Ulcer gastric si duodenal

Cadru nosologic

Boală ulceroasă cu localizare gastrică sau duodenală este o afecţiune plurifactorială, cronică, cu perioade de acutizări, caracterizată prin prezenţa craterului ulceros

Date epidemiologice

Prevalenţa ulcerului în decursul vieţii a fost estimată la 5-10%. În populaţia HP-pozitivă, prevalenţa ulcerului este de aprox. de 4-10 ori mai mare decât în populaţia HP- negativă, fiind estimată la 10-20 %.

Etiologie

• Infecţia cu Helicobacter pylori

UD – peste 90 % sunt HP pozitive

UG – peste 70% sunt HP pozitive

• AINS

o                  Reprezintă cauza cea mai fecventă de ulcer la pacienţii HP-negativi

o                  Aproximativ 25% dintre pacienţii care consuma cronic AINS dezvoltă UD sau UG

o                  Corticosteroizii administraţi singular nu cresc riscul de UG

o                  Asocierea corticosteroizi + AINS cresc riscul de UG

• Status hipersecretor

o                  Frecvenţa de 0,1-1 % din totalitatea ulcerelor

o                  Gastrinomul (sindromul Zollinger- Ellison )

o                  Neoplazia multiplă endocrină (MEN-I )

o                  Hiperplazia antrală a celulelor G

o                  Mastocitoza sistemică

o                  Leucemia bazofilică

• Ulcer de stres

o                  Arsuri

o                  Traumatisme cranio-cerebrale

o                  Postchirurgicale

• Boli asociate cu risc crescut de ulcer: ciroza hepatică, BPOC, transplant de organ
• Cauze rare: radioterapie abdominală, chimioterapie, consum de cocaină

Diagnostic

Diagnosticul ulcerului este fundamentat pe următoarele metode :

• Anamneza şi examenul clinic
• Examenul radiologic
• Endoscopia digestivă superioară cu prelevare de biopsii

Endoscopia digestivă superioară cu prelevare de biopsii (gastroscopia) reprezintă „standardul de aur”, fiind o metodă cu sensibilitate/specificitate superioară examenului radiologic.

Permite prelevare de endobiopsii şi teste rapide pentru detecţia infecţiei cu HP

ULCERUL REFRACTAR /RECIDIVANT

Ulcerele (UG, UD ) sunt refractare atunci când vindecarea nu este evidentă după 8-12 săpt. de tratament .

Complicaţii

• Hemoragia digestivă – cea mai frecventă, 15% dintre pacienţi
• Perforaţia: prevalenţa – 7 %
• Stenoza : prevalenţa – 2 %

Tratament

Obiective:

• Dispariţia şi ameliorarea simptomatologiei
• Prevenirea complicaţiilor
• Profilaxia recidivelor

Posibilităţi terapeutice:

• Medicamentoasă
• Endoscopică – destinată complicaţiilor
• Chirurgicală – în caz de ulcer refractar sau complicaţii

Tratamentul medicamentos cuprinde următoarele etape :

• Terapia antisecretoare
• Eradicarea infecţiei cu H. pylori
• Tratamentul ulcerului indus de AINs
• Tratamentul asociat sindromului Zollinger – Ellison

1.Terapia antisecretorie

Inhibiţia secreţiei acide joacă un rol decisiv în terapia ulcerului, indiferent de etiologia acestuia.

Scopul terapiei: accelerarea procesului de cicatrizare a leziunii ulceroase

Terapia de atac

Recomandările terapeutice actuale:

Clase medicamentoasae	Doza	Administrare	Perioada
Inhibitorii pompei de protoni ·                     Omeprazol ·                     Pantoprazol ·                     Esomeprazol ·                     Lansoprazol	40 mg 40 mg 40 mg 30 mg	Optim: doză unică dimineaţa înainte de masă	UD = 4 săpt UG= 8 săpt.
Blocanti ai receptorilor H2 ·                     Ranitidina ·                     Nizatidina ·                     Famotidina	300 mg 400 mg 40 mg	Optim: doză unică seara	UD = 4 săpt UG= 8 săpt.

Inhibitorii pompei de protoni (IPP ) reprezintă terapia de elecţie, optimă pentru terapia UD şi UG, indiferent de etiologie

IPP determină cicatrizarea mai rapidă şi în proporţie mai mare a UG (cu 20 % la 4 săpt şi 40 % la 8 săpt ) comparativ cu antagoniştii receptorilor H2.

Rata de cicatrizare a UD la 4 săpt de terapie cu PPI este de 85-90 %.

  

Terapia de întreţinere

Recomandările terapeutice actuale:

Clase medicamentoasae	Doza	Administrare
Inhibitorii pompei de protoni ·                     Omeprazol ·                     Pantoprazol ·                     Esomeprazol ·                     Lansoprazol	20 mg 20 mg 20 mg 30 mg	Optim: doză unică dimineaţa înainte de masă
Blocanti ai receptorilor H2 ·                     Ranitidina ·                     Nizatidina ·                     Famotidina	150 mg 200 mg 20 mg	Optim: doză unică seara
Sucralfat	2-3X1 gr

Rolul terapiei de întreţinere în UD şi UG a fost reconsiderat în ultimii ani deoarece în contextual eradicării eficiente a infecţiei cu HP, recidiva este rară.

2.Terapia de eradicare a infecţiei HP

Toţi pacienţii cu UD sau UG la care s-a pus în evidenţă infecţia cu H. pylori trebuie supuşi terapiei de eradicare.

Consensul European (Consensul Maastricht 2) privind terapia de eradicare a infecţiei cu HP prevede următorul regim terapeutic :

Tripla terapie ;

• IPP (Omeprazol 2×20 mg, Pantoprazol 2×40 mg, Lansoprazol 2×30 mg, Esomeprazol 40mg)

asociat cu :

• Amoxicilină 2×1 g/zi + Claritromicină 2×500 mg/zi
• Metronidazol 2×500 mg /zi + Claritromicină 2×500 mg/zi

Durata: 7-10 zile

Cvadrupla terapie :

Citrat coloidal de bismut 4×120 mg /zi + Metronidazol 3×500 mg/zi + Tetraciclina 4×500 mg/zi + IPP

Este indicată în cazul eşecului triplei terapii

3. Terapia ulcerului Indus de AINS

• Terapie antisecretorie – preparate şi doze ca în terapia de atac a UD şi UG
• Întreruperea tratamentului cu AINS
• Asocierea Misoprostol 3×200 mg/zi
• Profilaxia; utilizarea agenţilor antiinflamatori selectivi anti-COX2

4. Terapia ulcerului asociat sindromului Zollinger- Ellison

• PPI în doze duble până la obţinerea inhibiţiei acide complete când se poate reduce doza cu 50%
• Pacienţii trebuie evaluaţi la 6 luni cu ajustarea corespunzătoare a dozelor.