Boala arteriala periferica

Boli

MANAGEMENTUL PACIENTILOR CU BOALĂ ARTERIALĂ PERIFERICĂ

Conform:  •ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With  Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and  Abdominal Aortic)  • Inter‐Society Consensus for the Management of PAD 
             
CUPRINS 
CLASE DE RECOMANDARE ŞI NIVELE DE EVIDENȚĂ 
EPIDEMIOLOGIA BOLII ARTERIALE PERIFERICE    ANAMNEZA PACIENȚILOR ȘI EXAMINARE CLINICA ‐ PRINCIPII FUNDAMENTALE    EVALUAREA PACIENȚILOR CU  BOALĂ ARTERIALĂ PERIFERICĂ    BOALA ARTERIALA PERIFERICA ASIMPTOMATICA                             BOALĂ ARTERIALĂ PERIFERICĂ LA NIVELUL MEMBRELOR INFERIOARE  ƒ CLAUDICATIE  ƒ ISCHEMIE CRITICA DE MEMBRE INFERIOARE  ƒ ISCHEMIE ACUTA DE MEMBRE INFERIOARE  ƒ URMARIREA PACIENTILOR DE REVASCULARIZARE PERIFERICĂ      AFECTAREA ARTEREI RENALE    BOALA ARTERIALĂ MEZENTERICĂ    ANEVRISMUL DE AORTA ABDOMINALA SI A RAMURILOR SALE.                       
Boala arterială periferică este termenul clinic ce definește stenoza, ocluzia sau anevrismul aortei sau ramurilor sale, excluzând arterele coronare şi arterele cerebrale.  Acest ghid practic are rolul de a  ajuta  medicul  în  decizia  clinică  prezentând  date  generale  în  ceea  ce  privește  diagnosticul ș i  managementul pacienților cu boală arterială periferică.  Acest ghid se limitează la afecțiunile aortei  abdominale,  arterelor  renale ș i  mezenterică  și  arterele  membrelor  inferioare.  Este  important  de  precizat  însă  că  pacienții  cu  boală  arterială  periferică  asociază  frecvent  afecțiuni  cardiace  sau  cerebrovasculare,  astfel încât au un risc crescut pentru infarct miocardic sau accident vascular cerebral  ischemic , având o mortalitate crescută datorată acestor cauze. Așadar,  luarea în discuție a întregului  sistem cardio‐vascular și reducerea factorilor de risc reprezintă aspecte foarte importante.

CLASE DE RECOMANDARE ŞI NIVELE DE EVIDENȚĂ  Clase de recomandare 

Clasa  I  ‐ condiție  pentru  care  există  dovezi  sau/ ș i  acordul  general  că  o  anumită  procedură  sau    tratament este benefică, utilă și eficientă.  Clasa  II  ‐ condiție  pentru  care  există  dovezi  contradictorii  si/sau  opinii  divergente  legate  de  utilitatea/eficacitatea unei proceduri sau tratament 

Clasa II a ‐  cele mai multe dovezi /opinii sunt în favoarea utilității/eficacității. 

Clasa II b ‐  utilitatea/eficacitatea sunt mai puțin bine susținute de dovezi/opinii. 

Clasa III  ‐  condiție pentru care există dovezi și /sau acordul general că o procedură/tratament nu este  util/eficient și în unele cazuri poate fi dăunător.    Nivele de evidență  Nivel de evidență A ‐ datele provin din studii clinice multiple randomizate sau metaanalize.  Nivel de evidență B ‐ datele provin dintr‐un singur studiu randomizat sau din studii nerandomizate.  Nivel de evidență C ‐ doar opinia experților sau studii de caz.   

EPIDEMIOLOGIA BOLII ARTERIALE PERIFERICE  Datele de epidemiologie apreciză că în 2008 existau în Europa şi America de Nord aproximativ  27 de milioane de pacienți cu  boală arterială periferică, dintre care 10,5 milioane erau simptomatici şi  16,5 milioane asimptomatici.  Prevalența bolii arteriale periferice creşte cu vârsta de la 3% la grupul de vârstă sub  40 de ani, la  6% la grupul peste 60 de ani, ajungând până la 14,5% la cei peste 70 de ani. Diferența între sexe există în  cazul pacienților mai tineri cu o pondere mai mare în rândul sexului masculin, în cazul pacieților vârstnici  raporturile fiind egale.  Datele existente la ora actuala referitoare la pacienții din Europa şi America de Nord arată că 1050%  dintre  pacienții  simptomatici  nu  au  consultat  un  medic  cu  privire  la  acest  aspect ş i  că  doar  aproximativ 25% din pacienții cu boală arterială periferică urmează tratament specific.  În  ceea  ce  priveşte  prognosticul  pacienților  cu  boală  arterială  periferică  se  apreciază  cu  supraviețuirea la 5, 10 şi 15 ani este de 30%, 50% şi respectiv 70%.  Analizând datele epidemiologice putem concluziona că boala arterială periferică reprezintă o  adevărată problemă de sănătate publică.     ANAMNEZA PACIENȚILOR ȘI EXAMINARE CLINICA ‐ PRINCIPII FUNDAMENTALE  Identificarea persoanelor la risc pentru boală arterială periferică la nivelul membrelor inferioare  reprezintă o etapă fundamentală a examenului sistemului vascular.       
        ETAPELE DE DIAGNOSTIC ÎN BOALĂ ARTERIALĂ PERIFERICĂ (figura 1) 
                        Pacienții la risc pentru boală arterială periferică la nivelul membrelor inferioare  • Pacient cu vârsta mai mică de 50 de ani care asociază diabet și un alt factor de risc pentru ateroscleroză  (fumat, dislipidemie, hipertensiune, hiperhomocisteinemie)  • Pacient cu vârsta între 50 și 69 de ani care asociază diabet sau istoric de fumat.  • Pacient cu vârsta peste 70 de ani.  • Simptome  la  nivelul  membrelor  inferioare  ce  apar  la  mers, sugestive  pentru  claudicație  sau  durere  ischemică de repaus.  • Pulsatii anormale (de amplitudine scăzută) )ale arterelor membrelor inferioare.  • Boală aterosclerotică cunoscută la nivel coronarian, carotidian sau arterei renale.Elemente anamnestice care să sugereze ischemia periferică:  • Disconfort care apare la mers  • Durere de repaus la nivelul membrului inferior, răni care nu se  vindeca,  gangrenă.                                       
Fără  durere 
Durere  atipică 
Simptomatologie  clasică  de  claudicație:  disconfort  sau  durere  francă localizată la nivelul grupelor  musculare  ale  membrelor  inferioarecuameliorareînrepaus.
Durere ischemică de repaus  Leziuni care nu se vindecă  Gangrenă 
Determinarea indicelui gleznă braț de repaus
Semne și simptome  de ischemie acută 
Figura 2          Figura 2  Figura 3  și  4 
Figura 6  și 7 
Figura 5
Observații:  Durerea atipică la nivelul membrelor inferioare este definită ca disonfort la nivelul acestora, care  apare la efort dar nu cedează obligatoriu în repaus, nu limitează efortul la o distanța reproductibilă sau  nu îndeplinește toate criteriile din Chestionarul Rose. 
Cei cinci  P care sugerează ischemia acută sunt: pain‐ durere, paloare, lipsa pulsului, parestezii și  paralizie.     

ELEMENTELE CHEIE ALE SIMPTOMATOLOGIEI SISTEMULU VASCULAR  • Orice limitare a mișcării la nivelul mușchilor membrelor inferioare sau  îngreunarea mersului  (descrisă ca oboseală ).  • Orice leziune care se vindecă greu sau nu se vindecă la nivelul piciorului.  • Orice durere de repaus localizată la nivelul membrelor inferoare sau piciorului .  • Durere abdominală postprandială care poate fi reprodusă prin alimentație ș i se asociză cu  scădere în greutate.  • Istoric familial a rudelor de gradul I de anevrism de aortă abdominală.   

ELEMENTE CHEIE ALE EXAMINARII SISTEMULUI VASCULAR  • Măsurărea tensiunii arteriale la nivelul ambelor brațe și notarea oricărei asimetrii.  • Palparea pulsului carotidian, recunoașterea    prezenței suflurilor.  • Auscultația abdomenului și flancului pentru sufluri vasculare.  • Palparea  abdomenului ș i determinarea pulsațiilor aortei abdominale precum ș i a diametrului  său maxim.  • Palparea  pulsului  arterelor  brahială,  radială,  ulnară,  femurală,  poplitee,  pedioasă  dorsală  și  tibială posterioară. Efectuarea testului Allen când determinarea perfuziei la nivelul mâinii e  necesară.  • Auscultația ambelor artere femurale pentru determinarea sulfurilor.  • Amplitudinea pulsațiilor arterelor periferice trebuie clasificată numeric astfel: 0‐ puls absent/ 1‐  puls diminuat/ 3‐ puls normal /4‐ puls amplificat.  • Încălțămintea și şosetele trebuie îndepărtate în momentul examinării. Picioarele vor fi analizate  din punctul de vedere al culorii  (prezența sau nu a palorii sau cianozei), temperaturii, integrității  tegumentare.  • Elemente  suplimentare  care  ar  trebui  analizate ș i  consemnate,  sugerând  boală  arterială  periferică severă sunt reprezentate de pierderea distală a pilozității, modificări tegumentare  trofice, pahionicoză. 

EVALUAREA PACIENȚILOR CARE PREZINTĂ  SAU SUNT LA RISC DE A DEZVOLTA BOALĂ  ARTERIALĂ PERIFERICĂ  Testele neinvazive obiectivează  boala arterială periferică și oferă posibilitatea realizării unui  plan terapeutic. Deși există o gamă variată de teste neinvazive, prezentarea clinică a fiecărui pacient indică strategia diagnostică specifică și eficientă.           

