CNAS
DEFINITIE: Mucoviscidoza (fibroza chistica) este cea mai frecventa boala monogenica a populatiei de origine caucaziana, cu transmitere autosomal recesiva, cu evolutie cronica progresiva, potential letala, traducandu-se din punct de vedere fiziopatologic prin alterarea transportului clorurilor la nivelul glandelor mucoase si seroase, anomalia primara fiind reprezentata de gena mucoviscidozei.
*mucoviscidoza (termenul francofon); fibroza chistica (termenul anglosaxon)
GENETICA MUCOVISCIDOZEI
Gena defectiva este situata pe bratul lung al cromozomului 7. Pentru ca este o gena mare, in determinismul bolii sunt implicate foarte multe alele (mutatii). Cea mai frecventa este mutatia DF508. Gena defectiva determina producerea unei proteine patologice cu rol in transportul clorului la nivelul membranei celulare. Aceasta proteina se numeste Cystic Fibrosis Conductance Regulator (reglator al conductantei transmembranare) – CFTR.
Consecinta anomaliei genetice o reprezinta blocarea sau functionarea defectuoasa a canalelor de clor la nivel celular si implicit a clorurii de sodiu si a apei. Ca rezultat, secretiile de la nivelul majoritatii organelor si sistemelor vor fi cu un continut sarac de apa, vascoase, aderente la epiteliile canaliculelor excretorii, greu de eliminat spre exterior. Acumularea acestora determina in timp alterarea functiilor organelor si distructia acestora (plamani, pancreas, ficat, intestin, organe de reproducere). La nivelul tegumentului determina o secretie sudorala cu concentratie foarte crescuta in sare. Drept urmare tabloul clinic este extrem de polimorf, dar semnele clinice majore sunt: suferinta respiratorie cronica (pneumopatie cronica obstructiva), diareea cronica cu steatoree si stationare/scadere ponderala.
A. Stabilirea diagnosticului de mucoviscidoza se face astfel:
Diagnostic clinic/criterii clinice de suspiciune
Afectiunea se manifesta printr-un polimorfism clinic care asociaza in principal pneumopatie cronica obstructiva, diaree cronica cu steatoree si stationare/scadere ponderala, in ciuda unui apetit bun si a unui aport nutritional corespuzator.
I.Criterii clinico-anamnestice de suspiciune:
1. Manifestari sino-pulmonare:
1.1. tuse cronica;
1.2. wheezing recurent;
1.3. pneumopatii recidivante;
1.4. hiperinflatie precoce si persistenta;
1.5. atelectazie cu caracter fugace si recidivant la nou-nascut;
1.6. infectii respiratorii repetate si trenante (in special cu Stafilococcus aureus si Pseudomonas aeruginosa);
1.7. polipoza nazala;
1.8. sinuzite recidivante.
2. Manifestari digestive:
2.1. ileus meconial;
2.2. icter colestatic neonatal;
2.3. diaree cronica cu steatoree;
2.4. prolaps rectal recidivant;
2.5. varsaturi inexplicabile;
2.6. sindrom dureros abdominal recurent (sindrom de obstructie intestinala distala);
2.7. pancreatita recurenta;
2.8. ciroza si hipertensiune portala;
2.9. apendice mucoid infiltrat;
2.10. invaginatie intestinala recurenta sau la varsta necaracteristica.
3. Altele:
3.1. istoric familial de mucoviscidoza ;
3.2. frati decedati ca nou-nascuti sau sugari, fara diagnostic;
3.3. gustul sarat al sudorii;
3.4. cristale de sare pe tegumente;
3.5. stationare ponderala sau crestere lenta;
3.6. sindrom de pierdere de sare;
3.7. soc de caldura;
3.8. diateza hemoragica, hipoprotrombinemie neonatala (deficienta de vitamina K);
3.9. edeme (hipoproteinemie);
3.10. anemie hemolitica (deficienta de vitamina E);
3.11. fontanela bombata, cecitate nocturna (deficienta de vitamina A);
3.12. calcificari scrotale;
3.13. azoospermie obstructiva;
3.14. pubertate intarziata;
3.15. hipocratism digital.
4. Semnele si simptomele exacerbarilor pulmonare si complicatiilor:
4.1. agravarea tusei;
4.2. cresterea productiei de sputa sau/si schimbarea aspectului acesteia;
4.3. febra > 38 ş C peste 4h/zi sau o data in saptamana anterioara;
4.4. scadere ponderala >1kg sau >5% din greutate cu anorexie sau scaderea aportului alimentar;
4.5. astenia;
4.6. cresterea frecventei respiratorii sau a efortului respirator;
4.7. scaderea VEMS cu >10 % fata de valoarea de baza din ultimele 3 luni;
4.8. scaderea SaO2 cu 10 % fata de valoarea din ultimele 3 luni;
4.9. modificari ale radiografiei pulmonare.
Diagnostic paraclinic
1. Testul sudorii – evalueaza concentratia de ioni de clor si sodiu in sudoare.
1.1. valori pozitive > 60 mMol/l la copii si peste 70 mMol/l la adolesceti si adultii tineri;
1.2. valori echivoce intre 40 -60 mMol/l, caz in care se repeta testul.
Nota:
1. Elementele anamnestico-clinice de suspiciune a bolii reprezinta criterii pentru recomandarea testului sudorii.
2. Test fals negativ poate apare la bolnavii care in momentul testarii prezinta hipoproteinemie sau edeme.
3. Test fals pozitiv poate apare in malnutritie severa, insuficienta adrenala, displazie ectodermala, boala celiaca, pseudohipoaldosteronism, hipotiroidism, diabet insipid, mucopolizaharidoze, infectie HIV.
2. Testul genetic, identificarea ambelor alele patologice, constituie confirmarea absoluta a diagnosticului. Este absolut obligatoriu in urmatoarele circumstante:
2.1. tablou clinic caracteristic, dar cu testul sudorii la limita sau negativ;
2.2. tablou clinic necaracteristic, dar cu testul sudorii pozitiv.
Nota: Diagnosticul genetic prenatal, cat si screeningul heterozigotilor sunt modalitati optime pentru scaderea morbiditatii si mortalitatii prin aceasta boala. Testul genetic se impune doar in familiile cu copii bolnavi care isi mai doresc alti copii.
3. Alte teste de diagnostic:
3.1. masurarea diferentei de potential nazal;
3.2. pentru screening neonatal dozarea tripsinei imunoreactive;
3.3. dozarea tripsinei fecale;
3.4. coprograma – nivele crescute de lipide neutre;
3.5. echilibrul acido-bazic: alcaloza metabolica hiponatriemica, hipocloremica;
3.6. hipoproteinemie;
3.7. anemie carentiala;
3.8. radiografia pulmonara: ingrosari peribronsice difuze, distensie toracica cu emfizem, atelectazii segmentare si subsegmentare, opacitati reticulo-nodulare confluente, bronsiectazii „in buchet”;
3.9. spirografia: tulburari respiratorii obstructive cu asocierea componentului restrictiv.
B. STABILIREA SCHEMEI TERAPEUTICE A PACIENTILOR CU MUCOVISCIDOZA
MUCOVISCIDOZA – FORMA NECOMPLICATA
I. Masuri generale:
1. Alimentatie hipercalorica, cu suplimentare de vitamine liposolubile, acizi grasi esentiali, minerale si oligoelemente;
2. Vaccinare antigripala, antipertussis si antirujeolica;
3. Interzicerea fumatului pentru pacient si familia sa;
4. La nivelul unitatilor sanitare nominalizate de Ministerul Sanatatii Publice pentru monitorizarea pacientilor cu mucoviscidoza se constituie o rezerva de antibiotice pentru tratamentul infectiilor (in functie de examenul bacteriologic si antibiograma).
II. Tratamentul substitutiv al insuficientei pancreatice cu enzime pancreatice: pancreatina in minimicrosfere, in functie de varsta fara a depasi 10 000 UI lipaze /kg corp/zi. Doza este de 500 – 700 UI lipaze/kg corp/masa la sugari, iar peste aceasta varsta 2000 -2500 UI lipaze/kg corp/masa. Doza se calculeaza in functie de continutul in lipaze.
Se administreaza inainte de masa. La sugar si copilul mic capsula se va desface, iar microsferele se administreaza cu putin ceai, apa sau cu primele lingurite de mancare.
Ca masura de profilaxie a colopatiei fibrozante se vor utiliza suplimente enzimatice cu concentratie medie de enzime de 10 000 UI/ capsula la sugari si copii, respectiv 25 000 UI/capsula la adulti.
III. Fizioterapie
Drenaj bronsic zilnic de 2 ori pe zi.
Tehnici de clearance respirator: tehnici conventionale (ciclul activ al tehnicilor respiratorii, drenajul autogen, drenajul autogen modificat, presiunea expiratorie pozitiva – PEP, presiunea expiratorie pozitiva inalta – PEPI, presiunea expiratorie pozitiva oscilanta – flutter terapia, drenajul postuaral si percutia), tehnici noi de clearance (terapia prin oscilatii orale de inalta frecventa). De asemenea, in sprijinul fizioterapiei si pentru tulburarile de statica din cadrul bolii sunt indicate exercitii fizice.
IV. Tratament antibiotic – de regula in functie de sensibilitatea germenului izolat in secretii laringotraheale sau de cunoscuta sa sensibilitate; dozele se adapteaza in functie de varsta si greutate.
V. Tratament mucolitic
VI. Tratament bronhodilatator
VII. Tratament antiinflamator
1.Glucocorticoizi inhalatori – la pacientii cu simptome obstructive, cu astm asociat mucoviscidozei
2. Glucocorticoizi orali – la pacientii cu elemente de inflamatie bronsica severa, la cei cu aspergiloza bronhopulmonara alergica (ABPA)
3. Antiinflamatorii nesteroidiene
VIII. Oxigenoterapie de lunga durata la domiciliu
IX. Suplimente alimentare
1. Vitamine liposolubile: A,D,E,K
2. Acizi grasi esentiali (AGL) de tip w3 si acizi grasi polinesaturati cu lant lung (AGPLL): ulei de peste (de preferat de somon) 1-3 capsule/zi, in functie de varsta asociat cu ulei de masline (nepreparat termic) 1-2 lingurite/zi; AGPLL se mai gasesc in cantitati crescute in: nuci, alune, conopida, varza, brocoli;
3. Suplimente nutritive: Frebini (tetrapak) – 1-2 cutii/zi, Creacon c 
1-2 plicuri/zi
4. Suplimente in minerale: cu exceptia suplimentarii de sodiu si clor in anotimpul cald sau in caz de hipertermie, aportul suplimentar de minerale se face in functie de starea clinica a bolnavului;
5. Suplimente in oligoelemente si antioxidanti: combinatii care contin seleniu, zinc, vitamina E, vitamina C.
X. Tratamentul bolii hepatobiliare necomplicate
1. Acidum ursodeoxycholicum. Doze: 15-20 mg/kgcorp/zi;
2. Vitamina K. Se administreaza in functie de valoarea indicelui de protormbina;
3. Alte hepatotrope.
XI. Tratamentul suferintei gastrointestinale:
1. Sindromul de obstructie intestinala distala (SOID):
1.1. profilactic: dieta si hidratre corecta;
1.2. curativ: acetylcysteinum, natrii amidotrizoas in administrare orala sau clisma; lavaj intestinal prin sonda nazogastrica;
1.3. Refluxul gastroesofagian, esofagita de reflux se pot corela cu pozitiile declive din fizioterapie. Se poate face tratament medicamentos cu omeprazolum, domperidonum;
1.4. Gastrita, boala ulceroasa, se coreleaza in general cu infectia cu Helicobacter pylori;
1.5. Prolapsul rectal se coreleaza cu dozele inadecvate (mici) de enzime pancreatice. Daca masurile conservatorii nu sunt eficiente se intervine chirurgical;
1.6. Colonopatia fibrozanta este legata de dozele excesive de enzime pancreatice. In stadiul timpuriu se poate reduce prin reajustarea dozelor de enzime.
MUCOVISCIDOZA – FORMA CU EXACERBARI PULMONARE SI COMPLICATII
I. Tratamentul infectiilor – antibiotice care se adauga in plus la schema initiala; se administreaza intravenos, in cure de 14-21 de zile in asociere:
II. Tratamentul diabetului zaharat asociat mucoviscidozei. Este o entitate distincta fata de diabetul tip 1 si 2, avand caracteristici din ambele tipuri. Principiile tratamentului sunt: mentinerea glicemiei in parametrii normali, mentinerea unui status nutritional optim, mentinerea unei functii pulmonare optime, prevenirea complicatiilor pe termen lung, evitarea efectelor secundare tratamentului, ajustarea dozelor de insulina in circumstante in timpul infectiilor, in timpul alimentatiei parenterale, dupa transplant pulmonar.
Tratamentul substitutiv cu insulina se adapteaza la dieta, respectiv la cantitatea de glucide si nu invers.
III. Tratamentul complicatiilor pulmonare de tip atelectazie, pneumotorax, hemoptizie etc se face doar prin spitalizare.
IV. Tratamentul suferintei hepatobiliare (hepatopatia cronica, ciroza biliara, steatoza hepatica, litiaza biliara) se face cu acidum ursodeoxycholicum, vitamina K si alte hepatotrope.
V. Tratamentul suferintei gastrointestinale (sindromul de obstructie intestinala distala, refluxul gastroesofagian, prolapsul rectal, colonopatia fibrozanta): natrii amidotrizoas (oral sau clisma), omeprazolum, ranitidinum.
VI. Interventia nutritionala – pentru orice situatie care conduce la anorexie sau imposibilitatea alimentatiei, cu scadere dramatica in greutate:
1. suplimente nutritive: Frebini, Creacon etc;
2. alimentatie pe sonda : sonda nazogastrica sau gastrostoma;
3.alimentatie parenterala: albumina umana, aminoacizi, preparate lipidice pentru administrare intravenoasa.
VII. Tratamentul altor complicatii (afectarea osteoarticulara, vasculita, retardul pubertar, infertilitatea).
VIII. Servicii paleative in faza terminala.
C. MONITORIZAREA
Monitorizarea pacientilor cu fibroza chistica se face astfel:
1. La nivelul centrului local (policlinica sau cabinet specializat care are in evidenta pacientul diagnosticat cu mucoviscidoza) – lunar: examinare clinica de rutina, indici antropometrici, cultura din sputa, probe ventilometrice.
2. La nivelul centrului regional – la 3 luni: examen clinic complet, evaluarea starii de nutritie, evaluarea aportului caloric si nutritiv, evaluarea dozei de enzime pancreatice si nutrimente, aspectul scaunelor si numarul lor, cultura din sputa, oximetrie, probe ventilometrice, verificarea medicatiei si a tehnicilor de fizioterapie.
3. La nivelul centrului national – evaluare anuala: istoricul evenimentelor pe parcursul anului, examen clinic complet, evaluarea tehnicilor de fizioterapie, evaluarea completa a functiei pulmonare, evaluarea nutritionala si a aportului de enzime, consult psihlogic, investigatii biologice uzuale (inclusiv testul de toleranta la glucoza la bolnavii peste 10 ani), cultura din sputa, investigatii imagistice, ECG, osteodensitometrie, test genetic la nevoie.
Nota:
1. Centrele locale, regionale si national sunt nominalizate de Ministerul Sanatatii Publice.
2. Monitorizarea copiilor cu mucoviscidoza se face in unitatile sanitare din cele 7 centre regionale ce formeaza reteaua de mucoviscidoza la copil: Brasov, Bucuresti, Cluj-Napoca, Constanta, Craiova, Iasi, Timisoara.
3. Pana la formarea unor specialisti in problema mucoviscidozei la adult, medicii de adulti desemnati de Ministerul Sanatatii Publice pentru monitorizarea adultilor cu mucoviscidoza vor colabora cu pediatrii din unitatile sanitare ale celor 6 centre regionale ale retelei de mucoviscidoza la copil (Brasov, Cluj-Napoca, Constanta, Craiova, Iasi, Timisoara), exceptie facand regiunea Bucuresti unde monitorizarea se face in Spitalul de Pneumologie „Marius Nasta”.