Cortizol salivar

Laborator Synevo

 

Informaţii generale

Cortizolul este cel mai important glucocorticosteroid fiind esenţial pentru menţinerea mai multor funcţii ale organismului. Ca şi alţi glucocorticosteroizi, cortizolul este sintetizat în zona fasciculată a cortico-suprarenalei dintr-un precursor comun cu colesterolul. În sânge 90% din cortizol este legat de proteina de legare a corticosteroizilor (CBG – corticosteroid binding globulin) şi de albumină. Doar o mică parte din cortizol circulă nelegată, fiind liberă să interacţioneze cu receptorii.

Cele mai importante efecte fiziologice ale cortizolului sunt creşterea glucozei sanguine (prin stimularea gluconeogenezei), precum şi acţiunea antiinflamatorie şi imunosupresivă.

Sinteza şi secreţia de cortizol sunt controlate prin feedback negativ de către axul hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian. Dacă nivelul cortizolului este scăzut, hormonul de eliberare al corticotropinei (CRH-corticotropin releasing hormone) este secretat de hipotalamus, iar acesta determină eliberarea de ACTH din hipofiză. ACTH stimulează sinteza şi secreţia de cortizol în corticosuprarenală. Cortizolul însuşi acţionează printr-un mecanism de feedback negativ asupra hipofizei şi hipotalamusului. În plus, stresul determină creşterea secreţiei de cortizol^3;5.

CRH este eliberat ciclic de către hipotalamus ceea ce explică vaiaţia diurnă a concentraţiilor plasmatice de cortizol şi ACTH (crescute dimineaţa şi scăzute seara).

Sindromul Cushing rezultă ca urmare a producţiei excesive de corticosteroizi datorată unei afecţiuni suprarenaliene primare (adenom, carcinom sau hiperplazie nodulară) sau unui exces de ACTH (generat de o tumoră hipofizară sau dintr-o sursă ectopică). Sindromul Cushing dependent de ACTH cauzat de un adenom hipofizar corticotrof constituie subtipul diagnosticat cel mai frecvent; sunt afectate predominant femeile din grupa de vârstă 30-50 ani. La pacienţii cu sindrom Cushing se pierde variaţia diurnă a cortizolului plasmatic⁸.

Spectrul manifestărilor clinice ale acestei afecţiuni este foarte larg astfel că diagnosticul poate fi dificil în formele uşoare de boală. Elementele clinice care diferenţiază cel mai bine pacienţii cu sindrom Cushing sunt: echimozele fără o traumă evidentă, vergeturile roşii-violacei, faciesul pletoric, slăbiciunea musculaturii proximale, osteoporoza inexplicabilă. În multe cazuri însă pacienţii prezintă unele simptome şi semne clinice care, deşi sunt cauzate de excesul de cortizol, sunt lipsite de specificitate, fiind frecvent întâlnite în populaţia generală: obezitate, depresie, diabet zaharat, HTA, tulburări ale ciclului menstrual. Din acest motiv alături de semnele clinice sunt necesare teste de laborator care să identifice persoanele care prezintă în mod real hipercortizolism endogen^2;6.

Pe de altă parte, hiperactivitatea axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian (HHCS) poate fi întâlnită şi în absenţa unui sindrom Cushing veritabil. Acest tip de hipercortizolism funcţional, denumit şi pseudo-Cushing, a fost descris în anumite afecţiuni psihiatrice (depresie, tulburări anxioase sau obsesiv-compulsive), la pacienţi cu obezitate morbidă, diabet zaharat necontrolat, alcoolism sau chiar în absenţa unor condiţii clinice asociate. Se presupune că anumiţi centri corticali stimulează eliberarea CRH care activează la rândul său întregul ax HHCS⁶. Testele de laborator utilizate în mod obişnuit pentru diagnosticul sindromului Cushing prezintă anumite limitări determinate în principal de rata mare de rezultate fals-pozitive. Deşi măsurarea excreţiei de glucocorticoizi este considerată a fi testul de elecţie care reflectă direct hipercortizolismul endogen, determinările urinare pot fi influenţate semnificativ de o recoltare inadecvată a urinei din 24 ore. De asemenea în pseudo-Cushing se înregistrează valori crescute ale cortizolului liber urinar de până la 4 ori limita superioară a normalului.

Testul de supresie “overnight” cu 1 mg de dexametazonă prezintă avantajul unei proceduri simple şi a unui cost redus, însă se însoţeşte de o rată mare de rezultate fals-pozitive în special la persoane cu afecţiuni cronice, obeze sau cu boli psihiatrice. De asemenea pacientele aflate sub contraceptive orale au o rată de rezultate pozitive de ~ 50% datorită nivelurilor crescute de CBG.

Testul de supresie cu dexametozonă 2 mg/zi, 48 ore poate fi utilizat în cazul pacienţilor cu posibilă hiperactivitate a axului HHCS şi prezintă o specificitate mai mare dacă în loc de cortizolul urinar este utilizat cortizolul seric sau plasmatic pentru evaluarea gradului de supresie. Totuşi studiile efectuate indică o acurateţe diagnostică redusă a acestui test în comparaţie cu celelalte teste utilizate în screening-ul sindromului Cushing, din motive insuficient precizate^2;6.

Rezultatele ambelor teste de supresie pot fi influenţate de variaţii individuale în absorbţia şi metabolismul dexametazonei. De asemenea consumul de alcool sau de medicamente cum ar fi, fenitoinul, fenobarbitalul, carbamazepina, rifampicina determină un clearance hepatic accelerat prin inducţia citocromului CYP3A4, cu scăderea consecutivă a nivelurilor plasmatice de dexametazonă. Pe de altă parte clearance-ul dexametazonei este redus la pacienţii cu insuficienţă hepatică şi /sau renală⁶.

Spre deosebire de sindromul Cushing, în majoritatea cazurilor de pseudo-Cushing se menţine ritmul circadian fiziologic al secreţiei de cortizol astfel că măsurarea cortizolului seric la miezul nopţii (ora 24) poate diferenţia cele două condiţii cu o acurateţe de 95%. Cu toate acestea utilizarea acestui test nu este practică în screening-ul iniţial al sindromului Cushing, fiind rezervată pentru confirmarea diagnosticului pozitiv în centre de specialitate².

Un alt test recomandat de către grupul de consens internaţional al Societăţii de Endocrinologie în prima etapă de testare a pacienţilor cu suspiciune clinică de sindrom Cushing este determinarea cortizolului salivar la miezul nopţii.

Cortizolul liber în sânge, forma activă biologic, se află într-un echilibru cu cortizolul din salivă, iar acesta din urmă pare să nu fie afectat de rata de producere a salivei. Mai mult, o creştere a cortizolului în sânge este imediat (în decurs de câteva minute) reflectată într-o modificare a concentraţiei cortizolului salivar⁶. Fiind un marker surogat pentru cortizolul liber plasmatic, cortizolul salivar nu este influenţat de modificările concentraţiei CBG¹. Investigatori din centre diferite, utilizând metode de testare şi criterii de diagnostic variate, au raportat pentru nivelurile cortizolului salivar măsurate la miezul nopţii o sensibilitate şi o specificitate pentru diagnosticul sindromului Cushing de 92-100% şi, respectiv, 93-100%. Acest test non-invaziv, uşor de efectuat la domiciliu cu ajutorul unui sistem special de recoltare, a fost utilizat şi în cazul copiilor pentru a diferenţia pacienţii cu sindrom Cushing de cei cu obezitate simplă (sensibilitate 100% şi specificitate 92.5%)⁶. După unii autori, determinarea cortizolului salivar la ora 24 este superioară celorlate metode în identificarea pacienţilor cu forme uşoare sau ciclice de sindrom Cushing,  iar creşterile subtile ale cortizolului salivar nocturn ar reprezenta una din primele anomalii apărute în această afecţiune^2;8.

Determinarea cortizolului salivar reprezintă un instrument util nu numai pentru diagnosticul sindromului Cushing ci şi pentru monitorizarea răspunsului la tratamentul medical şi/sau chirurgical. Remiterea hipertensiunii arteriale, hipokaliemiei şi a psihozei sunt asociate cu normalizarea cortizolului salivar. De asemenea cu ajutorul acestui test pot fi evaluate remisiunea sau recurenţele după tratmentul chirurgical al adenomului hipofizar⁹.

Unele studii de medicina muncii atestă rolul măsurării cortizolului salivar în evaluarea stresului mental al personalului⁷.

Recomandări pentru determinarea cortizolului salivar

Cortizolul salivar măsurat la miezul nopţii reprezintă una din investigaţiile de laborator recomandate de către grupul de consens internaţional al Societăţii de Endocrinologie în prima etapă de testare a pacienţilor cu suspiciune clinică de sindrom Cushing.

În categoria pacienţilor susceptibili se încadrează:

• pacienţi cu obezitate, depresie, diabet zaharat tip II, HTA, tulburări menstruale,  osteoporoză secundară
• pacienţi cu afecţiuni discordante cu vârsta (osteoporoză, hipertensiune arterială)
• copiii  supraponderali cu hipotrofie staturală
• pacienţii cu masă suprarenaliană de tip incidentalom
• pacienţi cu simptome şi semne clinice multiple şi progresive ca evolutivitate care ar putea fi sugestive

pentru excesul de glucocorticoizi⁶.

Pregătire pacient – vor fi evitate:

• fumatul în ziua recoltării;
• spălatul pe dinţi înainte de recoltarea propriu-zisă;
• consumul de alimente şi lichide cu 30 minute înaintea recoltării;
• stres-ul şi activitatea intensă cu 3 ore înaintea recoltării^2;4;6.

Recipient de recoltare – Salivette Cortisol

Etapele recoltării⁴:

1. Desfaceţi capacul tubului Salivette Cortisol pentru a expune tamponul din interior; nu îndepărtaţi suportul pe care se găseşte tamponul.
2. Lăsaţi ca tamponul să cadă direct în cavitatea bucală prin bascularea uşoară a recipientului
3. Ţineţi tamponul în gură mestecându-l şi rotindu-l uşor timp de 2 minute. După aceea daţi drumul la tampon înapoi în recipient fără a-l atinge cu degetele.
4. Puneţi la loc capacul recipientului; menţineţi proba la frigider până în momentul transportului către laborator.

Prelucrare în laborator – proba va fi centrifugată (2 minute la 1000 rotaţii); saliva va fi recuperată în porţiunea conică a tubului; se va îndepărta în final suportul ce conţine tamponul utilizat la recoltare⁴.

Volum probă – 1 mL salivă⁴.

Stabilitate probă – 3 zile la 2-8°C (se congelează pentru o perioadă mai mare de timp)⁴.

Metodă – imunochimică cu detecţie prin electrochemiluminiscenţă (ECLIA)⁴. La cut-off-ul de 3 mg/L (8.3 nmol/L) testul efectuat din proba recoltată la miezul nopţii are o sensibilitate de 100% şi o specificitate de 97.4% pentru identificarea pacienţilor cu hipercortizolism; la cut-off-ul de 2 mg/L (5.5 nmol/L) sensibilitatea şi specificitatea testului sunt 100% şi respectiv 94.9%¹.

Valori de referinţă⁴

orele 8-10 :               < 9.8 mg/L

orele 14.30 – 15.30:  < 5.4  mg/L

ora 24:                      < 2     mg/L

Factori de conversie: mg/dL x 2.76 = nmol/L; nmol/L x 0.3625 = mg/L

Interpretarea rezultatelor

Sindromul Cushing se caracterizează prin creşterea nivelului cortizolului salivar, iar măsurarea acestuia la miezul nopţii reprezintă un instrument optim pentru testarea iniţială. Rezultatele pozitive trebuie confirmate pe cel puţin două recoltări diferite⁸.

Limite şi interferenţe

Influenţa vârstei, sexului şi a condiţiilor medicale asociate asupra valorilor cortizolului salivar nu a fost pe deplin caracterizată.

Ritmul circadian al cortizolului plasmatic poate fi alterat la unii pacienţi cu afecţiuni depresive precum şi la persoanele care lucrează în schimburi de noapte şi poate fi abolit la pacienţii aflaţi într-o stare critică. În aceste situaţii măsurarea cortizolului salivar poate conduce la rezultate eronate.

Contaminarea directă a recipientului Salivette cu loţiuni sau geluri orale ce conţin corticosteroizi poate conduce la rezultate fals-pozitive⁶.

Măsurarea cortizolului salivar matinal nu este utilă pentru diagnosticul insuficienţei suprarenaliene având o sensibilitate şi o specificitate < 35%. Acest fapt se datorează spectrului larg de valori ale cortizolului seric şi salivar determinate matinal la persoanele sănătoase⁹.

 Bibliografie

1. Cinzia Carozza et al. Clinical accuracy of midnight salivary cortisol measured by automated electrochemiluminescence immunoassay method in Cushing’s syndrome.  In Ann Clin Biochem 2010; 47: 228-232.
2. Dimitris A. Papanicolaou  at al.  Nightime Salivary Cortisol: A Useful Test for the Diagnosis of Cushingţs Syndrome. In The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, October 1, 2002, vol.87, no. 10, 4515-4521.
3. Jacques Wallach. Afecţiuni endocrine. ÎnInterpretarea testelor de diagnostic. Editura Ştiintelor Medicale, România, Ed. 7, 2001, 835-837; 866-868.
4.   Laborator Synevo. Referinţele specifice tehnologiei de lucru utilizate 2012. Ref Type: Catalog.
5. Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive Guide. Salivary Cortisol, MS. www.labcorp.com 2012. Ref Type: Internet Communication
6. Lynnette K. Nieman, Beverly M. K. Biller, James W. Findling, John Newell-Price, Martin O. Savage, Paul M. Stewart, and Victor M. Montor. The Diagnosis of Cushing’s Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. In The Journal of Clinical Endocrinology &Metabolism, May 2008, 93(5): 1526-1540.

7. Mark Cropley et al. The Relationship Between Long-Term Job Strain and Morning and Evening Cortisol Secretion Amomg White-Collar Workers. InJournal of Occupational Health Psychology2008, Vol.13, No.2, 105-113.
8. Mayo Clinic/Mayo Medical Laboratories. Test Catalog. Cortisol, Saliva. www.mayomedicallaboratories.com. Ref Type: Internet Communication.
9. Raff H. Utility of Salivary Cortisol Measurements in Cushing’s Syndrome and Adrenal Insufficiency. In The Journal of Clinical Endocrinology &Metabolism, October 2009, 94:3647-3655.