Analiza calculi urinari

Laborator Synevo

Informatii generale

Urolitiaza reprezinta o conditie frecvent intalnita in practica medicala. Astfel, se estimeaza o prevalenta de 5% a calculior urinari in populatia generala, cu o incidenta anuala de aproximativ 1%. Barbatii sunt afectati de 2-3 ori mai frecvent decat femeile prezentand primul episod al bolii la o varsta medie de 30 ani. Femeile inregistreaza doua varfuri in ceea ce priveste varsta de debut, la 35 si respectiv 55 ani. Fara aplicarea unui tratment preventiv rata de recurenta a calculilor de oxalat de calciu creste in timp, ajungand pana la 50% in decurs de 10 ani.

Calculii renali sunt depozite minerale cristaline ce se formeaza in rinichi. Acestia se dezvolta din cristale microscopice in ansa lui Henle, tubii distali sau colectori si se pot mari dand nastere la fragmente vizibile¹. Primul fenomen in aparitia calculilor este suprasaturarea urinei in urmatorii constituenti: calciu, oxalat si acid uric. Cristalele sau corpii straini constituie un centru in jurul caruia ionii din urina suprasaturata formeaza structuri cristaline microscopice².   

Alaturi de concentratia crescuta de ioni in urina, scaderea volumului si pH-ului urinei precum si reducerea nivelului substantelor care inhiba in mod natural formarea calculilor (citrat, magneziu, mucoproteinele Tamm-Horsfall, bikunin) reprezinta factori favorizanti pentru dezvoltarea urolitiazei¹.

In functie de cantitatea si tipul materialului care cristalizeaza precum si de locul in care se produce acest fenomen calculii pot avea o forma rotunda, ascutita sau un aspect neregulat, ramificat (calcul coraliform). De asemenea dimensiunea calculilor poate varia foarte mult astfel ca acestia pot fi la fel de mici ca un graunte de nisip sau pot avea marimea unei perle.

Compozitia calculului depinde de tipul substantelor prezente in exces. Poate fi vorba de o singura substanta chimica sau de compusi diferiti dispusi in mai multe straturi (compozitia centrului poate fi complet diferita de aceea a straturilor periferice).

In majoritatea cazurilor (95-97% din cazuri) calculii renali au in compozitia lor urmatorii compusi chimici:

• oxalat de calciu;
• fosfat de calciu;
• acid uric;
• struvit (fosfat amoniaco-magnezian): calculi asociati cu o infectie bacteriana.

Aproximativ 75% dintre calculi contin calciu.

Mai putin frecvent, calculii pot fi compusi din:

• cistina (ca urmare a unei tulburari erediatre in excretia cistinei);
• medicamente diverse: guaifenezin, indinavir, triamteren, atazanavir, sulfamide³.

Suprasaturarea urinei reprezinta cauza cea mai probabila a calculior de acid uric si cistina insa calculii ce contin calciu pot avea o etiologie mai complexa.

Cel de-al doilea fenomen, care este cu mare probabilitate responsabil de formarea calculilor de oxalat de calciu, consta in depunerea materialului litiazic intr-un centru de fosfat de calciu de pe o papila renala – placa Randall. Fosfatul de calciu precipita in membrana bazala a ansei Henle, erodeaza interstitiul si se acumuleaza apoi in spatiul subepitelial al papilei renale. Depozitele subepiteliale formate, cunoscute de mult timp sub numele de placi Randall, penetreaza in final in uroteliul papilar. Treptat, se depun pe acest substrat matricea calculului, fosfatii si oxalatii de calciu dand nastere calcului urinar².

In tabelul de mai jos sunt prezentati factorii de risc si mecanismele prin care acestia contribuie la dezvoltarea urolitiazei¹: 

Factori de risc	Mecanisme
Afectiuni intestinale	Induc ↓ volumului urinar si a pH-ului, hiperoxalurie, hipocitraturie
Consum excesiv de carne (inclusiv de pui)	Acidifiaza urina, ↓ citratul si determina hiperuricozurie
Consum excesiv de oxalati	Favorizeaza hiperoxaluria
Dieta hipersodata	Favorizeaza hipercalciuria
Istoricul familial pozitiv	Predispozitia genetica
Rezistenta la insulina	Induce tulburari in metabolismul amoniacului si modifica astfel pH-ul urinar
Guta	Favorizeaza hiperuricozuria
Scaderea volumului urinar	Favorizeaza suprasaturarea urinei in constituentii care participa la formarea calculilor
Obezitatea	Poate favoriza hipercalciuria; efecte similare consumului excesiv de carne
Hiperparatiroidismul primar	Induce hipercalciurie persistenta
Imobilizarea prelungita	Turnoverul osos induce hipercalciurie
Acidoza tubulara renala (tip 1)	Urina alcalina favorizeaza suprasaturarea in fosfat de calciu si determina pierderea citratului

Evaluarea initiala a unui pacient cu urolitiaza trebuie sa includa alaturi de o anmaneza riguroasa si investigatii de laborator, cum ar fi:

-parametrii biochimici uzuali din ser: sodiu, potasiu, clor, bicarbonat, calciu, fosfor, acid uric

-biochimia urinei si analiza sedimentului urinar

-analiza calculilor renali.

Determinareaparathormonului (PTH) se va efectua numai daca exista suspiciunea clinica de hiperparatiroidism primar: hipercalcemie si hipercalciurie persistente asociate cu prezenta de calculi de fosfat de calciu sau de oxalat de calciu.

Analiza diversilor compusi in urina din 24 ore (oxalat, citrat, sodiu, aci uric) aduce informatii suplimentare privind tulburarile metabolice existente⁴.

Recomandari pentru analiza calculilor renali – stabilirea compozitiei chimice a calculului in vederea unui tratament adecvat si instituirea masurilor de profilaxie la pacientii cu litiaza renala recurenta. Analiza se poate efectua atat pe calculi eliminati spontan cat si pe cei extirpati chirugical^3;5.

Recipient de transport – dupa eliminare sau extirpare calculul trebuie lasat sa se usuce dupa care este introdus intr-un recipeint curat; nu se vor adauga alte substante si nu se va fixa cu scotch⁶.

Metoda – analiza chimica a calculior dupa mojararea pana in stadiul de pulbere; va fi analizata prezenta urmatorilor compusi: oxalat de calciu, urati, fosfati, magneziu, cistina⁶.

Raportarea si interpretarea rezultatelor

Interpretarea analizei calculilor renali este complexa si prezinta implicatii terapeutice:

• calculi ce contin calciu: cresterea aportului de lichide pentru asigura un volum de urina >2L in 24 ore; reducerea ingestiei de sare (<2300 mg sodiu/zi); reducerea consumului de proteine de origine animala, consum moderat de calciu (1000-1200 mg /zi) – nu se va recomanda dieta cu continut redus in calciu deoarece poate determina tulburari ale metabolismului osos; consum moderat de alimente cu un continut ridicat de oxalati (spanac, capsuni, nuci, rubarba, germeni de grau, ciocolata neagra, cacao, ceai-decoct) cu limitarea ingestiei de vitamina C(<1000 mg sodiu/zi); consum crescut de bauturi cu continut crescut in citrati (limonada, suc de portocale) – aceasta ultima recomandare  este insa controversata. Daca pacientii prezinta niveluri scazute de citrat urinar se poate administra citrat de potasiu. Pacientii cu hipercalciurie refractara la dieta hiposodata pot beneficia de tratamentul cu diuretice tiazide.
• calculi formati predominant din acid uric: cresterea aportului de lichide pentru asigura un volum de urina >2L in 24 ore; reducerea consumului de proteine animale; alcalinizarea urinei la un pH>6 pentru a creste solubilitatea acidului uric (citratul de potasiu reprezinta o alternativa la bicarbonatul de sodiu). Pacientilor cu guta sau cu hiperuricozurie refractara la dieta li se va administra allopurinol.
• calculi formati din struvit: investigarea si tratarea infectiei tractului urinar pentru a preveni formarea calculilor.
• calculi de cistina: cresterea aportului de lichide pentru asigura un volum de urina >2L in 24 ore; alcalinizarea urinei la un pH>6.5-7; eventual administrarea de chelatori de cistina (D-penicilamina, tiopronin)^1;4;5. 

Bibliografie

1. Paul K. Pietrow, M.D. and Michael E. Karellas, M.D. Medical Management of Common Urinary Calculi. In Am Fam Physician. 2006 Jul 1;74(1):86-94.
2. J. Stuart Wolf. Nephrolitiasis. http://emedicine.medscape.com. Update: Jan 2012. Reference Type: Internet communication.
3. Lab Tests Online. Kidney Stone Analysis. http://labtestsonline.org. Update: Jan 2012. Reference Type: Internet Communication.
4. Ryan Paterson, Alfonso Fernandez, Hassan Razvi, Roger Sutton. Evaluation and medical management of kidney stone patient. In Can Urol Assoc J. 2010 December; 4(6): 375–379.
5. Mayo Clinic, Mayo Medical Laboratories. Kidney Stone Analysis. www.mayomedicallaboratories.com. Update: 2013. Reference Type:Internet Communication.
6. Laborator Synevo. Referinte specifice tehnologiei de lucru utilizate 2013. Ref Type: Catalog.