____________|________________________________________________________________|
| Grad B      | Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu |
|             | randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de  |
|             | dovezi IIa, IIb sau III).                                      |
|_____________|________________________________________________________________|
| Grad C      | Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor      |
|             | comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi  |
|             | recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV).    |
|             | Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile   |
|             | direct acestei recomandări.                                    |
|_____________|________________________________________________________________|
| Grad E      | Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a    |
|             | grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.                   |
|_____________|________________________________________________________________| 
    Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi 
 ______________________________________________________________________________
| Nivel Ia    | Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi    |
|             | controlate.                                                    |
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel Ib    | Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi          |
|             | controlat, bine conceput.                                      |
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel IIa   | Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fără |
|             | randomizare, bine conceput.                                    |
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel IIb   | Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine|
|             | conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de      |
|             | cercetare.                                                     |
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel III   | Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute.      |
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel IV    | Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţă       |
|             | clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu.   |
|_____________|________________________________________________________________| 
    8.2. Scorul Bishop 
    Elementele scorului 
 _____________________________________________________________________
|                      |                     PUNCTAJ                  |
|______________________|______________________________________________|
|         COL  |      0    |      1      |     2    |    3    |
|______________________|___________|_____________|__________|_________|
| Poziţie              | posterior | intermediar | anterior |    –    |
|______________________|___________|_____________|__________|_________|
| Consistenţă          | ferm      | intermediar | moale    |         |
|______________________|___________|_____________|__________|_________|
| Scurtare (%)         | 0 – 30%   | 40 – 50%    | 60 – 70% | > 80%   |
|______________________|___________|_____________|__________|_________|
| Dilatare (cm)        | închis    | 1 – 2       | 3 – 4    | > 5     |
|______________________|___________|_____________|__________|_________|
| Nivelul prezentaţiei | -3        | -2          | -1       | +1 +2   |
| (cm faţă de planul   |           |             |          |         |
| strâmtorii mijlocii) |           |             |          |         |
|______________________|___________|_____________|__________|_________| 
    Modificarea scorului:
    – Se va adăuga un punct pentru:
        – preeclampsie
        – câte un punct pentru fiecare naştere vaginală din antecedente
    – Se va scădea un punct pentru:
        – sarcina suprapurtată
        – prematuritate
        – ruperea prematură a membranelor amniotice
        – nuliparitate 
    Interpretarea scorului:
    – Indicaţie pentru maturarea colului cu prostaglandine:
        – Scor Bishop sub 5
        – Membrane amniotice intacte
      – Contracţii uterine neregulate
    – Indicaţie pentru inducerea travaliului cu ocitocină:
        – Scor Bishop peste 5
        – Membrane amniotice rupte 
    8.3. Medicaţia menţionată în ghid 
 ______________________________________________________________________________
| Numele medicamentului | Oxytocinum                                           |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţii             | Produce contracţii ritmice ale uterului gravid, cu   |
|                       | efect progresiv pe măsura creşterii vârstei          |
|                       | gestaţionale şi a apariţiei de receptori ocitocici la|
|                       | nivelul uterului. În doze mici determină creşterea   |
|                       | frecvenţei şi intensităţii contracţiilor uterine; în |
|                       | doze mari determină contractura tetanică a uterului; |
|                       | vasopresor şi antidiuretic.                          |
|            | f de 2 ml/2 UI sau 1 ml/5 UI                         |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doze                  | Iniţial p.e.v. 1 – 2 mUI/min, se creşte cu           |
|                       | 1 – 2 mUI/min. la fiecare 30 min până la             |
|                       | contractilitate uterină adecvată sau maxim           |
|                       | 20 mUI/min. (10 UI la 1000 ml soluţie cristaloidă);  |
|                       | administrare în travaliu doar în p.e.v.!             |
|                       | 2 UI i.v. = doza administrată pentru dirijarea       |
|                       | Periodului III                                       |
|                       | 2 UI i.v. = doza administrată profilactic pacientei  |
|                       | cu antecedente de hemoragie în delivrenţă sau cu     |
|                       | factori de risc pentru hemoragie în Periodului III   |
|                       | sau IV sau HGP3-4, dacă se efectuează control uterin |
|                       | 2 UI i.v. = doza administrată în Periodul IV         |
|                       | 10 UI (5 f de 2 U.I. sau 2 f de 5 U.I.) în p.e.v.    |
|                       | 1000 ml glucoza 5% în ritm de 10 – 15 pic/min. timp  |
|                       | de 4 ore dacă există un risc major de hemoragie în   |
|                       | postpartum                                           |
|                       | 10 UI în p.e.v. 500 ml ser fiziologic în ritm de     |
|               | 10 – 20 pic/min. timp de 4 ore dacă există atonie    |
|                       | uterină                                              |
|                       | 10 UI i.m. = doza în postpartum în caz de atonie     |
|  | uterină şi colaps circulator                         |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii       | Hipersensibilitate documentată, HTAIS severă,        |
|                       | hiperdinamică uterină, prezentaţii distocice,        |
|                       | travalii în care naşterea pe cale vaginală trebuie   |
|                       | evitată (neoplasm cervical, prolabare de cordon,     |
|                       | placenta praevia totală, vase praevia).              |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni          | Creşte efectul hipertensiv al simpatomimeticelor.    |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină şi alăptare   | Categoria X – contraindicat în sarcină; precauţie în |
|                       | alăptare                                             |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie!              | Risc de hipotensiune, aritmii, stop cardiac la       |
|                       | injectare bolus; intoxicaţie cu apă la aport oral    |
|                       | hidric; monitorizare fetală.                         |
|_______________________|______________________________________________________| 
 ______________________________________________________________________________
| Numele medicamentului | Benzylpenicillinum                                   |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţii             | Infecţii cu coci gram-pozitivi şi gram-negativi,     |
|                       | bacili gram-pozitivi, spirochete şi leptospire       |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi    | Injectabil intramuscular 1,2 – 2,4 mil. UI/zi o dată |
|                       | la 7 – 14 zile                                       |
|                       | Perfuzie 6 mil. UI/6 ore (corioamniotită)            |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii       | Reacţii alergice anterioare (urticarie, edem         |
|                       | angioneurotic, inflamaţii articulare, şoc            |
|                       | anafilactic)                                         |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni          | Probenecidul îi poate creşte efectele                |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină               | Categoria B – De obicei sigură, dar avantajele       |
|                       | trebuie să contrabalanseze riscurile                 |
|                       | Traversează cu uşurinţă bariera fetoplacentară.      |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie!              | Prudenţă în cazul disfuncţiilor renale               |
|                       | Administrarea i.v. poate dezvolta tromboflebită  |
|_______________________|______________________________________________________| 
 ______________________________________________________________________________
| Numele medicamentului | Vancomycinum                                         |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţii             | Antibioticul de elecţie pentru pacienţii alergici la |
|                       | Benzylpenicillinum şi endocardită streptococică      |
|                       | Endocardita bacteriană stafilococică rezistentă la   |
|            | meticilinum                                          |
|                       | Infecţii cu gram-pozitivi rezistenţi la betalactam   |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi    | 30 mg/kg i.v./zi în 4 doze                           |
|                       | A nu se depăşi 2 g/zi decât dacă nivelul seric este  |
|                       | monitorizat şi doza este ajustată pentru atingerea   |
|                       | nivelului maxim de 30 – 45 mcg/ml după 1 oră de la   |
|                       | terminarea administrării                             |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii       | Hipersensibilitate dovedită                          |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni          | Eritem şi reacţii anafilactice pot apărea atunci când|
|            | se administrează cu agenţi anestezici                |
|                       | Administrată simultan cu aminoglicozide, poate creşte|
|                       | riscul de toxicitate renală                          |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină               | Categoria C – siguranţă incertă a utilizării în      |
|                       | sarcină                                              |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie!              | Precauţie în disfuncţiile renale şi neutropenie      |
|                       | Hipotensiune la administrarea rapidă                 |
|                       | Doza trebuie administrată în decurs de 2 ore p.e.v.  |
|_______________________|______________________________________________________| 
 ______________________________________________________________________________
| Numele medicamentului | Gentamicinum               |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţii             | Infecţii grave cu germeni rezistenţi la alte         |
|                       | antibiotice (meningite, endocardite, urinare) produse|
|                       | în special de piocianic, stafilococ, proteus, E.     |
|                       | colli                                                |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi    | 1,5 mg/kg (calculat pe baza greutăţii ideale) i.v.,  |
|                       | cu administrare la 8 ore                             |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii  | Hipersensibilitate dovedită; insuficienţă renală     |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni          | Administrarea cu alte aminoglicozide, cefalosporine, |
|                       | peniciline, şi amfotericinum B poate creşte          |
|                       | toxicitatea renală                                   |
|                       | Aminoglicozidele măresc efectele agenţilor blocanţi  |
|                       | muscular                               |
|                       | Co-administrarea cu diuretice poate creşte           |
|                       | ototoxicitatea aminoglicozidelor; pot apărea pierderi|
|                       | ireversibile ale auzului, de diverse grade (trebuie  |
|                       | monitorizat regulat)                                 |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină               | Categoria C – siguranţă incertă a utilizării în     |
|                       | sarcină                                              |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie!              | Nu este indicată pentru terapie pe termen lung       |
|                  | Precauţie în disfuncţiile renale, miastenia gravis,  |
|                       | hipocalcemie, şi condiţii care scad transmisia       |
|                       | neuro-musculară                                      |
|     | Nivelul maxim admis este de 10 mcg/ml                |
|                       | Administrarea în doza unică zilnică nu este          |
|                       | recomandată; dozele trebuie calculate pe baza        |
|                       | greutăţii corporale ideale, nu pe baza greutăţii     |
|                       | reale a pacienţilor obezi.                           |
|_______________________|______________________________________________________| 
 ______________________________________________________________________________
| Numele medicamentului | Ampicillinum                                         |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţii             | Infecţii genito-urinare (infecţii gonococice,        |
|                       | endometrite)                                         |
|                       | Preoperator în profilaxia infecţiei                  |
|                       | Endocardita bacteriană        |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi    | 2 g i.v./zi (500 mg/6 ore)                           |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii       | Hipersensibilitate cunoscut                          |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni          | Poate diminua efectele contraceptivelor orale        |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină               | Categoria B – De obicei sigură, dar avantajele       |
|                       | trebuie să contrabalanseze riscurile                 |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie!              | Doza trebuie ajustată în cazul disfuncţiilor renale  |
|_______________________|______________________________________________________| 
 ______________________________________________________________________________
| Numele medicamentului | Clindamycinum                                        |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţii             | Inhibă majoritatea bacteriilor gram-pozitiv şi       |
|                       | bacteriile anaerobe                                  |
|                       | Acţiune bactericidă pe tulpini de Bacteroides şi alţi|
|                       | germeni anaerobi           |
|                       | Acţiune intensă pe stafilococi                       |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza                  | 600 – 900 mg i.v. la 8 ore                           |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii       | Hipersensibilitate cunoscută                         |
|                       | Colita ulceroasă                                     |
|           | Insuficienţa hepatică                                |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni          | Precauţie în cazul asocierii cu blocante             |
|                       | neuromusculare (accentuează efectul)                 |
|                       | Poate determina colita pseudo-membranoasă            |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcina               | Categoria B – De obicei sigură, dar avantajele       |
|                       | trebuie să contrabalanseze riscurile                 |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie!              | Poate determina colita pseudo-membranoasă            |
|                       | Poate determina selecţia de colonii rezistente       |
|                       | (Clostridium difficile)                              |
|                       | Se recomandă doze mai mici la pacientele cu          |
|                       | disfuncţie hepatică                                  |
|_______________________|______________________________________________________| 
 ______________________________________________________________________________
| Numele medicamentului | Metronidazolum                                       |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi    | 500 mg i.v. la 6 ore                                 |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii       | Hipersensibilitate dovedită                          |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni          | Consumul concomitent de alcool poate genera reacţii  |
|                       | tip disulfiram                                       |
|                       | Poate accentua efectul anticoagulantelor, litiului,  |
|                       | fenitoinum                                           |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcina               | Categoria B – De obicei sigură, dar avantajele       |
|                       | trebuie să contrabalanseze riscurile                 |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie!              | Prudenţă la pacientele cu insuficienţă hepatică      |
|                       | Poate determina convulsii, neuropatii periferice     |
|_______________________|______________________________________________________
Informaţiile oferite de LaMedic.ro sunt concepute să vină în sprijinul, şi nu să înlocuiască relaţia existentă între pacient / vizitator al website-ului şi medicul său.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *