Anticorpi antitrombocitari in sange

Laborator Synevo

Informatii generale

Anticorpii anti-trombocitari pot fi autoimuni (indreptati impotriva antigenelor trombocitare proprii) sau alloimuni (indreptati impotriva antigenelor trombocitare exogene, de ex. in cazul femeilor gravide sau transfuziilor). Autoanticorpii reactioneaza aproape intotdeauna cu determinanti monomorfi, trombocitele autologe reprezentand cel mai bun material pentru detectarea autoanticorpilor. Alloanticorpii reactioneaza cu determinanti antigenici polimorfi localizati pe suprafata trombocitelor; acestia nu reactioneaza cu trombocitele autologe.

Anticorpii antitrombocitari pot fi indreptati fata de un numar de tinte antigenice aflate pe membrana plasmatica trombocitara, acestea putand fi antigene HLA clasa I sau antigene apartinand glicoproteinelor trombocitare specifice: GPIIb/IIIa, GPIb/IX si GPIa/IIa.³Complexul glicoproteic IIb/IIIa  detine un rol important in adezivitatea trombocitara, legand fibrinogenul, fibronectina, vitronectina si factorul von Willebrand. Glicoproteina Ib/IX este principalul receptor pentru factorul von Willebrand, iar glicoproteina Ia/IIa este implicata in adeziunea colagenului².

Localizarea moleculara a alloantigenelor trombocitare²

Antigen	Prevalenta	Localizare moleculara
HPA-1a HPA-1b   HPA-2a HPA-2b   HPA-3a HPA-3b   HPA-4a HPA-4b   HPA-5a HPA-5b   HPA-6Wb HPA-7Wb HPA-8Wb HPA-9Wb Gro Iy	97.5% 30.8%   99.8% 11.8%   86.1% 62.9%   >99.9% <0.1%   98.8% 20.7%	GP IIa/IIIb     GP Ib/IX     GP IIb/IIIa     GP IIb/IIIa     GP Ia/IIa     GP IIb/IIIa GP IIb/IIIa GP IIb/IIIa GP IIb/IIIa GP IIb/IIIa GP Ib/IX

Cele mai frecvente sunt antigenele HPA-1a/b pana la HPA-5a/b, celelalte fiind prezente foarte rar in populatie.

Conditii clinice asociate cu prezenta anticorpilor anti-trombocitari

1 – Purpura trombocitopenica autoimuna (PTI) acuta si cronica – este o conditie caracterizata prin productia de autoanticorpi care distrug trombocitele proprii. Majoritatea anticorpilor recunosc glicoproteine membranare plachetare, in special GPIIb/IIIa, GPIb/IX si GPIa/IIa. Anticorpii care recunosc aceste tinte pot fi detectati cu o frecventa redusa si in plasma/serul pacientilor cu PTI, dar la acesti pacienti diagnosticul de certitudine consta in detectarea autoanticorpilor legati de trombocitele proprii, respectiv in depistarea anticorpilor intr-un eluat preparat din trombocitele autologe, testul avand o sensibilitate de 53% si o specificitate de 72% pentru diagnosticul de PTI, conform unui studiu recent³. Totusi testul nu poate fi efectuat cand trombocitopenia este severa (<10000/µL), autoanticorpii liberi putand fi detectati in aceste cazuri.

Un numar mic de pacienti pot prezenta autoanticorpi fata de determinantii functionali localizati mai ales pe GP IIb/IIIa, ceea ce se traduce prin afectare functionala importanta in prezenta unui numar normal de trombocite, iar la unii din acesti pacienti s-a observat tranzitia spre PTI clasic.

a)PTI acuta: trombocitopenia, adesea severa (<10000 trombocite/microlitru), debuteaza acut, la 10-14 zile dupa o infectie virala; este complet reversibila, afectand cel mai frecvent copii cu varsta sub 10 ani. Clinic se prezinta cel mai adesea cu petesii sau cu sangerari posttraumatice, hemoragia cerebrala este rar intalnita. PTI acuta poate apare ocazional si dupa vaccinare cu o incidenta de 1:25000 de copii/an. 

b)PTI cronic: cu debut la orice varsta; poate fi idiopatica sau secundara unor afectiuni cum ar fi bolile autoimmune (SLE) sau bolile maligne hematologice (leucemia limfatica cronica); sunt afectate mai frecvent femeile; se caracterizeaza prin trombocitopenie severa care rareori se remite spontan.

2 – Trombocitopenia alloimuna neonatala (NAIT): este echivalentul pentru trombocite a bolii hemolitice a nou-nascutului (HDN), fiind cea mai frecventa cauza de trombocitopenie severa la nou-nascutii la termen ce nu se asociaza cu sepsis, infectii sau boli hematologice maligne. Prevalenta este de 1:1000 – 1:2000 din totalul nou-nascutilor². Spre deosebire de HDN, NAIT afecteaza in mod egal atat primul nascut cat si nou-nascutii din sarcinile ulterioare¹. Similar incompatibilitatii prin Rh, trombocitele materne sunt lipsite de un anumit determinant antigenic (2–3 % din femeile gravide sunt HPA-1a negative), care insa este prezent la fat, fiind mostenit de la tata. Antigenele sunt prezente pe trombocite din saptamana 16 de gestatie⁵. NAIT este rezultatul alloimunizarii materne fata de antigenele trombocitare fetale². Ca urmare alloanticorpii materni (mai ales de tip IgG) traverseaza placenta determinand trombocitopenie si manifestari hemoragice la fat/nou-nascut in primele ore de viata, ce pot merge pana la hemoragie intracraniana (in 10-25% din cazuri). In 85-90% din cazuri alloimunizarea materna se face impotriva antigenului trombocitar HPA-1a (deteminant antigenic situat pe GP IIb/IIIa), mamele fiind homozigote pentru alela alternativa HPA-1b, urmat cu o fecventa mult mai mica de anti-HPA-5b (situat pe GP Ia/IIa) si de alloanticorpi fata de determinanti antigenici de pe GP Ib/IX^1,2. In serul femeilor gravide au fost gasiti si anticorpi anti-HLA, dar se pare ca acestia nu sunt semnificativi pentru NAIT².

Trombocitopenia dispare spontan in cateva saptamani, nu mai mult de 3 luni⁵. Numarul de trombocite materne se incadreaza in limite normale.

3 – Trombocitopenia nou-nascutului datorata autoanticorpilor materni se caracterizeaza prin prezenta trombocitopeniei atat la mama cat si la nou-nascut, mama prezentand PTI cronic.

4 – Purpura posttransfuzionala (PTP) – reactie transfuzionala extrem de rara, ce apare aproape exclusiv la  femei de varsta medie sau varstnice, la aproximativ o saptamana de la transfuzia de sange. Trombocitopenia poate fi severa, dar reversibila. Din motive care nu sunt clar intelese trombocitele proprii sunt distruse o data cu trombocitele transfuzate. Sensibilizarea antigenica s-a produs probabil prin expunerea la antigene plachetare exogene prin sarcini sau transfuzii anterioare³. Se caracterizeaza prin detectarea in titru mare de alloanticorpi anti-GP IIb/IIIa si prin prezenta alloanticorpilor in eluatul obtinut din trombocitele autologe.

5 – Trombocitopenie refractara la transfuzia de trombocite – se caracterizeaza prin reactie febrila posttransfuzionala si de cresterea  inadecvata (sub nivelul asteptat) a numarului de trombocite. Aceasta conditie este mai frecventa la pacienti tratati pentru boli hematopoietice maligne. In afara productiei de anticorpi anti-trombocitari, alte cauze posibile includ sepsisul, CID sau trombocitopenie indusa de medicamente. Trombocitopenia refractara mediata imun este mai frecvent cauzata de anticorpi fata de antigenele HLA³.  La acesti pacienti detectarea anticorpilor liberi in ser este utila pentru administrarea de concentrate trombocitare compatibile.

6 – Trombocitopenie indusa de medicamente – tip rar de trombocitopenie severa ce se asociaza cu doua tipuri de anticorpi: anticorpi dependenti de medicament si autoanticorpi. Anticorpii dependenti de medicament reactioneaza, ca si autoanticorpii, cu epitopi ai glicoproteinelor, in special GP IIb/IIIa sau GP Ib/IX, situati pe trombocitele autologe sau pe trombocitele provenite de la persoane sanatoase, dar numai atat timp cat este prezent medicamentul incriminat. In unele cazuri in serul pacientilor cu trombocitopenie imuna indusa medicamentos au fost detectati autoanticorpi a caror reactie cu trombocitele nu depinde de prezenta medicamentului (ex. in cazul preparatelor cu aur).

Medicamentele care se pot asocia cel mai frecvent cu trombocitopenie prin anticorpi dependenti de medicamente sunt urmatoarele: quinidina, trimethoprim-sulfamethoxazol (anticorpi specifici fata de metabolitii medicamentului), quinina,diclofenac, carbamazepina, rifampicina, ibuprofen, nomifensin, ranitidina, paracetamol, vancomicina.

7 – Trombocitopenia indusa de heparina – trombocitopenie asociata cu complicatii tromboembolice, ce apar in cursul tratamentului cu heparina. Prevalenta este de 0.5–2% din totalul pacientilor la care se administreza heparina nefractionata cu o durata mai mare de 5 zile. Se caracterizeaza prin prezenta de anticorpi ce reactioneaza cu epitopi ai complexului heparina–factor 4 plachetar (PF4)².

Recomandari pentru efectuarea anticorpilor anti-trombocitari

-Trombocitopenii care nu pot fi explicate prin afectarea trombocitopoiezei sau prin prezenta splenomegaliei.

-Diverse situatii clinice ce pot sugera prezenta trombocitopeniei indusa de anticorpi.

-Pacienti trombocitopenici ce necesita transfuzii cu concentrate trombocitare².

 Anticorpi anti-trombocitari liberi

Testul detecteaza anticorpii anti-HLA clasa I ca si anticorpii specifici anti-trombocitari fata de complexele GP IIb/IIIa (HPA-1a,1b,3a,3b,4a), GP Ib/IX (HPA-2a,2b), GP Ia/IIa (HPA-5a,5b) si GP IV⁴.

Indicatii : detectia prezentei de alloanticorpi in trombocitopenia alloimuna neonatala (NAIT) – testul trebuie efectuat atat la mama cat si la copil³; trombocitopeniile posttransfuzionale.

Pregatire pacient – à jeun (pe nemancate) ⁴.

Specimen recoltat – sange venos⁴.

Recipient de recoltare – vacutainer fara anticoagulant cu/sau fara gel separator⁴.

Cantitate necesara – cat permite vacuumul⁴.

Prelucrare necesara dupa recoltare – se separa serul prin centrifugare, se lucreaza cat mai repede posibil sau se refrigereaza ( 2-8ºC) nu mai mult de 5 zile sau se congeleaza la –20ºC. A se evita congelarea-decongelarea repetata⁴.

Stabilitate proba – serul separat este stabil 5 zile  la 2-8ºC, 2-3 ani la -20ºC⁴.

Cauze de respingere a probei – specimen contaminat bacterian, hemolizat, lipemic, icteric, nerespectarea conditiilor de stocare⁴.

Metoda – ELISA⁴.

Valori de referinta

Anti-HLA clasa I – negativ

Anti-HPA-1a, 3a, 4a – negativ

Anti-HPA-1b, 3b, 4a – negativ

Anti-HPA-5a – negativ

Anti-HPA-5b – negativ

Anti-GP-IV – negativ

Anti-HPA-2a, 2b – negativ⁴.

Limite si interferente

Prezenta in ser a complexelor imune sau a altor agregate de imunoglobuline pot duce la rezultate fals pozitive.

Anticorpii cu aviditate scazuta sau prezenti in titru scazut pot da rezultate fals negative.

Este posibil ca alloanticorpii cu specificitate pentru celelalte antigene trombocitare aflate pe GP IIb/IIIa (HPA-4b, HPA-6a, HPA-6b, HPA-7a, HPA-7b, HPA-8a, HPA-8b) sa fie reactivi cu acest test.

Anticorpii fata de antigenele HLA clasa I cu incidenta scazuta pot sa nu fie detectati⁴.

 Anticorpi anti-trombocitari legati

Testul detecteaza anticorpii anti-trombocitari (anti-GP IIb/IIIa GP Ib/IX, GPIa/IIa) intr-un eluat preparat din trombocitele pacientului (autologe) ⁴.

Indicatii – detectarea autoanticorpilor din purpura trombocitopenica autoimuna (PTI) ⁴.

Pregatire pacient – à jeun (pe nemancate) ⁴.

Specimen recoltat – sange venos⁴.

Recipient de recoltare – vacutainer cu EDTA⁴.

Cantitate necesara – pentru prepararea eluatului de trombocite este necesar un numar minim de trombocite de 10000/µL (de preferat 50000/µL), o cantitate suficienta de sange fiind obtinuta prin recoltarea a ~16 mL de sange⁴.

Stabilitate proba – 72 ore la 18-22°C (proba nu va refrigerata) ³. 

Cauze de respingere a probei – specimen contaminat bacterian, hemolizat, lipemic, icteric, nerespectarea conditiilor de stocare⁴.

Metoda – ELISA⁴.

Valori de referinta – Anticorpi antitrombocitari negativ.⁴

Limite si interferente  

In timp ce un rezultat pozitiv este util pentru sustinerea diagnosticului de PTI (valoare predictiva pozitiva 90%), rezultatele negative nu exclud neaparat aceasta conditie (valoare predictiva negativa 24%)³.

In cazul in care exista suspiciunea clinica de PTI, iar anticorpii anti-trombocitari legati sunt negativi, se recomanda determinarea prezentei de anticorpi anti-trombocitari liberi in serul pacientului⁴. 

Bibliografie

1. Davoren A. Neonatal alloimune thrombocytopenia in the Irish population; a discrepancy between observed and expected cases. In Journal of Clinical Patholog, PubMed articles, April 2002.
2. Kiefel V. Platelet antibodies. In Lothar Thomas Clinical Laboratory Diagnostics, 1998, 854 – 858.
3. Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive Guide. Platelet Autoantibody Panel, Whole Blood. Platelet Antibody Profile, Serum. www.labcorp.com 2010. Ref Type: Internet Communication.
4. Laborator Synevo. Referintele specifice tehnologiei de lucru utilizate. 2010. Ref Type: Catalog.
5. Margotto Paulo R. Trombocitopenia neonatal in Assistencia ao Recem-Nasciado de Risco, ed.2, 2004.