TESTE NEINVAZIVE ADECVATE FIECĂRUI PACIENT ÎN FUNCȚIE DE PREZENTAREA CLINICĂ  Prezentarea clinică  Teste neinvazive recomandate 
Boală arterială periferică asimptomatică  Indice gleznă‐braț 
Claudicație 
Indice gleznă‐braț, inregistrarea puls‐volum sau  presiunea segmentala, 
Ecografie Doppler 
Test de efort cu determinarea indicelui gleznă‐braț  pentru stabilirea statusului funcțional 
Posibil pseudoclaudicație  Test de efort cu determinarea indicelui gleznă‐braț 
Urmărirea unui graft venos postoperator  Ecografie Doppler 
Pseudoanevrism femural, anevrism iliac sau  popliteu  Ecografie Doppler 
Suspiciune de anevrism de aortă  Ecografie abdominala, CT sau RMN 
Candidați pentru revascularizare  Ecografie Doppler, RMN sau CT

METODE DE DIAGNOSTIC IN BOALA ARTERIALA PERIFERICA    Diagnosticul  de  boală  arterială  periferică  este  sugerat  de  anamneza  si  examenul  fizic  al  pacientului,  fiind  necesare  ulterior  teste  pentru  stabilirea  exactă  a  localizarii  anatomice  a  leziunii  aterosclerotice precum si gradului stenozei.    Testele de diagnostic pentru boala arterială periferică trebuie să îndeplinească următoarele  caracteristici:  acuratețe  mare,  cost  acceptabil,  accesibilitate  crescută,  uşor  de  realizat  si  preferabil  neinvaziv.     Pacienții cu boală arterială periferică au grade diferite de severitate a bolii  ş i factori de risc  diferiți  astfel  încât  pentru  fiecare  pacient  e  necesară  crearea  unei  strategii  de  diagnostic ş i  plan  terapeutic.   Există  două  tipuri  de  explorări  paraclinice  folosite  pentru  diagnosticul  pacienților  cu  boală  arterială periferică:  • Teste noninvasive vasculare  • Tehnici imagistice    Testele paraclinice în cazul pacienților cu boală arterială periferică vor stabili exact diagnosticul,  gradul de severitate a bolii, localizarea anatomică a leziunilor, progresia temporală a bolii şi răspunsul la  tratament.     

TESTELE NONINVASIVE VASCULARE    Testele noninvazive reprezintă un element important în stabilirea diagnosticului precum ş i în  stabilirea  planului  terapeutic.  Acestea  pot  oferi  informații  privind  localizarea ş i  severitatea  bolii  arteriale. Pot fi uşor repetate în timp pentru urmărirea progresiei bolii.  Date vitale sunt obținute prin  coroborarea datelor testelor neinvazive cu cele imagistice.     Principalele teste neinvazive sunt:  1. Indicele gleznă‐braț.  2. Presiunea segmentală sistolică la diferite nivele.  3. Pletismografia segmentală sau înregistrarea puls‐volum.  4. Indexul deget‐braț.  5. Analizarea curbelor de velocitate Doppler. 
Indicele glezna‐ brat  Diagnosticul de boala arterială periferică poate fi stabilit pe baza examenului clinic ş i a indicelui gleznă ‐braț.   Indicele gleznă braț se defineşte ca raportul dintre  tensiunea arterială sistolică la nivelul gleznei si cea la  nivel  brahial.  Se  poate  realiza  utilizând  un  sfingomanometru  si  un  instrument  Doppler.  Se  calculează împărțind presiunea  de la nivelul gleznei la  cea  mai  mare  presiune  sistolică  de  la  nivel  brahial  (stânga sau dreapta).  O  valoare  mai  mica  de  0,9  este  considerată  anormală. Pacienții cu o valoare mai mare de 1,4 pot  avea  artere  calcificate ş i  necesită  examinări  suplimentare (de exemplu indicele deget‐braț).  Daca  indicele  gleznă‐braț  este  normal  dar  suspiciunea clinica e mare se va realiza indicele glezna‐braț dupa efort: inițial e măsurat în repaus după  care pacientul e pus să meargă pe covorul rulant până ce apare claudicația şi se repetă măsurătoarea  dupa efort. O scădere a indicelui de 15‐20% indică boala arterială periferică.  Determinarea indicelui gleznă‐braț  Măsurarea presiunii sistolice segmentare la diferite nivele  Măsurarea presiunii sistolice la diferite nivele la  nivelul membrelor  este utilizată pe scară largă pentru  detectarea ş i  localizarea  segmentală  a  leziunilor  semnificative  hemodinamic  la  nivelul  marelor  vase.  Spre  deosebire  de  indicele  gleznă‐  braț,  măsurarea  presiunii  segmentare  poate  deteremina  localizarea  leziunii.  Metoda  se  realizeaza  astfel:  manşeta  unui  sfingomanometru este plasată la diverse nivele ş i se  utilizează  un  receptor  Doppler  distal,  măsurându‐se  astfel  presiunea  sistolică  la  nivelul  arterelor  mari.  Localizarea  leziunii  este  determinată  în  funcție  de  apariția gradientului de presiune. Un gradient mai mare  de 20 mmHg între două segmente adiacente indică o  stenoză subiacentă. Gradientul între coapsă inferior ş i  gambă  superior  indică  leziune  de  arteră  femurală  superficială distal sau arteră poplitee. Gradientul între  gambă superior şi inferior indică leziune infrapoplitee.    Limitele  metodei  sunt  reprezentate  de   nedetectarea  stenozei  moderate  izolate‐ mai  ales  la  nivel iliac care determină  gradient de repaus redus sau  chiar nul, presiuni crescute fals la pacienții cu diabet si  Exemplu de măsurare a presiunii sistolice  segmentare artere  calcificate,  incompresibile,  imposibilitatea  de  a  face  diferența  pe  baza  acestei  metode  între  stenoză si ocluzie.Pletismografia  segmentară  sau  determinarea puls‐volum:  În  vederea  efectuării  acestui  test  manşeta este plasată la un anumit nivel al membrului inferior  şi  se  conectează  la  un  pletismograf  pentru  a  determina modificările de volum. 

Manşeta se umflă  până la 60‐65 mmHg , o presiune suficientă pentru a  detecta  modificările  de  volum  fără  a  determina  ocluzie arterială  şi se măsoară curba presiune‐volum.  Pletismografia  segmentară  reprezintă  o  tehnică utilă  atât in diagnosticul pacientilor cu boala  arterial  periferica  cat  si  in  urmarirea  dupa  revascularizare a pacientilor. Aceasta metoda poate prezice riscul de ischemie critica si de amputare.  Pletismografia segmentară  Comparativ  cu  angiografia,  pletismografia  segmentală  şi  determinarea  presiunii  sistolice  la  iferite nivele au o acuratețe de 85% în determinarea şi localizarea unei leziuni semnificative. Utilizate în  combinație acuratețea lor atinge 95%.  Măsurarea presiunii la nivelul degetului şi indicele braț‐deget  Pacienții cu diabet în evoluție îndelungată, insuficiență renală sau alte afecțiuni ce determină  calcificări vasculare pot avea artere tibiale incompresibile, determinând presiuni sistolice fals crescute.  Măsurarea presiunii la nivelul unor artere incompresibile se defineşte ca o presiune la nivelul gleznei mai  mare de 250 mmHg sau un indice gleznă‐braț mai mare de 1.4. În aceste situații este recomandată  măsurarea presiunii la nivelul degetului,  măsurătoare cu o acuratețe mai mare deoarece de obicei  vasele de la acest nivel nu devin  necompesibile.  Se utilizează o manşetă specială de dimensiuni mici care se montează la nivelul primului sau  celui de‐al doilea deget de la nivelul membrelor inferioare, conectat cu un sensor de flux. De obicei  presiunea la nivelul degetului este cu circa 30mmHg mai mică decât cea de la nivelul gleznei. Indicele  deget‐ braț anormal e definit ca fiind mai mic de 0,7. Rezultatele fals pozitive utilizând indicele degetbraț sunt rare. 
BAP severăBAP  precoce
normal BAP progresivă
 Principala limitare a metodei  o reprezintă faptul că la pacienții cu  diabet  manşeta  nu  poate  fi  uneori  fixată  la  nivelul  degetelor  1  si  2  datorită  leziunilor  inflamatorii,  ulcerațiilor sau leziunilor cutanate.  Analiza curbei de velocitate   Curba  velocității  arteriale  poate  fi  obținută  ultilizând  ecografia 
Doppler continuu la diferite nivele ale circulației periferice.  Unda  normală  a  velocității  Doppler  este  trifazică,  corespunzând  celor trei component ale fazelor fluxului  arterial: fluxul rapid ce atinge un vârf in timpul sistolei, fluxul retrograde în timpul diastolei ş i fluxul  anterograd slab în timpul telediastolei.  Componenta fluxului retrograd – expresie a rezistenței periferice  vasculare este absentă în prezența unei stenoze semnificative . Deci curba Doppler se modifică de la  curba normală trifazică la un aspent bifazic şi ulterior monofazic,  în cazul pacienților cu boală arterială  semnfiicativă  hemodinamic.  Limitarea  metodei  o  reprezintă    faptul  că  e  dependent  de  operator.  Această metodă poate fi  utilizată în cazul pacienților cu artere tibiale calcificate.  Analizacurbeidevelocitate TEHNICILE IMAGISTICE  Testele  imagistice  sunt  folosite  pentru  a  determina  leziunile  arteriale  care  au  indicație  de  revascularizare endovasculară sau chirurgicală.  Testele imagistice folosite sunt:

1. Angiografia 

2. Ecografie Doppler Color 

3. Angiografia prin rezonanță  magnetică nucleară 

4. Angiografia prin computer tomograf  Angiografia  Angiografia este considerată standardul de aur pentru evaluarea bolii arteriale periferice, fiind  cea mai accesibilă şi larg răspândită tehnică imagistică. Totuşi această metodă prezintă o serie de  dezavantaje:  • Riscurile specifice asociate procedurilor invazive ce presupun cateterizare arterială‐ sângerare,  infecție , leziuni la nivelul vasului de acces.  • Ateroembolism.  • Reacții alergice la substanța de contrast (0,1%).  • Nefrotoxicitatea substanței iodate de contrast.  • Mortalitate (0,16%).  • Complicații la locul de puncție arterială (pseudoanevrism, hematom, fistulă arterio‐venoasă).  • Cost ridicat.  Ecografia Doppler color  Ecografia Doppler color a fost propusă ca un test imgistic alternativ angiografiei.  În comparație  cu angigrafia acest test este fără risc, mai ieftin şi poate oferi majoritatea detaliilor anatomice esențiale  precum şi  informații funcționale (gradienții de velocitate la nivelul stenozei).  Arborele arterial de la nivelul membrel r inferioare  poate fi vizualizat cu determinarea gradului  şi  localizarea  stenozei  precum ş i  măsurarea  velocităților  arteriale.  Dezavantajele  metodei  sunt  în  legătură cu timpul lung de examinare, dependența  de operator, difcultatea de vizualizare a arterele  crurale în totalitate.  Concluzionând,  ecografia Doppler color este mai ales utilă în determinarea localizării leziunii şi  în diferențierea leziunilor stenotice de cele ocluzive.  Angiografia prin rezonanață magnetică nucleară  
Rezonanța magnetică nuclear  a devenit o metodă acceptată de  diagnostic ş i stabilire a planului de tratament în cazul bolii arteriale  periferice în multe centre. Este utilă în stabilirea planului terapeutic  preintervenție şi în decizia privin modalitatea optimă de revascularizare.   Avantajul  metodei  e  reprezentat  de  oferirea  imaginilor  de  înaltă  rezolutie 3D a întregului abdomen , pelvis ş i membre inferioare. De  asemenea,  imaginile pot fi vizualizate din diverse unghiuri prin rotație si  secționate la diverse nivele.  Rezonanța  magnetică  ce  utilizează  substanța  de  contrast  gadolinium  a  înlocuit  în  ultima  perioada  RMN‐ul  fără  substanță  de contrast, oferind imagini superioare calitativ, fără artefacte.  Limitele metodei sunt legate de utilizarea câmpului magnetic ce  nu permite examinarea pacienților cu defibrilatoare, şunturi cerebrale,  implanturi cohleare sau alte proteze metalice precum şi de  examinarea  dificilă  a  pacienților  ce  suferă  de  claustrofobie sau a celor care nu pot  fi  sedați.  O  altă  limitare  este  reprezentată de artefactele ce apar  în  cazul  stenturilor  metalice  (ce  depind  de  tipul  de  metal  folosit,  unele cum ar fi stenturile de nitinol  producând artefacte minime).    Angiografia prin computer tomograf   Îmbunătățirea  rezoluției  imaginii  precum ş i  dezvoltarea  multi‐slice  detector  a  permis  utilizarea  computerului  tomograf  în  diagnosticul ş i  stabilirea  schemei terapeutice a bolii arteriale periferice.  Angiografia prin RMN  Computerul tomograf multidetector oferă imagini rapide a  membrelor inferioare şi abdomenului  la o rezoluție înaltă. Limitările  metodei  sunt  reprezentate  de  utilizarea  substanței  de  contrast  iodate, expunerea la radiații ş i dificultățile de interpretare datorită  prezenței depunerilor de calciu. Prezența stenturilor reprezintă de  asemenea o sursă de artefacte. 

BOALA ARTERIALĂ PERIFERICĂ ASIMPTOMATICĂ      Prezența  simptomatologiei  clasice  în  boala  arterială  periferică se întâlneşte doar la 10% din cazuri.  Angiografia prin CT         
DIAGNOSTICUL  ŞI  TRATAMENTUL BOLII ARTERIALE PERIFERICE ASIMPTOMATICE SAU DURERII ATIPICE  LA NIVELUL MEMBRELOR INFERIOARE (figura 2)          Pacienți cu risc pentru boală arterială periferică dar fără simptomatologie sau dureri atipice la nivelul membrelor inferioare       Măsurarea indicelui gleznă braț de repaus  IGB mai mic de 0.9  (anormal)    IGB mai mare de 1.3  (anormal)        IGB între 0.9 și  1.3  (normal)    Măsuratoarea puls‐volum  Indice braț‐deget  Examinare Doppler ¹            Măsurarea indicelui  gleznă‐ braț după  exercițiu fizic      normal scăzut normal  anormal          Fără boală arterială  periferică  Fără boală arterială  periferică        Evaluarea altor cauze  de durere²          Confirmarea diagnosticul de boalăarterială periferică        Corectarea factorilor de risc: renunțarea la fumat, tratamentul hipertensiunii, tratamentul diabetului (hemoglobina  glicozilată sub 7%)³, tratamentul dislipidemiei       Tratament farmacologic: antiagregare plachetară, inhibitor de enzimă de conversie Observații: 
1.Examinarea Doppler este rezervată pacienților la care e necesară determinarea localizării  leziunii.

2. Alte cauze de durere la nivelul membrelor inferioare includ: durere lombară, sciatica,  radiculopatie, neuropatie, afectare musculară, sindrom de compartiment.

3. Tratamentul diabetului zaharat nu are dovezi fermen în direcția recuderii ischemiei specifice  bolii arteriale periferice.  El este recomandat însă conform ghidurilor.

4. Administrarea inhibitorilor de enzima de conversie nu a fost analizată în mod particular în boală  arterială periferică, utilizarea lor fiind recomandată prin extrapolare în cazul populatiei la risc. 
RECOMANDARE DE EVALUARE ȘI TRATAMENT A PACIENȚILOR LA RISC PENTRU BOALĂ ARTERIALĂ  PERIFERICĂ SAU CU BOALĂ ARTERIALĂ PERIFERICĂ ASIMPTOMATICĂ 
  Clasa I 
1.Date anamnestice privind:  afectarea mersului, claudicație , durere ischemică de repaus şi/sau  leziuni care nu se vindecă  sunt elemente esențiale ale anamnezei oricărui pacient cu vârsta mai  mare de 50 de ani și factori de risc pentru ateroscleroză sau a oricărui pacient cu vârsta mai  mare de 70 de ani ( nivel de evidență C);  2. Pacienții cu boală arterială periferică asimptomatică trebuie identificați prin examinare clinică  sau determinarea  indicelui gleznă‐braț. Stabilirea dignosticului e importantă şi pentru a se  putea interveni terapeutic  în scăderea riscului pentru alte afecțiuni asociate bolii arteriale  periferice, cum ar fi infarctul miocardic, accident vascular cerebral (nivel de evidență B);  3. Oprirea fumatului, tratamentul dislipidemie, al diabetului și hipertensiunii conform ghidurilor  actuale sunt recomandate în cazul pacienților cu boală arterială periferică (nivel de evidență B);  4. Terapia antiagreganta este recomandată în cazul pacienților cu boală arterială periferică pentru  reducerea evenimentelor ischemice cardio‐ vasculare (nivel de evidență C). 

 BOALĂ ARTERIALĂ PERIFERICĂ LA NIVELUL MEMBRELOR INFERIOARE   A. Claudicația  Claudicația reprezintă oboseala, disconfortul sau durerea ce apare la nivelul anumitor grupe  musculare în timpul utilizării mușchilor respectivi datorită ischemie induse de exercițiu.    MANAGEMENTUL PACIENȚILOR CU CLAUDICAȚIE 

Clasa I   1. Pacienții care prezintă simptome de claudicație intermitentă trebuie examinați  din punctul de  vedere al sistemului vascular, inclusiv realizarea indicelui gleznă‐braț. (nivel de evidență B); 

2. Pacienții cu simptome de claudicație intermitentă la care indicele gleznă‐braț măsurat în repaus  e normal, necesită determinarea acestuia și după exercițiu (nivel de evidență B); 

3. În  cazul  pacienților  cu  claudicație  intermitentă,  înaintea  evaluării  pentru  decizia  de  revascularizare  e  necesar  a  se  estima  o  probabiliate  mare  de  îmbunătățire  a  simptomelor  precum și absența altei afecțiuni care ar putea limita exercițiul fizic, chiar dacă  claudicația ar fi  ameliorată (nivel de evidență C).  

4. Cilostazol (100 mg oral de doua ori pe zi ) este indicat pentru îmbunătățirea simptomelor ș i  creșterea perimetrului de mers la pacienții cu boală arterială periferică la nivelul membrelor  inferioare și claudicație intermitentă (în absența insuficienței cardiace) (nivel de evidență A). 

5. Cilostazol‐ul reprezintă o obțiune la toți pacienții cu claudicație ce le afectează stilul de viața‐ în  absența insuficienței cardiace (nivel de evidență A). 
 Clasa II   1. Pentoxifilina (400 mg de trei ori pe zi ) reprezintă a doua alternativă după cilostazol pentru  îmbunătătirea perimetrului de mers la pacienții cu claudicație intermitentă (nivel de evidență A);  2. Eficacitatea clinică a pentoxifilinei pentru claudicație nu este bine stabilită (nivel de evidență C).  3. Eficacitatea L‐argininei pentru pacienții cu claudicație intermitentă nu este bine stabilită (nivel  de evidență B);  4. Eficacitatea propionil‐L‐carnitinei sau ginkgo biloba pentru îmbunătătirea perimetrului de mers  la pacienții cu claudicație intermitentă nu e bine stabilită (nivel de evidență B). 
Clasa III  1. prostaglandinele  vasodilatatoare  per  os  (beraprost ș i  iloprost)  nu  sunt  eficiente ș i  nu  îmbunătătesc perimetru de mers la persoanele cu claudicație intermitentă (nivel de evidență A);  2. Vitamina A nu este recomandată ca tratament pentru pacienții cu claudicație intermitentă (nivel  de evidență C);  3. Chelatorii  (de  exemplu  acidul  etilendiamintetraacetic)  nu  sunt  indicați  pentru  tratamentul  claudicației intermitente și pot chiar avea reacții adverse importante (nivel de evidență A) .

STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE CLAUDICAȚIE (figura 3) Prezența simptomelor clasice pentru claudicație: oboseala musculara, crampe sau durere care  debutează la efort muscular și cedează în repaus            Detalii referitoare la afectarea mersului: perimetru de mers liber de durere și perimetrul total de  mers precum și afectarea specifică a stilului de viata        Examinarea pulsului                                Indice gleznă braț  mai mare de 0,9  Determinarea indicelui  gleznă‐braț  Indice gleznă‐ braț la efort  (indice  gleznă‐deget,  presiunea  segmentală  sau  examinarea  ecografică  Doppler)    Rezultate anormale  Corecția factorilor de risc: renunțarea la fumat, tratamentul hipertensiunii, tratamentu  dislipidimiei , tratamentul diabetului zaharat (Hemoglobina ținta sub 7%)  Confirma diagnosticul de boală arteriala periferica Fără boală arterială  Rezultate normale  Indice glezana braț  mai mic sau egal cu  09     Tratament farmacologic: antiagregare plachetară, inhibitor de enzima de conversie    Tratamentul claudicației (figura 4)     Observații:  1. Tratamentul diabetului zaharat nu are dovezi  ferme  în direcția reducerii ischemiei specifice  bolii arteriale periferice.  El este recomandat însă conform ghidurilor.  2. Administrarea inhibitorilor de enzima de conversie nu a fost analizată în mod particular în boală  arterială periferică, utilizarea lor fiind recomandată prin extrapolare în cazul populației la risc.   
TRATAMENTUL CLAUDICAȚIEI (figura 4) 
             
Diagnosticul de boală arteriala periferică confirmat 
 
Fără dizabilități  funcționale importante 
Testare pre și  post program 
Determinarea localizării anatomice a  leziunii prin teste neinvazive sau invazive 
Program de  exerciții fizice 
3 luni
Revascularizare endovasculară  sau chirurgicală
3 luni 
Tratament  farmacologic 
Prezența simptomelor ce afectează stilul de  viață și dovezi ale bolii de tip inflow. 
Prezența simptomelor ce afectează  stilul de viață al pacientului 
                        Nu  e  necesar  tratametul claudicației      Control  anual  in  vederea  monitorizării  pentru dezvoltarea bolii  vasculare  periferice,  afecțiunilor  coronariene  sau cerebrovasculare                      Îmbunătățirea  clinică a simptomatologiei:  urmărire la cel puțin 1 an 
Menținearea  dizabilității  fizice  importante  după  tratament medicamentos și/sau tratament endovascular  sau chirurgical al leziunilor de tip inflow‐ în condițiile coexistenței  leziunilor  de  tip  outflow  cu  localizare  anatomică favorabilă și raport risc/beneficiu procedural  favorabil. 
           
Evaluare în vederea revascularizării endovasculare sau  chirurgicale. 
   
Observații: 
Leziunile de tip inflow trebuie suspectate la pacienții cu claudicație la nivel fesier sau coapsă, cu  diminuarea pulsului femural și sufluri la acest nivel și trebuie puse în evidență  prin teste noninvazive  (leziuni aortoiliace). Leziunile de tip outflow sunt la nivel femuro‐popliteu sau infrapopliteu (leziuni la  nivelul extremității inferioare sub ligamentul inghinal). 
 
PROGRAMULUI TERAPEUTIC DE EXERCIȚIU FIZIC DIN CLAUDICAȚIE: 
Rolul clinicianului:  • Stabilirea  diagnosticului  de  boală  arterială  periferică  utilizând  indicele  gleznă‐braț  sau  alte  evaluări vasculare obiective.  • Determinarea claudicației ca factorul major ce limitează activitatea fizică.  • Luarea  în  discuție  a  raportului  beneficiu/risc  în  cazul  alternativelor  terapeutice  pentru  claudicație: tratament farmacologic, intervențional sau chirurgical.  • Reducerea factorilor de risc pentru ateroscleroză.  • Aducerea în discuție a unui program de exerciții fizice de reabilitare.  Ghidul de exerciții pentru claudicație  • Perioada de încălzire este cuprinsă între 5 și 10 minute.  Tipul de exercițiu  • Mersul pe bandă rulantă sau pe pistă sunt cele mai eficiente exerciții pentru claudicație.  • Exercițiul fizic izometric a oferit beneficii  în cazul altor afecțiuni cardio‐ vasculare; acest  tip de exercițiu este complementar dar nu poateîinlocui mersul pe jos în claudicație.  Intesitatea  • Inițial covorul rulant este setat la o angulație și viteză care să provoace claudicația în 3 –  5 minute.  • Pacienții vor face acest exercițiu până la  apariția claudicației moderate apoi urmează  repausul pentru o scurtă perioadă, până la dispariția simptomelor.  Durata  • Ciclulul exercițiu fizic‐ repaus se repetă de mai multe ori în cadrul unei sesiuni;  • Durata inițială este de 35 de minute de mers intermitent ș i este crescut la fiecare  sesiune cu 5 minute până ce se ajunge la 50 de minute de mers intermitent.  Frecvența  • Sesiune se repetă de 3‐5 ori pe saptamână.  Rolul coordonatorului direct  • Pe măsură ce pacientul îşi îmbunătățește perimetrul de mers, contrasarcina covorului rulant  este modificată prin creșterea angulației sau vitezei astfel încât să apară durerea în timpul  exercițiului.  • Pe măsură ce pacientul își îimbunătățește perimetrul de mers pot să apară simptome cardiace:  angină, aritmii care necesită reevaluare cardiologică.    TRATAMENTUL ENDOVASCULAR AL CLAUDICAȚIEI   Clasa I  1. Procedurile endovasculare sunt indicate pentru pacienții la care claudicația intermitentă le  afectează stilul de viață personal sau profesional și există elemente clinice ce sugerează o  probabilitate mare de îmbunătațire a simptomatologiei după intervenție, în condițiile în care a  existat un răspuns inadecvat la tratamentul farmacologic sau programul de exercitii fizice  și/sau  există un raport risc/beneficiu favorabil (nivel de evidență A);  2. Procedurile endovasculare sunt recomandate ca și tehnici de revascularizare pentru leziunile de  tip A conform clasificarii TransAtlantic Inter Society (vezi mai jos) , la nivel iliac sau femuropopliteu (nivel de evidență B);  3. Gradientul de presiune translezional (cu sau fără vasodilatator) este necesar pentru evaluarea  semnificației stenozelor de 50‐75% la nivelul arterei iliace înainte de intervenție (nivel de  evidență C).   
Clasa II a  1. Stenturile ( sau alte tehnici adjuvante: lasere, cutting‐ballon, device‐uri  de aterectomie sau  device‐uri  termale) pot fi folosite în cazul leziunilor de arteră femurală, poplitee sau tibială ca  terapie de salvare pentru cazurile în care s‐au obținut rezultate suboptimale prin dilatarea cu  balon (exemplu: persistenta gradientului translezional, stenoza reziduală mai mare de 50% sau  disecție limitatoare de flux) (nivel de evidență C);    Clasa II b  2. Eficacitatea stenturilor, aterectomiei, cutting‐ballon, device‐uri termale sau lasere pentru  tratamentul leziuilor arteriale femuro‐poplitee (cu excepția intervenției de salvare în cazul  rezultatelor suboptimale în dilatația cu balon ) nu este clar stabilită (nivel de evidență A);  3. Eficacitatea stenturilor acoperite/neacoperite, aterectomiei, cutting ‐ballon, device‐uri termale  sau lasere pentru tratamentul leziunilor infrapoplitee cu excepția intervenției de salvare în cazul  rezultatelor suboptimale în dilatația cu balon ) nu este clar stabilită (nivel de evidență C);    Clasa III  1. Intervențiile endovasculare nu sunt indicate dacă nu există gradient semnificativ presional  trasstenotic‐ chiar în condițiile administăarii de substanțe vasodilatatoare (nivel de evidență C);  2. Montarea per primam de stent nu este recomandată la nivelul arterelor femurale, poplitee sau  tibiale (nivel de evidență C);  3. Intervențiile endovasculare nu sunt indicate ca tratament profilactic în cazul unui pacient cu  boală arterială periferică asimptomatică (nivel de evidență C).    CLASIFICAREA MORFOLOGICA A LEZIUNILOR ARTEREI ILIACE CONFORM TRANS‐ATLANTIC INTER‐  SOCIETY CONSENSUS    Tipul A de leziuni iliace:  1. Leziune stenotică unică mai mică de 3 cm a arterei iliace comune sau arterei iliace externe  (unilaterală/bilaterală)  Tipul B de leziuni iliace:  2. Leziune stenotică  unică între 3 și 10 cm care nu se extinde la nivelul arterei femurale comune.  3. Un total de 2 stenoze mai mici de 5 cm  la nivelul arterei iliace comune sau arterei iliace externe  care nu se extind la nivelul arterei femurale comune.  4. Ocluzie unilaterală de arteră iliacă comună.  Tipul C de leziuni iliace:  5. Stenoză bilaterală între 5 și 10 cm a arterei iliace comune şi/sau arterei iliace externe  care nu se  extinde la nivelul arterei femurale comune.  6. Ocluzie unilaterală de arteră iliacă externă care nu se extinde la nivelul arterei femurale  comune.  7. Stenoză unilaterală de arteră iliacă externă care se extinde la nivelul arterei femurale comune.  8. Ocluzie bilaterală de arteră iliacă comună.  Tipul D de leziuni iliace:  9. Stenoze difuze, multiple unilaterale ce afectează artera iliacă comună, artera iliacă externă și  artera femurală comună (de obicei mai lungă de 10cm).  10. Ocluzie unilaterală ce afectează artera iliacă comună sau artera iliacă externă.  11. Ocluzie de arteră iliacă externă bilaterală.  12. Afectare difuză afectând aorta și ambele artere iliace. 
13. Stenoze iliace la pacienții cu anevrism de aortă abdominală sau alte leziuni ce necesită  tratament chirurgical la nivelul aortei sau arterelor iliace. 
 
OBS: tratamentul endovascular este obțiunea terapeutică pentru tipul A de leziuni și chirurgia este  obțiunea pentru tipul D. Pentru tipul B și C nu exista o indicație clară. 
   
