Hemosiderina medulara

Laborator Synevo

 

Informaţii generale şi recomandări

După aproximativ 120 zile eritrocitele senescente sunt captate de macrofagele sistemului reticulo-endotelial la nivelul cărora fierul este eliberat din hemoglobină. Ceea mai mare parte a fierului astfel eliberat este recirculat legat de transferină, fiind utilizat mai ales la nivelul măduvei osoase pentru sinteza de hemoglobină, dar şi în alte ţesuturi pentru formarea enzimelor care conţin gruparea hem. Aproximativ 25 – 30 mg din fierul existent în organism este recirculat zilnic, absorbţia intestinală având un rol secundar.

Umplerea depozitelor de fier este dependentă de nevoile măduvei osoase şi de absorbţia fierului. Astfel, acestea sunt mai reduse fiziologic la copii din luna a-4-a până la 2 ani şi la femei faţă de bărbaţi.

Fierul din sistemul monocito-macrofagic sau fierul de depozit, cu valori cuprinse între 1 şi 1.5 g, se găseşte sub 2 forme chimice: feritina şi hemosiderina.

Hemosiderina a fost deosebită iniţial de feritină pe baza solubilităţii sale şi a coloraţiei cu albastru de Prusia. S-a considerat astfel că feritina este solubilă şi nu se colorează cu albastru de Prusia, iar hemosiderina este insolubilă şi colorabilă cu reactivul menţionat. Ulterior s-a constatat că aceste caracteristici nu sunt reale deoarece şi feritina poate fi colorată cu albastru de Prusia şi poate exista sub formă insolubilă. Din punct de vedere chimic, hemosiderina nu este o entitate bine definită. Se pare că este formată prin agregarea feritinei (datorită pierderii de molecule de apoferitină – învelişul proteic al feritinei) cu alţi constituenţi ce conţin fier.

Hemosiderina este prevalentă în macrofagele din splină, ficat şi măduvă. Conţinutul în fier al hemosiderinei este mai mare (29±8%) decât cel a feritinei (între 16–23%), iar eliberarea fierului din hemosiderină se face mai lent decât cel din feritină. Astfel, hemosiderina este o formă de depozit mult mai stabilă şi mai puţin disponibilă decât feritina.

Determinarea hemosiderinei medulare, ce evidenţiază atât depozitele totale de fier cât şi compartimentarea fierului în macrofage şi eritroblaşti, este utilizată în:

–  diagnosticul anemiilor sideroblastice;

–  diferenţierea anemiei feriprive  de celelalte anemii hipocrome produse prin blocarea sintezei hemului;

–  diferenţierea anemiei feriprive de anemia din bolile cronice.

Hemosiderina poate fi observată şi în coloraţia Giemsa sub formă de granule galben-aurii refractile^1;5;6

Principiul  reacţiei

Coloraţia se bazează pe reacţia albastru Berlin, în care fierul ionic nelegat de hemoglobină (Fe3+) reacţionează cu ferocianura de potasiu într-un mediu acid (soluţie de HCl). Ionii ferici sunt precipitaţi sub formă de ferocianură ferică insolubilă, compus intens colorat, albastru-turquoise, localizând astfel fierul liber celular prezent în sânge, măduvă osoasă sau ţesut³.

Pregătire pacient – à jeun (pe nemâncate) sau postprandial (după mese)³.

Specimen recoltat

1. a) aspirat medular – frotiuri (de preferat ca frotiurile de măduvă osoasă nefixate să nu fie mai vechi de 1 zi);
2. b) frotiuri de aspirat medular deja colorate Giemsa, May-Grϋnwald, hemalaum etc³.

Recipient de recoltare

Se execută frotiuri de aspirat medular direct pe lame de microscopie. În plus, pentru un examen

mai relevant, se recomandă să se trimită şi un vacutainer cu EDTA K3 (capac mov/roz), în vederea

efectuării hemogramei şi a frotiului de sânge³.

Cantitate recoltată 

1. a) 3-5 frotiuri;
2. b) cât permite vacuumul³.

Prelucrare necesară după recoltare

Frotiurile se lasă la uscat cel puţin 30 minute, apoi se fixează 3 minute în metanol³. 

Metodă – examinare microscopică.

Pe fondul roz al coloraţiei de contrast, granulele albastre de hemosiderină apar în eritroblaşti  (sideroblaşti), în eritrocite (siderocite),  precum şi în macrofage.

Sideroblaştii se apreciază procentual (%), observându-se totodată tipul şi abundenţa depozitelor de fier.

În macrofage hemosiderina poate apărea sub formă de granule fine, particule sferice mari, neregulate, grosolane sau sub formă difuză, atunci când întreaga citoplasmă este colorată uniform în albastru. Evaluarea se face semicantitativ şi se exprimă sub formă de hemosiderină prezentă

(normală sau crescută) sau absentă. Estimarea semicantitativă a depozitelor de fier din măduvă a fost notată de la 0 la 6+ în funcţie de numărul şi aspectul granulelor de hemosiderină, astfel^1;7:

0   =  granulaţii absente

1+ = granule mici, vizibile doar cu obiectivul de imersie

2+ = puţine granule mici vizibile cu obiectivul uscat

3+ = numeroase granule mici vizibile în toţi grunjii medulari

4+ = granule mari în grupe mici

5+ = grupe mari de granule

6+ = depozite foarte mari care acoperă toată celula.

Siderocitele se apreciază la o mie de eritrocite (‰) şi conţin una sau mai multe granule mici albastre de hemosiderină. Au valoare informativă redusă deoarece în condiţii normale sunt foarte rare^1;3;5.

Valori de referinţă

Sideroblaşti: normal între 20–40% – cu granule mici, punctiforme, de obicei mai puţin de 5 dispuse neregulat în citoplasmă³. În condiţii exclusiv patologice (anemii sideroblastice congenitale sau dobândite) pot fi întâlniţi sideroblaşti inelari definiţi ca precursori eritroizi nucleaţi ce conţin minimum 5 granule siderotice care înconjoară cel puţin o treime din nucleu (conform International Working Group on Morphology of Myelodysplastic Syndrome IWGM-MDS). Sideroblaştii inelari sunt de fapt eritroblaşti având mitocondriile încărcate cu fier ce sunt vizualizate în coloraţia cu albastru de Prusia ca un inel perinuclear cu granule albastre⁴.

În macrofage :

– la adult: hemosiderină prezentă normală (cu depozite de fier între 1+ şi 3+);

– la copii < 14 ani hemosiderina din macrofage este absentă.

Siderocite:

– la adult: 0 – 3‰

– la nou născuţi: 3 -17‰³.

Interpretarea rezultatelor^1;2 

Condiţii patologice	Sideroblaşti	Hemosiderină în macrofage	Alte caracteristici
Anemii hipocrome – anemia feriprivă   – anemia din boli  cronice         – anemie refractară cu sideroblaşti inelari (ARSI)       – intoxicaţie cu plumb         – talasemie	<15% fin granulari   <15% fin granulari           > 90% cu granulaţii grosolane ≥15% sideroblaşti inelari     >90% cu granulaţii grosolane ± sideroblaşti inelari     >90% cu granulaţii grosolane ± sideroblaşti inelari	absentă   ↑ cu granulaţii fine sau (mai rar) depozite cu granulaţii grosolane (grad 2+, 3+ uneori până la 4+, 5+)   ↑↑ (grad 5+, 6+) sub formă de granule grosolane sau depozite multiple difuze   ↑ marcată sub formă de granule grosolane sau depozite multiple difuze   ↑ marcată sub formă de granule grosolane sau depozite multiple difuze (în talasemia majoră până la gradul 5+, 6+)	sideremie↓, CTLF↑   sideremie↓, CTLF↓           sideremie↑, CTLF↓, siderocitele pot fi crescute       sideremie↑, CTLF↓ siderocitele pot fi crescute     sideremie↑, CTLF↓ siderocitele pot fi crescute
Anemii hemolitice	<80% cu granulaţii fine	↑ cu granulaţii fine sau (mai rar) depozite cu granulaţii grosolane
Anemii sideroblastice secundare	<80% cu granulaţii fine	↑ cu granulaţii fine sau (mai rar) depozite cu granulaţii grosolane
Deficit de vitamină B6	<80% cu granulaţii fine	↑ cu granulaţii fine sau (mai rar) depozite cu granulaţii grosolane
Anemie megaloblastică	<80% cu granulaţii fine	↑ cu granulaţii fine sau (mai rar) depozite cu granulaţii grosolane
Anemie aplastică	<80% cu granulaţii fine	↑ cu granulaţii fine sau (mai rar) depozite cu granulaţii grosolane
Sindroame mieloproliferative	<80% cu granulaţii fine	↑ cu granulaţii fine sau (mai rar) depozite cu granulaţii grosolane
Hemocromatoză	<80% cu granulaţii fine	↑, prezenţa de plasmocite ce conţin fier	MO nu este utilă pentru diagnostic decât atunci când există plasmocite cu fier
Status post-splenectomie	<80% cu granulaţii fine	poate fi ↑	siderocite ↑↑

Prezenţa  de sideroblaşti inelari

Anemiile  sideroblastice constituie un grup heterogen de afecţiuni ereditare sau dobândite caracterizate prin anemie de severitate variabilă şi prezenţa de sideroblaşti inelari în măduva osoasă.   

Anemiile congenitale sunt rare şi includ atât forma cu  transmitere X-linkată cât şi forme autozomal recesive.   

Condiţiile dobândite ce se pot asocia cu sideroblaşti inelari sunt:

– sindroame mielodisplazice: anemia refractară cu sideroblaşti inelari (displazie eritroidă izolată şi ≥ 15% sideroblaşti inelari) cu evoluţie benignă; o variantă cu prognostic mai puţin favorabil este citopenia refractară cu displazie multilineară şi sideroblaşti inelari;

– neoplazii mielodisplazice/mielorpoliferative neclasificabile: anemie refractară cu sideroblaşti inelari şi trombocitoză (entitate provizorie în clasificarea OMS 2008);

– factori nutriţionali: deficit de folaţi, vitamina B6, cupru;

– etilism cronic;

– cauze iatrogene: izoniazid, cloramfenicol, pirazinamidă, azatioprină;

– intoxicaţii cu metale grele: plumb, zinc, arseniu⁴.

Bibliografie:

1. ConstanţaUrsea. Teste citochimice în hematologie. În Dan Coliţă, Tratat de Medicină Internă-Hematologie, partea a  II-a (sub redacţia Radu Păun), ed 1999, 1011-1014.
2. H. Loffler, J. Rastetter, T. Haferlach. BerlinBlue Iron Stain. In Atlas of Clinical Hematologyed.2005, 10 – 12
3. Laborator Synevo. Referinţele specifice tehnologiei de lucru utilizate 2012. Ref Type: Catalog.
4. Mario Cazolla, Rosangella Invernizzi. Ring sideroblasts and sideroblastic anemias. www.haematologica.org, 2012.
5. Nancy C.Andrews. Iron Deficiency and Related Disorders. In Wintrobe’s Clinical Hematology, Philadelphia ed. 2009, 816.
6. Nicolae Munteanu. Metabolismul fierului. În Dan Coliţă. Tratat de Medicină Internă- Hematologie, partea a I-a (sub redacţia Radu Păun), ed 1999, 104 – 115.
7. Robert T. Means, Jr., Bertil Glader. Anemia: General Considerations. In Wintrobe’s Clinical Hematology, 2009, 793– 794.