Hemosiderina urinara

Laborator Synevo

 

Informaţii generale şi recomandări

În procesele hemolitice are loc hiperplazia seriei roşii la nivelul măduvei osoase ceea ce face ca rata de sinteză eritrocitară să crească de 6 până la 8 ori faţă de normal. Ca urmare, măduva osoasă normală este capabilă să compenseze în cele mai multe cazuri statusul hemolitic în condiţiile în care durata de supravieţuire a hematiilor scade de la 120 zile la 15–20 zile. Cu toate acestea, atunci când durata de viaţă a hematiilor este atât de scurtă încât mecanismul de compensare medulară este depăşit, se instalează anemia¹⁰.

Diagnosticul curent al hemolizei se bazează pe următorii 4 markeri: hiperbilirubiemie indirectă şi descărcări urinare crescute de urobilinogen în urină (ce semnalează hipercatabolismul protoporfirinei), alături de reticulocitoză şi hiperplazia eritroidă a măduvei osoase (ca semnale ale producţiei crescute de eritrocite)³.

Hemoliza este caracterizată în general prin următoarele modificări¹⁰: 

Distrucţie eritrocitară accelerată

Eritropoieză accelerată

– scăderea duratei de viaţă eritrocitare – creşterea catabolismului hemului    creşterea bilirubinei indirecte    creşterea producţiei de monoxid de carbon    urobilinogen urinar crescut – LDH crescut – scăderea haptoglobinei – semne de hemoliză intravasculară          hemoglobinemia          hemoglobinuria          hemosiderinuria – methemalbuminemia – scaderea hemopexinei serice – scăderea hemoglobinei glicate – scăderea hemoglobinei cu >1.0 g/dL/săptămână

– reticulocitoză – macrocitoză – aspectul frotiului de sânge    policromatofilie    punctaţii bazofile    eritroblaşti    poichilocitoză – examen MO (hiperplazie eritroidă) – creşterea turnover-ului fierului plasmatic – creşterea creatinei eritrocitare

Hemosiderina urinară

În mod normal hemosiderina se găseşte la nivelul ficatului, splinei, măduvei osoase dar nu şi în urină.

După hemoliză, când hemoglobinemia este cuprinsă între 50–200 mg/dL, iar capacitatea haptoglobinei de a lega hemoglobina este depăşită, hemoglobina ajunge în filtratul glomerular, de unde este parţial reabsorbită, iar fierul din hemoglobină este incorporat la nivelul celulelelor tubilor proximali în feritină şi hemosiderină. Ulterior aceste celule tubulare se descuamează în urină. Prin urmare hemosiderinuria reflectă faptul că hemoglobinemia a fost recentă. Excreţia urinară a fierului poate fi detectată la câteva zile după un episod acut de hemoliză intravasculară şi poate persista o periodă de timp după încetarea acestuia (mai multe săptămâni). În majoritatea situaţiilor asociate cu hemoliză intravasculară cronică excreţia urinară a fierului este o manifestare constantă, în timp ce hemoglobinuria apare intermitent.

Dacă hemoglobina nu poate fi absorbită la nivelul celulelor tubulare renale apare hemoglobinuria^3;8;10.

Recomandări pentru efectuarea hemosiderinei urinare

–  diagnosticul afecţiunilor ce implică hemoliză eritrocitară masivă, fiind indicatorul cel mai valoros al unei hemolize intravasculare cronice;

–   test screening pentru hemoglobinuria paroxistică nocturnă (HPN)⁸.

HPN este o afecţiune dobândită rară a celulei stem hematopoietice caracterizată prin următoarea triadă clinică:

–  anemie hemolitică intracorpusculară datorată unei susceptibilităţi anormale a membranei eritrocitare la activitatea hemolitică a complementului;

–  tromboze, în principal venoase, la nivelul vaselor mari: hepatice, mezenterice, splenice, cerebrale, renale sau la nivelul venelor dermice;

–   pancitopenie, datorită unui deficit de hematopoieză de severitate variabilă.

Ambele sexe sunt afectate în mod egal. Deşi este o boală clonală benignă are o evoluţie clinică prelungită care se poate asocia cu anemia aplastică şi, în ultimă instanţă, cu leucemia acută. Elementul patogenic este reprezentat de un defect biochimic prezent la nivelul tuturor celulelor hematopoietice – un deficit parţial sau total al unui grup esenţial de proteine membranare denumite proteine de suprafaţă reglatoare ale complementului ce includ: DAF (decay-accelerating factor sau CD55), HRF (homologous restriction factor sau C8 binding factor) şi MIRL (membrane inhibitor of reactive lysis sau CD59). Aceste proteine interacţionează în mod normal cu proteinele complementului, în special cu C3b şi C4b, disociază complexele de convertaze ale căii clasice şi alternative şi stopează amplificarea procesului de activare. Anemia hemolitică din HPN se datorează destrucţiei intravasculare mediată de complement a eritrocitelor, ca urmare a amplificării necontrolate a sistemului complementului în absenţa proteinelor reglatoare. Defectul biochimic are la bază o mutaţie genetică care conduce la incapacitatea sintezei ancorei de glicozilfosfatidilinozitol care leagă proteinele reglatoare ale complementului de membrana celulară. Gena corespunzătoare -PIGA (phosphatidylinositol glycan class A) – de la nivelul cromozomului X poate suferi diverse mutaţii somatice, de la deleţii la mutaţii punctiforme.

Hemosiderina, ca indicator al hemolizei intravasculare, este prezentă în majoritatea cazurilor în sedimentul urinar, de aceea constituie un element util în evaluarea iniţială a pacienţilor suspectaţi de HPN⁵.

Principiul reacţiei

Coloraţia se bazează pe reacţia albastru Berlin, în care fierul ionic nelegat de hemoglobină (Fe3+) reacţionează cu ferocianura de potasiu într-un mediu acid (solutie de HCl). Ionii ferici sunt precipitaţi sub formă de ferocianură ferică insolubilă, compus intens colorat, albastru-turquoise, localizând astfel depozitele de fier din sedimentul urinar⁷.

Specimen recoltat – probă spontană de urină (prima urină de dimineaţă), fără conservanţi¹.

Cauze de respingere a probei

– probă de urină ce conţine conservanţi;

– probe care nu au respectat condiţiile de stabilitate⁷.

Recipient de recoltare – recipient pentru sumarul de urină⁷.

Cantitate recoltată – 10 mL⁷.

Prelucrare necesară după recoltare – proba este centrifugată în vederea obţinerii sedimentului urinar (la 2000 rpm timp de 5 min)⁷.

Stabilitate probă

– ambient: 1 oră; refrigerat 24 ore; congelat 1 săptămână¹.

Metodă – (metoda Rous) examinare microscopică.

Examenul microscopic:

Se examinează câteva picături de sediment urinar fără coloraţie pentru evidenţierea granulelor de hemosiderină galben – maronii. Dacă acestea sunt prezente, restul de sediment se resuspendă în soluţia de colorare, se lasă 10 minute apoi se centrifughează şi se examinează sedimentul nou obţinut. Dacă granulele nu se evidenţiază după 10 minute, proba se reexaminează după 30 minute (ocazional reacţia poate fi întârziată)⁵.

Depozitele de fier pot fi sub formă de masă amorfă sau granule inegale, în general mari, situate intracelular (în macrofage, celulele tubulare) şi/sau extracelular, uneori sub formă  de cilindri.

Hemosiderina intracelulară este mai semnificativă decât cea extracelulară care uneori poate constitui un artefact^2;4.

Valori de referinţă

Hemosiderină urinară – absentă^2;9.

Interpretarea rezultatelor

O reacţie pozitivă pentru hemosiderină indică distrucţia excesivă a hematiilor cu eliberarea hemoglobinei în circulaţie şi depleţia hemopexinei şi haptogloglobinei (arsuri, boala aglutininelor la rece, reacţii hemolitice posttransfuzionale, distrucţia mecanică a eritrocitelor, anemie megaloblastică, anemie hemolitică microangiopatică, hemoglobinurie paroxistică nocturnă, siclemie, talasemie majoră, hemoliza asociată medicamentelor oxidante cu sau fară deficit de G6PD, exotoxemia clostridică).

Prezenţa hemosiderinei reflectă de obicei o hemoliză intravasculară, dar se poate datora şi unei pancreatite hemoragice.

Hemosiderinuria persistă după dispariţia hemoglobinuriei şi a pozitivităţii testului pentru eritrocite pe strip-ul urinar^8;9.

Hemosiderinuria apare de asemenea şi la pacienţi cu hemosideroză sau hemocromatoză¹⁰.

Limite şi interferenţe

Hemosiderina nu poate fi detectată în urina alcalină^2;9.

Hemosiderina poate fi negativă în primele zile după un puseu hemolitic¹⁰.

 Bibliografie:

1.  ARUP Laboratories. Test Directory: Hemosiderin, Urine. www.aruplab.com 2010. Ref Type: Internet Communication.
2.  ConstanţaUrsea. Teste citochimice în hematologie. În Dan Coliţă, Tratat de Medicină Internă-Hematologie,  partea  a  II-a (sub redacţia Radu Păun), ed 1999, 1011-1014.
3. Dan Coliţă. Anemiile hemolitice: mecanisme,clasificare,diagnostic.În Dan Coliţă Tratat de Medicină Internă Hematologie, partea a I-a (sub redacţia Radu Păun), ed 1999, 702 – 710.
4. Daniel Spencer. Microscopic Examination of Urine Sediment – Crystals. In Urinanalysi s- A professional  Development Resourse . Ref Type: Internet Communication.
5. Emmanuel C Besa. Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria. www.medscape.com, 2011.
6.  G.Mary Bradley,Ellis S. Benson. Examination of The Urine. In Todd-Sanford Clinical Diagnosis by Laboratory Methodsed.14, 93 – 94
7. Laborator Synevo. Referinţele specifice tehnologiei de lucru utilizate 2010. Ref Type: Catalog;
8. Mayo Clinic/Mayo Medical Laboratories. Test Catalog. Hemosiderin,urine. www.mayomedicallaboratories.com. Ref Type: Internet Communication
9. Norbert W.Tietz. Hemosiderin. In Clinical Guide to Laboratory Tests, ed 1995,320 – 321 10. Robert T.Means, Jr., Bertil Glader. Anemia: General Considerations. In Wintrobe’s Clinical Hematology, Philadelphia ed. 2009 .783, 797 – 801