CLASIFICAREA MORFOLOGICA A LEZIUNILOR FEMURO‐POPLITEE CONFORM TRANS‐ATLANTIC  INTER‐ SOCIETY CONSENSUS    Tipul A de leziuni femuropoplitee:  1. Leziune stenotică unică mai mică de 3 cm a arterei  femural e superficiale sau poplitee.  Tipul B de leziuni femuropoplitee:  2. Leziune stenotică unică între 3 și 10 cm care nu afectează artera poplitee distală.  3. Stenoze calcificate mai mari de 3 cm.  4. Leziuni multiple , fiecare mai mică de 3 cm  (stenoze sau ocluzii).  5. Leziuni multiple sau unice dar fără distalitate tibială care să permită realizarea unui by‐pass.  Tipul C de leziuni femuropoplitee:  6. Stenoză unică sau ocluzie mai mare de 5 cm.  7. Stenoze multiple sau ocluzii , între 3 și 5 cm , cu sau fără calcificari.  Tipul D de leziuni femuropoplitee:  8. Ocluzie completă de arteră femurală comună sau superficială sau ocluzie completă de poplitee  și trifurcație proximală.  OBS: tratamentul endovascular este obțiunea terapeutică pentru tipul A de leziuni și chirurgia  este obțiunea pentru tipul D. Pentru tipul B și C nu există o indicație clară.      TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL CLAUDICAȚIE    Clasa I  1. Tratamentul chirurgical este indicat în cazul pacienților la care claudicatia intermitentă provoacă  o afectare importantă a stilului de viata personal și profesional, care sunt neresponsivi la  programul de antrenament fizic și terapia farmacologică și la care există o probabilitate mare de  îmbunătățire a simptomatologiei (nivel de evidență B).  2. Evaluarea riscului cardio‐ vascular preoperator este necesară  în cazul pacienților cu boală  arterială periferică la nivelul membrelor inferioare la care este propusă o intervenție vasculară  majoră (nivel de evidență B).  Clasa II b  1. Deoarece prezența bolii aterosclerotice severe ocluzive la pacienții cu vârste mai mici de 50 de  ani este asociată cu rezultate postoperatorii favorabile de durată scăzută, eficacitatea  tratamentului chirurgical nefiind  clar stabilită în acest caz (nivel de evidență B).  Clasa III  1. Intervenția chirurgicala nu este recomandată în cazul pacienților la care viabiliatea membrului  inferior respectiv este afectată (nivel de evidență B).         
B. ISCHEMIA CRITICĂ LA NIVELUL MEMBRELOR INFERIOARE    Ischemia critică la nivelul membrelor inferioare se defineşte ca durere de repaus sau viabilitate  afectată  a membrului inferior respectiv în condițiile existenței unui flux sanguin sever compromis la acel  nivel. Aceasta categorie include pacienții cu ischemie cronica cu durere de repaus, ulcere, gangrenă  atribuite bolii arteriale ocluzive obiectivate.    DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL ÎN ISCHEMIA CRITICĂ DE MEMBRU INFERIOR (figura 5)            Simptomatologie  clinică:  durere  ischemică  de  repaus,  gangrenă,  răni  care  nu  se  vindeca  (etiologia ischemică trebuie stabilită rapid).  Implicații: menținerea viabilității membrului inferior respectiv.          Anamneza și examen clinic: puls la nivel membre inferioare, prezența ulcerelor sau a infecțiilor        Evaluarea factorilor de risc: diabet, neuropatie, insuficiență renală cronica, infecții.       Determinarea indicelui gleznă‐braț, indicelui deget‐braț și ecografie Doppler  Boală arterialaperferica severă  documentată.  Fără boală aterosclerotica  ocluzivă sauîin formă  minimă          Antibioticoterapie  sistemică  dacă  există  ulcerații  sau  infecție  la  nivelul  membrului inferior resptectiv    Luarea  în  discuție  a:  ateroembolismului,  tromboembolismului   phlegmasia cerulea dolens.            Consult de specialitate     Evaluarea cauzei (EKG, Holter  EKG, TEE, ecografie  abdominala, CT sau RMN)              Pacientul nu este candidat  pentru revascularizare  Pacientul  este candidat  pentru revascularizare        Tratament medicamentos sau  amputația – dacă e necesar  Determinarea anatomiei leziunilor    Revascularizarea e posibilă Revascularizarea nu e posibilă      
TRATAMENTUL ENDOVASCULAR ÎN  ISCHEMIA CRITICĂ LA NIVELUL MEMBRELOR INFERIOARE 
Clasa I  1. Pentru pacienții care prezintă leziuni combinate de tip In‐flow și Out‐flow în ischemia critică de  membru inferior , leziunile de tip inflow vor fi tratate primele (nivel de evidență C).  2. La  pacienții  care  prezintă leziuni  de  tip  in‐flow  asociate  cu  leziuni  de  tip  out‐flow,  la  care  simptomele de ischemie critică sau infecția persistă după revascularizarea leziunilor in‐flow, vor  fi luate în discutie și procedurile de revascularizare a leziunilor de tip out‐flow (nivel de evidență  B).  3. Daca existența leziunilor de tip inflow cu semnificație hemodinamică este incertă , măsurarea  presiunii intra‐arteriale la nivelul leziunii suprainghinale  ar trebui efectuată înainte ș i după  administrare de vasodilatator (nivel de evidență C).    TROMBOLIZA ÎN ISCHEMIA ACUTĂ ŞI CRONICĂ  Clasa I  1. Tromboliza pe cateter reprezintă o modalitate de tratament eficientă și este indicată în cazurile  de ischemie acută  mai recentă de 14 zile (nivel de evidență A).  Clasa II a  1. Device‐urile de trombectomie mecanică pot fi utilizate ca tratament adjuvant în ischemia acută  de membru inferior datorată ocluziei arteriale periferice (nivel de evidență B).  Clasa II b  1. Tromboliza pe cateter și trombectomia poate fi luată în discutie în cazurile de ischemie acută  mai veche de 14 zile (nivel de evidență  B).    TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN ISCHEMIE CRITICĂ  Clasa I  1. În cazul pacienților cu leziuni  de tip inflow și outflow cu ischemie critică, leziunile inflow trebuie  tratate primele (nivel de evidență B).  2. La  pacienții  care  prezintă  leziuni  de  tip  inflow  asociate  cu  leziuni  de  tip  outflow,  la  care  simptomele de ischemie critică sau infecîia persistă după revascularizare leziunilor in‐flow, for fi  luate în discuție și procedurile de revascularizare a leziunilor de tip out‐flow (nivel de evidență  B).  3. Pacienții care au necroză semnificativă a zonelor de maximă susținere a greutății de la nivelul  piciorului, contractură în flexie necorectabilă, parestezii, durere datorită ischemie în repaus,  sepsis sau speranță de viață redusă datorită comorbidităților vor fi evaluați pentru o eventuală  amputare a membrului inferior respectiv (nivel de evidență C).  Clasa III  1.Intervenția chirurgicală sau endovasculară nu este indicată în cazul pacienților cu scădere severă  a perfuziei periferice (IGB mai mic de 0,4) în absentă simptomelor clinice de ischemie critică de  membru inferior (nivel de evidență C).        C. ISCHEMIE ACUTĂ DE MEMBRU INFERIOR      Ischemia  acută  de  membru  inferior  este  definită  ca  scădere  rapidă  și  bruscă  a  perfuziei  periferice  care  afectează  viabilitatea  membrului  respectiv.  Cei  cinci  de  P  care  sugerează  pericolul  afectării  viabilității  membrului  respectiv  sunt:  pain  (durere),  paralizie,  parestezie,  lipsa  pulsului ș i  paloare.   
DIAGNOSTICUL în ISCHEMIA ACUTĂ DE MEMBRU INFERIOR (figura 6) 
 
Scăderea rapidă și bruscă în perfuzia tisulară periferică la nivelul  membrului inferior respectiv ce afectează viabilitatea sa 
         
Stabilirea rapidă a gradului de afectare:  • Absența pulsului  • Pierderea funcției motorii sau senzitive  • Teste vasculare 
Anamneza stabileşte debutul simptomatologiei                            Determinarea indicelui gleznă‐braț, indicelui deget‐braț și ecografie Doppler                          Fără boală aterosclerotica  ocluzivă sau în formă  minimă  Evaluarea cauzei  (EKG,  Holter EKG, TEE, ecografie  abdominală,  CT sau RMN)  Boală arteriala perferica severă documentată:  • IGB mai mic 0,4  • Unda plată a curbei presiune volum  • Absența fluxului la nivel podal  Luarea  in  discutie  a:  ateroembolismului,  tromboembolismului   phlegmasia cerulea dolens.  tratament        MANAGEMENTUL PACIENȚILOR CU ISCHEMIE ACUTĂ DE MEMBRU INFERIOR 
  Clasa I  1.Pacienții cu ischemie acută de membru inferior a căror membru poate fi salvat trebuie evaluați  rapid în vederea stabilirii nivelului anatomic al ocluziei și supuşi revascularizării endovasculare  sau chirurgicale (nivel de evidență B).  Clasa III  1. Pacienții cu ischemie acută a căror membru inferior nu poate fi salvat nu vor fi supuşi evaluării  pentru determinarea sediului anatomic al ocluziei și nici încercărilor de revascularizare (nivel de  evidență B).     
TRATAMENTUL ÎN ISCHEMIA ACUTĂ DE MEMBRU INFERIOR (figura 7) 
                                                                                             
Boală arteriala periferica severă documentată:  IGB mai mic 0,4, unda plată a curbei presiune volum, absența fuxului la nivel podal 
Tratament anticoagulant: heparină nefractionată sau heparină cu greutate moleculara mică 
Consult de specialitate: stabilirea diagnosticului și plan de terapie 
Stabilirea etiologiei:  • Embolie (cardiacă, aortică, infrainghinală)  • Boală arteriala periferică progresivă cu tromboză in situ – antecedente de claudicație  • Tromboză de by‐pass‐ graft  • Traumă arterială/ Chist popliteu/ Phlegmasia cerulea dolens/ Ergotism/ Status  hipercoagulant 
Membru viabil ( nu este amenințată pierderea sa) :  fără pierdere de sensibilitate, fără slăbiciune musculară, sistem arterial și venos audibil la Doppler.
Membrul poate fi salvat dacă este tratat in urgență  amânată – ischemie reversibilă (poate fi salvat daca e tratat rapid):  afectare minimă a a sensibilității –la  nivelul  degetelor, fără slăbiciune musculară, semnal arterial absent la Doppler, semnal venos  prezent. 
Membrul poate fi salvat daca e tratat in urgență  imediată ‐ ischemie reversibilă (poate fi salvat dacă e tratat imediat): afectarea sensibilității asociată cu durere de repaus,  slăbiciune musculară moderată, semnal arterial inexistent la Doppler, semnal venos  prezent.
Membru neviabil (ischemie ireversibilă):  pierderea țesuturilor și leziuni nervoase , pierderea sensibilității profunde, paralizie, semnal arterial și venos inexistente la Doppler 
Plan terapeutic:  determinarea localizării anatomice a ocluziei, artera nativa vs bypass venos, comorbidități, embolie vs tromboză, durata ischemiei,  contraindicații de tromboliză sau chirurgie. 
amputare 
Revascularizare: tromboliză, endovascular, chirurgical. 
D. URMĂRIREA PACIENȚILOR DUPĂ REVASCULARIZARE PERIFERICĂ    Pacienții care sunt supuşi revascularizării necesită urmărire pe termen lung în vederea detectării  recurenței leziunilor cu aceeaşi localizare sau noi localizări.  Recomandări:  Clasa I:  1. Patența pe termen lung a by‐pass‐urilor infra‐inghinale trebuie evaluată într‐un program de  urmărire care include anamneza, indice gleznă‐braț de repaus, examen fizic ș i examinare  Doppler la intervale regulate în cazul utilizării grafturilor venoase (nivel de evidență B).  2. Examinarea Doppler este recomandată în urmărirea pacienților cu by‐pass cu grefon venos  la nivel femuro‐popliteu sau femuro‐tibio‐podal.  Intervalele de urmărire sunt la 3,6,12 luni  și ulterior la 1 an (nivel de evidență A).  Clasa II a  1. Patența pe termen lung a by‐pass‐urilor infra inghinale trebuie evaluată într‐un program de  urmărire  care  include  incidice  gleznă‐braț  la  efort ș i  alte  investigatii  imagistice  arteriale  la  intervale regulate (nivel de evidență B).  2. Eficacitatea revascularizării endovasculare infra‐inghinale trebuie evaluată într‐un program de urmărire  care include incidicele gleznă‐braț la efort ș i alte investigatii imagistice arteriale la intervale regulate  (nivel de evidență B).  PROGRAMUL DE URMARIRE A BY‐PASS‐URILOR VENOASE INFRA‐INGHINALE    Pacienții care au fost revascularizați periferic chirurgical prin intermediul by‐pass‐urilor venoase  la nivelul membrelor inferioare pentru tratamentul claudicației sau ischemiei critice trebuie supuşi unui  program de urmărire. Acesta presupune:  • Anamneza cu menționarea simptomelor nou apărute,  • Examinarea din punct de vedere vascular a piciorului cu palparea pulsului proximal, graftului și  vaselor outflow.  • Măsurărea periodică a indicelui gleznă braț  de repaus și dacă e posibil de efort.  • Examenul Doppler a întregului graft venos cu calculul maximului velocității sistolice și raportului  velocităților la nivelul leziunilor identificate.  • Programul de urmărire trebuie efectuat  imediat postoperator  și apoi la intervale regulate timp  de 2 ani. By‐pass‐urile venoase femuro‐poplitee sau femuro‐tibiale trebuie urmărite la 3,6,12  luni și ulterior anual.    AFECTAREA ARTEREI RENALE  Stenoza de arteră renală reprezintă o afecțiune frecvent întâlnită și cu evoluție progresivă în  cazul pacienților cu ateroscleroză, fiind în acelaşi timp și o cauză rară de hipertensiune.  INDICAȚII CLINICE  Clasa I  1.  Sunt  recomandate  investigații  pentru  identificarea  stenozei  de  arteră  renală  la  următoarele  categorii de pacienți:  • Debutul hipertensiunii arteriale la vârste mai tinere de 30 de ani  (nivel de evidență B),   • Debutul hipertensiunii arteriale severe la vârste mai mari de 55 de ani  (nivel de evidență B),  • Hipertensiune cu următoarele caracteristici:  o Hipertensiune accelerată‐ hipertensiune arterială controlată anterior care brusc nu mai  poate fi controlată,  o Hipertensiune rezistentă‐  lipsa atingerii țintei pentru valorile tensiunii arteriale la un  pacient la  care se folosesc trei clase  de medicamente în doze maxime, inclusiv un  diuretic, 
o Hipertensiune  malignă  –  hipertensiune  care  asociază  leziune  acută  de  organ țintă:  insuficiență  renală  acută,  insuficiență  cardiacă  decompensată,  afectare  neurologică  şi/sau retinopatie avansată : gradul III sau IV (nivel de evidență C).  • Insuficiență  renală  nou  aparută  sau  agravarea  insuficienței  renale  preexistente  la  inițierea  tratamentului cu inhibitor de enzimă de conversie sau blocant de receptor de angiotensină  (nivel de evidență B).  • Rinichi atrofic fără o cauză decelabilă sau diferența de dimensiune între cei doi rinichi mai mare  de 1.5cm (nivel de evidență B).  • Edem pulmonar acut fără o cauză decelabilă – mai ales la pacienți cu insuficiență renală (nivel de  evidență B).    Clasa II a  1. Investigații pentru determinarea stenozei de artera renală sunt recomandate la pacienții cu  insuficiență renală fără cauză decelabilă inclusiv în cazul pacienților care vor fi supuşi terapiei de  substituție renală: dializă sau transplant renal.     Clasa II b  1.   Efecturarea arteriografiei pentru identificarea stenozei de arteră renală poate fi indicată în cazul  pacienților cu afecatare aterosclerotică multivasculară fără nici o suspiciune clinică de stenoză de  arteră renală sau în cazul pacienților cu boală arterială periferică a membrelor inferioare care  efectueză oricum arteriografie la nivelul arterelor membrelor inferioare. (nivel de evidență B).  2.   Efectuarea investigatiilor suplimentare pentru stenoză de arteră renală poate fi indicată în cazul  pacienților  cu  insuficientă  cardiacă  fără  o  cauză  decelabilă  sau  angină  refractara.  (nivel  de  evidență C).    MANAGEMENTUL PACIENȚILOR ÎN  STENOZA DE ARTERĂ RENALĂ (figura 8)        Elemente clinice ce ridică suspiciunea de stenoză de arteră renală 
                                         Teste imagistice non‐invazive:  • Ecografie Doppler  • RMN (gadolinium)  • Angio‐ CT  Teste neinvazive negative dar  suspiciune clinică ridicată  Arteriografie de artere renale 
Obiectivarea stenozei de arteră renală 
Teste imagistice invazive:  Aortografie  abdominală  cu  vizualizarea  arterelor  renale  la  pacienții  la  care  se  efectuează  coronarografie  sau  arteriografie 
Teste de diagnostic
tratament 
METODE DE DIAGNOSTIC A STENOZEI DE ARTERA RENALĂ  Clasa I 
1. Ecografie Doppler este recomandată ca ș i test de screening în stabilirea diagnosticului de  stenoza de arteră renală (nivel de evidență B).  2. Angio‐  computer  tomograf  este  recomandat  ca ș i  test  de  screening  în  stabilirea  diagnosticului de stenoză de arteră renală (nivel de evidență B).  3. Angio‐ rezonanța magnetică nucleară este recomandată ca și test de screening în stabilirea  diagnosticului de stenoză de arteră renală (nivel de evidență B).  4. Când suspiciunea clinică de afectare de arteră renală este foarte mare iar testele imagistice  neinvazive  sunt  neconcluzive  se  recomandă  angiografia  invazivă  pentru  stabilirea  diagnosticului (nivel de evidență B).  Clasa III 
1.Scintigrama renală cu captopril nu este recomandată ca test de screening pentru stabilirea  diagnosticului  de stenoză de arteră renală (nivel de evidență C).  2. Măsurarea reninei în venele renale nu este recomandată ca test de screening pentru stabilirea  diagnsoticlu de stenoză de arteră renală (nivel de evidență B).  3. Determinarea activității plasmatice a reninei nu este recomandată ca test de screening pentru  stabilirea diagnosticului de stenoză de arteră renală (nivel de evidență B).  4. Testul la captopril (măsurarea activității plasmatice a reninei după administrarea de captopril )  nu este recomandat ca test de screening pentru stabilirea diagnoticului de stenoza de arteră  renală (nivel de evidență B).    INDICATII  DE  REVASCULARIZARE  LA  PACIENȚII  CU  STENOZA  DE  ARTERA  RENALĂ  SEMNIFICATIVĂ  HEMODINAMIC 
Stenoza asimptomatică  Clasa IIb  1. Revascularizarea percutanată poate fi recomanadată în cazul pacienților cu stenoză bilaterală de artere renale asimptomatică sau a pacienților cu rinichi unic ș i stenoză de arteră renală cu  semnificație hemodinamică  (nivel de evidență C).  2. Beneficiul  revascularizării  percutanate  a  stenozei  unilaterale  de  arteră  renală  semnificativă  hemodinamic asimptomatică nu a fost stabilit și nu e clinic dovedit  (nivel de evidență C ).    Hipertensiune arterială  Clasa IIa  1. Revascularizarea percutanată  este recomandată în cazul stenozei de artera renală semnificativă  hemodinamic care asociază: hipertensiune accelerată, hipertensiune rezistentă, hipertensiune  malignă, hipertensiune și rinichi mic unilateral fără cauză decelabilă, hipertensiune și intoleranță  la medicație (nivel de evidență  B).    Insuficiență renală   Clasa II a   1. Revascularizarea percutanată este indicată în cazul pacienților cu insuficiență renală cronică  progresivă și stenoză bilaterală de arteră renală sau  prezența stenozei la nivelul rinichiului unic  funcțional  (nivel de evidență B  ).  Clasa II b 
1. Revascularizare  percutanată  poate  fi  luată  în  discuție ș i  în  cazul  pacienților  cu  stenoză unilaterală de arteră renală și insuficiență renală cronică.    Insuficiență cardiacă congestivă și angină instabilă  Clasa I   1. Revascularizarea  percutanată  este  indicată  în  cazul  pacienților  cu  stenoză  de  arteră  renală  semnificativă  hemodinamic și insuficiență cardiacă congestivă recurentă, de cauză nedecelabilă  sau edem pulmonar acut de cauza nedecelabila (nivel de evidență B  )  Clasa II a  1. Revascularizare percutanata este recomandată în cazul pacienților cu stenoza de artera renală  semnificativa hemodinamic și angina instabila (nivel de evidență B ).    TRATAMENTUL STENOZEI DE ARTERĂ RENALĂ: MEDICAL, ENDOVASCULAR și CHIRURGICAL    Tratamentul farmacologic în stenoza de arteră renală Multiple studii au arătat faptul că inhibitorii de enzimă de conversie ș i blocanții de canale de  calciu sunt medicamente eficiente în tratamentul hipertensiunii în prezența stenozei de arteră renală.  Oricum, atingirea țintelor tensiunii arteriale cu orice clasă de medicamente antihipertensive reprezintă  unul din elementele esețiale ale strategiei terapeutice.  Clasa I 
1.Inhibitorii de enzima de conversie reprezintă medicamente eficiente în tratamentul  hipertensiunii asociată cu stenoza de arteră renală (nivel de evidență A ).  2. Blocanții de receptori de angiotensină reprezintă medicamente eficiente în tratamentul  hipertensiunii asociată cu stenoza unilaterală de arteră renală (nivel de evidență B ).  3. Blocanții canalelor de calciu reprezintă medicamente eficiente în tratamentul hipertensiunii  asociată cu stenoză unilaterală de arteră renală (nivel de evidență A   4. Beta blocantele reprezintă medicamente eficiente în tratamentul hipertensiunii asociată cu  stenoză de arteră renală (nivel de evidență A).  Tratamentul intervențional în stenoza de arteră renală  Clasa I 
1.Revascularizarea prin montare de stent este indicată în cazul   leziunilor aterosclerotice ostiale  care îndeplinesc criteriile pentru revascularizare (nivel de evidență B)  2. Angioplastia cu balon și montarea de stent Bail out dacă e necesar e recomandată în cazul  displaziei fibromusculare (nivel de evidență B )  Tratamentul chirurgical în stenoza de artera renală  Clasa I  Revascularizarea  chirurgicala  în  stenoza  de  arteră  renală  este  indicată  la  urmatoarele  categorii  de  pacienți: 
1.Pacienții ce prezintă stenoza de artera renală prin leziuni de displazie fibromusculara care au  indicație clinică de revascularizare, mai ales în cazul celor ce prezintă leziuni complexe ce se  extind spre artere segmentare sau prezintă macroanevrisme (nivel de evidență B).  2. Pacienții ce prezintă stenoză de arteră renală prin leziuni aterosclerotice care au indicație de  revascularizare, mai ales în cazul celor cu artere renale multiple sau ramuri ce se desprind  precoce din artera renală principală (nivel de evidență B ). 
3.Pacienții cu stenoză de arteră renală aterosclerotică ce necesită reconstrucțe aortică pararenală  (pentru tratamentul anevrismului de aorta sau a bolii severe oclusive aorto‐iliace) (nivel de  evidență C).

BOALĂ ARTERIALĂ MEZENTERICĂ 
Ischemia mezenterică acută poate fi datorată trombembolismului, statusului hipercoagulant,  disecției arteriale sau fluxului sanguin scăzut de cauză non‐ocluzivă. Ischemia intestinală cronică se  datorează aproapte întotdeauna obstrucției arteriale. 
ISCHEMIE INTESTINALĂ ACUTĂ  Diagnosticul ischemiei intestinale acute  Clasa I 
1. Pacienții  care  prezintă  durere  abdominala  acută,  severă,  disproporționată  față  de  datele  examenului clinic și care au istoric de afecțiuni cardio‐vasculare ridică suspiciunea de ischemie  acută mezenterica (nivel de evidență B).  2. Pacienții care prezintă durere abdominală acută după manevre invazive în care cateterul a traversat aorta abdominală viscerală, pacienții cu durere abdominală acută care prezintă aritmii  (fibrilație atrială) sau infarct miocardic recent ridică suspiciunea de ischemie acută mezenterică  (nivel de evidență C).  Clasa III 
1. Spre  deosebire  de  ischemia  mezenterica  cronică,  în  cazul  ischemiei  mezenterice  acute  diagnosticul nu poate fi stabilit prin ecografie Doppler (nivel de evidență C).Tratamentul chirurgical în ischemie mezenterica acută  Clasa I 
1. Tratamentul  chirurgical  în  ischemie  acută  mezenterica  include  revascularizare ș i  rezectia  portiunii de  intestin necrozata .  Uneori este necesara reintervenția la 24 ‐48 de ore  după  revascularizarea initiala Second look. (nivel de evidență B).    Tratamentul endovascular în ischemie mezenterica acută  Clasa II b 
1.Tratamentul intervențional  (tromboliză pe cateter, angioplastia cu balon sau montarea de  stent) reprezintă o variantă terapeutică pentru categorii selecționate de pacienți. Aceşti pacienți  necesită totuşi laparotomie ulterior (nivel de evidență C).      ISCHEMIE INSTESTINALA ACUTĂ NONCOCLUZIVĂ    Diagnosticul și tratamentul ischemiei intestinale acute nonocluzive  Clasa I  1. Ischemia intestinală acută nonocluzivă este suspicionată la următorii pacienții:  • Pacienții ce prezintă flux sanguin scăzut sau şoc ( mai ales şoc cardiogen)  ș i acuză  durere abdominala acută (nivel de evidență B). 
• Pacietii  cu  durere  abdominală  acută  ce  primesc  medicamente  sau  alte  substanțe  vasoconstrictoare: cocaină, vasopresină, norepinefrină (nivel de evidență B).  • Pacienții ce prezintă durere abdominală după intervenția chirurgicală de reparare a  coarctației de aortă sau de revascularizare intestinală în cadrul ischemiei mezenterice  cronice obstructive (nivel de evidență B).  2. Arteriografia este indicată în cazul pacieților cu suspiciune de ishemie acută intestinală nonocluzivă a căror evoluție clinică e nefavorabilă în ciuda tratamentului bolii de bază (nivel de  evidență B).  3. Tratamentul şocului este etapa cea mai importantă în cadrul tratamentului ischemie acute  intestinale nonocluzive (nivel de evidență C).  4. Laparotomia și rezecția intestinului non‐viabil este indicată în cazul pacienților cu ischemie  intestinală  non‐ocluzivă  la  care  simptomele  persistă  în  ciuda  tratamentului  (nivel  de  evidență B).    Clasa II a   1. Administrarea de substanțe vasodilatatoare pe cateter în aria de vasospasm este indicată în  cazul pacienților cu ischemie acută intestinală non‐ocluzivă care nu răspund la terapia sistemică  suportivă sau în cazul pacienților la  care ischemia se datorează intoxicației cu cocaină sau  ergotamină (nivel de evidență B).    ISCHEMIA INTESTINALĂ CRONICĂ  Diagnosticul ischemiei cronice intestinale  Clasa I  1. Ischemia cronică intestinală este suspectată clinic la pacienții cu durere abdominală și pierdere  în greutate fără o alta explicație, în special la cei ce asociază boli cardio‐ vasculare (nivel de  evidență B).  2. Ecografia Doppler, angio‐CT și RMN ( cu gadolinium) sunt metodele imagistice utilizate pentru  stabilirea diagnosticului de ischemie cronică intestinală (nivel de evidență B).  3. Angiografia diagnostică , inclusiv aortografia laterală, este indicată la pacienții cu suspiciune  clinică de ischemie intestinală cronică la care testele neinvazive nu sunt disponibile sau sunt  neconcludente (nivel de evidență B).    Tratamentul ischemiei cronice intestinale  Clasa I  1. Tratamentul endovascular percutanat al stenozei arterei mezenterice este indicat la pacienții cu  ischemie intestinală cronică (nivel de evidență B).  2. Tratamentul chirurgical de revascularizare este indicat la pacienții cu ischemie intestinală  cronică  (nivel de evidență B).  Clasa IIB  1. Revascularizarea pentru obstrucție de arteră ce irigă instestinul poate fi luată în discuție la  pacienții care suferă o intervenție chirurgicală la nivel aortic sau renal  (nivel de evidență B).  Clasa III  1. Revascularizarea chirurgicală nu este indicată în cazul pacienților asimptomatici cu obstrucția  unei artere intestinale (excepție fac pacienții care suferă o intervenție chirurgicală de  revascularizare în sfera arterei aorte sau renale) (nivel de evidență B).       
ANEVRISMUL LA NIVELUL AORTEI ABDOMINALE, RAMURILOR SALE SAU ARTERELOR MEMBRELOR  INFERIOARE                 Boala anevrismală  arterială prezintă aceeaşi factori de risc aterosclerotici ca și boală arterială  ocluzivă.  Prezența unui anevrism poate fi suspicionată pe baza examenului clinic și confirmată ulterior  pe baza examinărilor imagistice neinvazive.    Anevrismul de aorta abdominală          Anevrismul de aortă abdominală este definit printr‐un diametrul minim antero‐posterior la nivelul  aortei de 3cm. Factorii de risc pentru anevrismul de aortă abdominală includ vârsta avansată, istoricul  familial (in special rude de gradul I), sexul masculin și fumatul.    Screeningul populației la risc înalt pentru anevrismul de aortă abdominală    Clasa I  1. Bărbați cu vârsta mai mare de 60 de ani care au antecedente heredo‐colaterale (rude de gradul I  )  cu anevrism de aortă abdominală au indicația de screening pentru determinarea anevrismului  de aortă  abdominală examinare clinica și ecografie (nivel de evidență B).  Clasa II a   1. Bărbați cu vârsta cuprinsă între 65 și 75 de ani, fumători au indicația de screening pentru  determinarea anevrismului de aortă abdominală: examinare clinica și ecografie (nivel de  evidență B).    Managementul general al pacientului    Clasa I  1. Pacienții cu anevrism de aortă abdominală, hipertensiune arterială și dislipdemie trebuie  monitorizați conform recomandărilor pentru pacienții cu boală aterosclerotică (nivel de  evidență C).  2. Pacienții cu anevrism sau istoric familial de anevrism trebuie sfătuiți să renunțe la fumat și  să li se ofere un program în acest sens: psihoterapie, tratament cu nicotina sau bupropion  (nivel de evidență B).  3. Pacienții care prezintă următoarea triadă clinică: durere abdominală sau dorsală, masă  pulsatilă abdominală și hipotensiune necesită evaluarea chirurgicală imediată (nivel de  evidență B).  4. În cazul pacienților cu anevrism aortic simptomatic repararea chirurgicală este indicată în  funcție de diametru (nivel de evidență C).  5. Administrarea preoperatorie a beta‐blocantelor , în absența contraindicațiilor este indicată  pentru reducerea riscului evenimente adverse cardio‐vasculare și a mortalitătii la pacienții  cu boală coronariană care suferă o intervenție chirurgicală de reparare a unui anevrism de  aortă  (nivel de evidență A).      Clasa II b  1. Beta blocantele pot reduce rata de creştere a anevrismului la pacienții cu anevrism aortic (nivel  de evidență B).   
Tratamentul anevrismului de aortă abdominală    Clasa I  1. Pacienții ce prezintă un anevrism de aorta abdominala infrarenal sau juxtarenal cu dimensiuni  de 5,5 cm sau mai mari  au indicația de reparare chirurgicală pentru a evita riscul de ruptură  (nivel de evidență B).  2. Pacienții cu anevrism de aorta abdominală infrarenal sau juxtarenal care măsoara între 4 și 5,4  cm în diametru trebuie monitorizați prin examen ecografic sau computer tomograf la fiecare 612 luni pentru aprecierea gradului de creştere (nivel de evidență A).    Clasa II a  1. Repararea  chirurgicală  a  anevrismului  de  aorta  abdominala  infra  sau  juxta  renal  de       dimensiuni între 5 și 5,4 cm poate aduce beneficiu (nivel de evidență B).  2. Repararea chirurgicală este recomandată la pacienții cu anevrism suprarenal sau anevrism aortic  toracoabdominal tip IV cu diametrul de 5,5‐ 6 cm (nivel de evidență B).  3. Pacienții cu anevrism de aorta abdominală cu diametrul mai mic de 4 cm au recomandarea de  urmărire ecografică o data la 2‐3  ani (nivel de evidență B).    Clasa III  1. Intervenția terapeutică nu este recomandată în cazul anevrismelor asimptomatice infra sau  juxta renală dacă măsoară mai puțin de 5 cm în cazul bărbaților și mai puțin de 4,5 cm în cazul  femeilor (nivel de evidență A).    Prevenția rupturii anevrismului de aortă abdominală    Clasa I  1. Repararea chirurgicală deschisă a anevrismului  de aortă abdominală sau /şi anevrismului de  arteră iliacă este indicată în cazul pacienților care sunt candidați buni/medii pentru chirurgie  (nivel evidență B).  2. Urmărirea periodică trebuie efectuată în vederea punerii în evidență a unui defect intern –  endoleak, a micşorării sau stabilității anevrismului exclus ș i pentru stabilirea necesității unei  eventuale intervenții în cazul pacienților tratați endovascular pentru anevrism aortic infrarenal  sau iliac (nivel de evidență B).    Clasa II a  1. Repararea endovasculară a anevrismului aortic infrarenal sau /şi  anevrismul de arteră iliacă  comună  este  recomandată  în  cazul  pacienților  cu  risc  înalt  operator  în  cazul  intervenției  chirurgicale datorită afecțiunilor cardio‐pulmonare sau altor afecțiuni asociate (nivel de evidență  B).    Clasa II b  1. Repararea  endovasculară a anevrismului aortic infrarenal şi/sau anevrismului de arteră iliacă  comună poate fi luată în discutie și în cazul pacienților cu risc chirurgical mediu sau scăzut (nivel  de evidență B).         
 
MANAGEMENTUL ANEVRISMULUI DE AORTĂ  ABDOMINALĂ (figura 9)   
infrarenal Pararenal,suprarenalsautipIVtoracaoabdominal Ruptasimptomatic asimptomaticSimpto maticintact Simptomaticintact Mai mic  de 4 cm  Mai mic  de 4 cm Între 4 și  5,4 cm  Între 4 și  5,4 cm  Mai mare sau egal cu 5,5  cm sau cu creştererapidă Mai mare sau egal cu 5,5  cm sau cu creştere rapidă Simptome sau  creştere rapida Supraveghere  CT/RMN Risc scăzut  sau mediu  Tratament   chirurgical  Risc inalt Evaluare Doppler       1 an CT/RMN   6‐12 luni  Între 4 și  5,4 cm Doppler       2 ani  Între 4 și  5,4 cm  Doppler la  6‐12 luni  CT cu contrast sau RMN  Evaluare  Risc scăzut  sau mediu  Risc înalt  Tratament   chirurgical  Tratament   intervențional  Supraveghere  CT/RMN Risc inalt  Simptome sau  creştere rapidă Tratament  chirurgical URGENT  Risc scăzut sau  mediu  Anevrism de aortă abdominală 
  Anevrismul de artere viscerale         Anevrismele arterelor viscerale sunt diagnosticate mai greu datorită faptului cu nu pot fi detectate la  examinarea clinică și sunt mai dificil de detectat la examenul CT sau RMN.  Aproximativ jumătate din ele  sunt descoperite o dată cu ruperea lor iar mortalitatea este de 25% sau mai mult. Factorii de risc includ  hipertensiune portală, transplantul hepatic în antecedente sau multiparitatea.    Clasa I   1. Repararea  prin  chirurgie  deschisa  sau  prin  tehnici  intervenționala  este  indicată  în  cazul  anevrismelor viscerala care au diametrul de 2 cm ( sau mai mult  în cazul femeilor de vârsta  fertila cae nu sunt insarcinate și în cazul pacienților care au suferit un transplant hepatic),   (nivel de evidență B).      Clasa II a   1. Repararea prin chirurgie deschisă sau prin tehnici intervenționale este recomandată pentru  anevrismele viscerale cu diametrul de 2 cm sau mai mare în cazul femeilor inainte de vârsta  fertilă și a bărbaților (nivel de evidență B).    Anevrisme ale arterelor membrelor inferioare           În general, anevrismele arterelor membrelor inferioarea sunt considerate semnificative cand au  diametru minim de 3 cm (la nivelul femuralei comune ) sau 2 cm (la nivelul popliteei). Prezența unui  anevrism  la  nivelul  arterelor  membrelor  inferioarea  impune  examinarea  în  vederea  determinării  prezenței anevrismului de aortă abdominală.        Spre  deosebire  de  anevrismul  de  aortă  abdominală,  istoria  naturală  a  anevrismului  arterelor  membrelor inferioare nu este spre creştere și ruptură ci spre tromboembolism și tromboză.    Recomandări privind managementul anevrismului arterelor membrelor inferioare  Clasa I  1. În cazul pacienților cu anevrism de arteră femurală sau poplitee , examenul ecografic sau CT sau  RMN sunt recomandate pentru excluderea anevrismului contralateral sau anevrismului de aortă  abdominală (nivel de evidență B).  2. Pacienții care prezintă o masă popliteală palpabilă au recomandarea de examinare ecografică  pentru excluderea unui anevrism de arteră poplitee (nivel de evidență B).  3. Pacienții cu anevrism de arteră poplitee de 2 cm în diametru sau mai mare au recomdarea de  reparare a anevrismului pentru prevenirea complicațiilor tromboembolice (nivel de evidență B).  4. Pacienții cu pseudoanevrism anastomotic sau anevrism simptomatic de arteră femurală au  indicația de reparare (nivel de evidență A).  Clasa II a  1. Urmărirea ecografică anuală este recomandată în cazul pacienților cu anevrism asimptomatic de  arteră femurală mai mic de 3 cm în diametru (nivel de evidență C).  2. În cazul pacienților cu ischemie acută și anevrism de arteră poplitee, tromboliză pe cateter și  /sau trombectomia mecanică sunt indicate pentru restabilirea fluxului distal și rezolvarea  emboliei (nivel de evidență B).  3. În cazul pacienților care au diametrul arterei poplitee dublu față de cel corespunzător pentru  vârsta și sex , urmărirea ecografică anuală este recomandată (nivel de evidență C).  4. Pacienții cu anevrism de arteră femurală sau poplitee au indicație de tratament antiagregant  (nivel de evidență C).   
ALGORITM DE DIAGNOSTIC ŞI  TRATAMENT ÎN CAZUL UNEI FORMAȚIUNI ÎN  FOSA POPLITEE (figura 10 ) 
                                                             
Formațiune palpabilă în fosa poplitee 
Ecografie Doppler
Formațiune vasculară  Formațiune non‐vasculară Screening pentru  anevrismul de aortă
CT sau arteriogramădasim ptomatologie 
nu  Distalitate bună
Diametrul mai mare de 2 cm 
nuda  
nu  da
Trombolizăpe cateter
Doppler in  fiecare an  Intervenție chirurgicală
Pseudoanevrismele de artera femurală               Pseudoanevrismele de artera femurală se pot forma după traumatisme, procedurile ce implică  cateterizarea arterei femurale, leziuni în urma puncțiilor pentru injectare de droguri sau la locul unei linii  de sutura.  Atitudinea în pseudoanevrismul de artera femurală post cateterizare   Clasa I  1. Pacienții cu suspiciune  de pseudoanevrism de arteră femurală post cateterizare trebuie evaluați  ecografic – Doppler (nivel de indicatie B).  2. Tratamentul inițial recomandat pacienților cu pseudoanevrism mare și /sau simptomatic este  compresia ghidata ecografic și injectarea de trombină (nivel de evidență B).  Clasa II a  1. Repararea chirurgicală este recomandată în cazul pacienților cu pseudoanevrism mai mare sau  egal cu 2 cm în diametru care persistă după tratamentul compresiv și injectare de trombină  (nivel de evidență B). 
2. Reevaluarea la o luna  este utilă în cazul pacienților cu pseudoanevrism mai mic de 2 cm  asimptomatic (nivel de evidență B). 
 
 
DIAGNOSTICUL și TRATAMENTUL PSEUDOANEVRISMULUI DE ARTERA FEMURALĂ (figura 11)     
           
Suspiciunea de pseudoanevrism post cateterizarea arteri femurale 
Pseudoanevrism  asimptomatic
Pseudoanevrism  simptomatic
Mic  (mai mic de 2 cm) 
Mare  şi/sau multiloculat 
Disconfort local  minor
Eroziunea tegumentului  Fistula arterio‐venoasă  Compresie pe nerv  Hematom in crestere
Examinare Doppler  1 luna 
Persistența  pseudoanevrismului 
Injectare de trombina  (ghidată ecografic) 
Compresie  (ghidată ecografic) 
Fără intervenție chirurgicală
Fără rezultat
Examinare Doppler
Intervenție  chirurgicala 

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *