Rickettsia – serologie

Analize medicale

Laborator Synevo

 

Informatii generale si recomandari

Genul Rickettsia cuprinde microorganisme care din punct de vedere filogenetic ocupa un loc intermediar intre bacterii si virusuri. Acestea sunt forme cocobacilare Gram negative, obligatoriu intracelulare, care se multiplica in celulele eucariote. Infectiile provocate de rickettsii sunt transmise omului prin intermediul artropodelor1.

Speciile de Rickettsia prezinta un tropism pentru endoteliul celulelor vasculare, iar tabloul clinic al infectiilor include cel mai frecvent manifestari cutanate, pulmonare sau cerebrale. Severitatea acestora  este extrem de variabila, de la afectiuni usoare autolimitante pana la forme fulminante, cu potential letal crescut1;2.

Rickettsiozele, infectiile cauzate de microorganismele genului  Rickettsia sunt impartite in doua grupuri majore: grupul febrelor patate si grupul tifosului3.

Febrele patate includ un grup mare de infectii zoonotice transmise prin capuse, acarieni mici (Gamassidae) si purici, ce sunt cauzate de rickettsii inrudite: febra patata a Muntilor Stancosi (R. rickettsii), febra butonoasa (R. conorii), febra de capusa din Africa (R. africae), febra de capusa din Asia de Nord (tifos siberian cauzat de R. sibirica), rickettsioza asociata cu limfangita (R. sibirica mongolotimonae), tifosul de capusa din Queensland (R. australis), febra patata a insulei Flinders (R. honei), febra patata japoneza (R. japonica), limfadenopatia transmisa prin capusa (R. slovaca), febra patata din Orientul Indepartat (R. japonica), febra patata transmisa de purice (R. felis) si rickettsioza variceliforma (veziculoasa, avand ca agent etiologic R. akari).

Rickettsiile care produc febrele patate sunt localizate la nivelul citosolului si mai putin in nucleii celulelor gazda; prezinta dimensiuni mici (0.3-1 μm) si unul din cele mai mici genomuri bacteriene. Cresc numai pe celule vii, din acest punct de vedere fiind asemanatoare virusurilor. Peretele celular, similar ultrastructural cu cel al bacteriilor Gram negative, contine peptidoglicani si lipopolizaharide (LPS). Rickettsiile prezinta un numar mare de proteine de suprafata, autotransportori, care constituie o sursa majora de diferente antigenice. Printre acestea, OmpA (190 kDa) si OmpB (135 kDa) includ epitopi conformationali ce reprezinta tintele imunitatii umorale si baza antigenica a serotiparii; exista insa si alte antigene comune grupului de febre patate4.

Rickettsia conorii reprezinta agentul etiologic al febrei patate mediteraneene, cunoscuta si sub numele de febra butonoasa. Febra butonoasa este singura rickettsioza din grupul bolilor febrelor patate care se intalneste in Romania. Vectorul dar si rezervorul bacteriei este reprezentat de Rhipicephalus sanguineous care paraziteaza cainele (capusa „cainelui maron”). Boala a fost identificata pentru prima oara in Tunisia (1909) de catre Conor si Bruch, desi escara aparuta la locul de inoculare a fost descrisa mai tarziu (1923) in Marsilia, de catre Pieri (de unde si denumirea de febra de Marsilia sub care mai este cunoscuta febra butonoasa).

Infectia are un caracter predominant sezonier, majoritatea cazurilor fiind depistate intre lunile iunie si septembrie. Febra butonoasa este raspandita endemic in jurul bazinului Mediteranean (sudul Frantei, Spania, Africa de Nord, Italia, Grecia, Turcia, Israel), in Crimeea si pe tarmul Marii Caspice. In tara noastra boala a fost depistata pentru prima oara in 1931 la Constanta. Rickettsia conorii a mai fost identificata in India, Pakistan, Etiopia, Kenya, Africa de Sud si Maroc, infectia fiind denumita in functie de regiunea geografica.

Capusa cainelui poate ajunge incidental la om, infectia realizandu-se prin intepatura sau prin strivirea acesteia pe tegument, punandu-se astfel in libertate rickettsiile. Acestea patrund in organism prin tegumentul intepat, la  nivelul solutiilor de continuitate sau prin mucoasa conjunctivala (prin frecarea cu mina contaminata)5.

In urma inocularii, rickettsiile disemineaza pe cale sanguina si, datorita tropismului vascular marcat, se ataseaza de celulele endoteliale. Dupa patrunderea in celulele endoteliale, microorganismele se replica in citosol si difuzeaza de la o celula la alta. Manifestarile clinice apar atunci cand focarele endoteliale infectate sunt suficient de extinse pentru a induce cresterea permeabilitatii vasculare, edem si hemoragie locala. Mecanismele de aparare ale gazdei care au drept tinta distrugerea bacteriilor intracelulare sunt reprezentate de limfocitele T citotoxice CD8+ precum si citokinele (gamma-interferon si factor de necroza tumorala alfa) secretate de macrofagele si limfocitele T care formeaza infiltrate in jurul vaselor infectate. Infectia endoteliala diseminata determina eruptie maculo-papulara, meningoencefalita si leziuni vasculare in plamani, cord, tract gastrointestinal si rinichi. Necroza hepatocelulara multifocala si leziunile asemanatoare granuloamelor se coreleaza cu cresterea moderata a valorilor transaminazelor serice6.

Perioada de incubatie a bolii variaza intre 3 – 12 zile (in medie 7 zile).

Febra butonoasa se caracterizeaza clinic printr-un afect primar la locul de inoculare, sub forma unei escare negre, o eruptie generalizata maculopapuloasa, febra inalta si o evolutie in general favorabila, de 10-14 zile. Escara este nedureroasa si se insoteste de adenopatie regionala; apare in aproximativ 40-50% din cazuri si este consecinta necrozei dermo-epidermice si a edemului perivascular. Dupa 3-4 zile de la debut apare o eruptie, mai intai pe membre si apoi se generalizeaza repede, in puseuri succesive, pe trunchi si uneori si pe gat si pe fata. Exantemul este initial maculo-papular rozat, apoi devine papular indurat, cu un caracter butonos; uneori poate avea aspect purpuric (semn de gravitate). Eruptia paleste catre sfarsitul bolii, disparand treptat in convalescenta si lasand catva timp o pigmentatie. Eruptia poate lipsi la copil (forme abortive) si in infectiile subclinice. Tabloul hematologic include leucocitoza moderata cu eozinofilie5.

Manifestarile extracutanate sunt reprezentate de meningita limfocitara (11%), miocardita (10%), insuficienta renala (6%), hemoragia digestiva. Febra butonoasa este insotita de o stare procoagulanta, astfel ca in ~10% din cazuri se poate dezvolta o tromboza venoasa profunda.

Prognosticul este in majoritatea cazurilor favorabil; rareori apar complicatii ce pot avea un caracter letal: coagulopatie, insuficienta renala acuta, insuficienta hepatica acuta. Pacientii cu diabet zaharat, insuficienta cardiaca, alcoolism cronic, varstnici si cei cu deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenaza au un risc mai mare de a dezvolta o forma severa de boala.

Receptivitatea este generala, iar imunitatea dobandita prin boala este de lunga durata4.

Grupul tifosului include boli similare care difera insa din punct de vedere epidemiologic:

-tifosul epidemic – cauzat de Rickettsia prowazekii; este o boala extrem de contagioasa transmisa de paduchele de corp (Pediculus humanus corporis); debutul este rapid cu febra inalta, cefalee extrema si un rash difuz la nivelul trunchiului si membrelor; leziunile cutanate progreseaza catre petesii; apare frecvent o stare toxiinfectioasa severa cu delir;

-tifosul recidivant (boala Brill-Zinsser) – forma usoara, recidivanta de tifos epidemic, care apare la ani de zile dupa boala acuta, probabil ca rezultat al imunosupresiei sau varstei inaintate;

-tifosul murin  – cauzat de Rickettsia typhi; este o boala endemica transmisa de purice; tabloul clinic este asemanator celui din tifosul epidemic, insa manifestarile sunt mai putin severe1.

Diagnosticul pozitiv al rickettsiozelor se bazeaza pe date clinice, epidemiologice si pe investigatiile de laborator. Identificarea directa a agentului patogen prin imunofluorescenta directa, PCR, cultivare pe medii celulare sau pe ou embrionat este apanajul laboratoarelor specializate. Diagnosticul serologic ramane de electie, iar imunofluorescenta indirecta este metoda de cea mai frecvent utilizata2;4.

Anticorpii de tip IgM pot fi detectati in prima saptamana de boala, pe cand cei de tip IgG apar mai tarziu in convalescenta. Pentru diagnosticul infectiei recente valoarea diagnostica cea mai mare o reprezinta testarea in dinamica pe seruri perechi recoltate la un interval de 7-10 zile1;2.

Pregatire pacient – testul nu necesita o pregatire prealabila7.

Specimen recoltat – sange venos7.

Recipient de recoltare – vacutainer fara anticoagulant cu/fara gel separator7.

Prelucrare necesara dupa recoltare – se separa serul prin centrifugare7.

Volum proba – minim 2 mL ser7.

Cauze de respingere a probei – specimen hemolizat, lipemic sau contaminat bacterian7.

Stabilitate proba – serul separat este stabil 14 zile la 2-8ºC; o perioada mai indelungata la –20ºC7.

Metoda – imunofluorescenta indirecta; sunt detectati atat anticorpi de tip IgG cat si anticorpi de tip IgM fata de fiecare din cele doua grupuri de Rickettsia7.

Valori de referinta – rezultatele obtinute sunt exprimate sub forma de titru.

Rickettsia spp. IgG – grup febre patate: <1/64

Rickettsia spp. IgM – grup febre patate: <1/64

Sunt testati anticorpi fata de urmatoarele specii de Rickettsia: R. rickettsii, R. conorii, R. sibirica, R. australis, R. akari.

Rickettsia spp. IgG – grup tifos: <1/64

Rickettsia spp. IgM – grup tifos: <1/64.

Din grupul tifos fac parte tifosul epidemic si tifosul murin avand ca agenti etiologici R.prowazekii si R. typhi7.

Interpretarea rezultatelor

Testul detecteaza anticorpi fata de antigene Rickettsia de grup  (grupul febrelor patate si respectiv grupul tifosului) si nu fata de specii individuale.

Anticorpii IgG

Un titru ≥ 1/256 este sugestiv pentru infectia recenta produsa de rickettsiile din grupul corespunzator.

Un titru cuprins intre 1/64 si 1/256 indica o infectie in antecedente sau un raspuns precoce la o infectie recenta.

O crestere ≥ 4 ori a titrului IgG in doua probe recoltate la interval de 1-2 saptamani si testate in paralel confirma infectia recenta.

In cursul infectiei, anticorpii IgG devin detectabili in decurs de 1-2 saptamani de la debut, ating titruri maxime dupa 1-2 luni, dupa care incep sa scada. In urma tratamentului antibiotic instituit prompt titrurile IgG devin nedetectabile dupa 8-11 luni. Daca insa tratamentul se administreaza cu intarziere, precum si in cazul unei recidive a bolii sau a unei imunizari anterioare, nivelurile IgG raman ridicate mai mult de 1 an de la debut.

Anticorpii IgM

Un titru ≥ 1/64 este sugestiv pentru infectia recenta produsa de rickettsiile din grupul corespunzator.

Un titru < 1/64 indica absenta unei infectii acute.

Anticorpii IgM incep sa devina detectabili din prima saptamana de boala, iar titrul lor scade rapid in decurs de 3 luni dupa un tratment antibiotic adecvat. IgM persista o perioada mai indelungata in caz de recidiva, imunizare anterioara sau tratament antibiotic administrat tardiv3.

Limite si interferente

Un rezultat negativ nu exclude posibilitatea unei rickettsioze; rezultate fals-negative se pot produce in stadii precoce ale infectiei, inainte de aparitia anticorpilor3;4.

Datorita posibilitatii aparitiei de reactii incrucisate intre membrii unui grup, in cazul unui rezultat pozitiv nu poate fi precizata specia de Rickettsia implicata.

Intre cele doua grupuri de Rickettsia reactivitatea incrucisata este slaba; titrul anticorpilor crossreactivi este, de obicei, de cel putin 16 ori mai scazut decat acela al anticorpilor specifici de grup.

Titrurile IgM crescute trebuie interpretate cu prudenta mai ales in absenta anticorpilor IgG. Pacientii trebuie monitorizati clinic si serologic in dinamica, pentru demonstrarea seroconversiei IgG.

Diagnosticul de infectie recenta bazat pe o singur rezultat IgG pozitiv este dificil.

La unii pacienti pot persista indelungat anticorpii IgM, cu sau sau fara anticorpi IgG, de aceea este important sa se monitorizeze titrul IgM la 1-2 saptamani dupa faza acuta a bolii3.

Bibliografie

  1. Rathore HM. Rickettsial Infection. www. emedicine.medscape.com. March 2013. Ref Type: Internet Communication.
  2. Diagnosis of Infections Caused by Viruses, Chlamydia, Rickettsia, and Related Organisms. Koneman’s Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology, 6th ed., 2005, 23: 1407-1409.
  3. Mayo Clinic, Mayo Medical Laboratories. Reference Laboratory Services for Health Care Organizations. Spotted Fever Group Antibody, IgG and IgM, Serum. www.mayomedicallaboratories.com. 2014. Ref Type: Internet Communication.
  4. David H. Walker. Rickettsia ricketsii and Other Spotted Fever Group Rickettsiae (Rocky Mountain Spotted Fever and Other Spotted Fevers. In Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th edition, Churchill Livingstone, Elsevier, 2010, 2499-2505.
  5. Marin Voiculescu. Febra butonoasa. In Boli infetioase -clinica si epidemiologie, Editura Medicala,1988, 680-684.
  6. Gail L.Woods, David H. Walker. Chlamydial, Rickettsial, and Mycoplasmal infections. In Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods- Sauders Elsevier 21-Ed 2007- pg 1002, 1004-1005.
  7. Laborator Synevo. Referintele specifice tehnologiei de lucru utilizate 2014. Ref Type: Catalog.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *