Embolia cu lichid amniotic

Adm

6 ani ago

Cuprins

1 Introducere

2 Scop

3 Metodologie de elaborare

3.1 Etapele procesului de elaborare

3.2 Principii

3.3 Data reviziei

4 Structură

5 Evaluare şi diagnostic

5.1 Diagnosticul ELA

5.1.1 Diagnosticul clinic

5.1.2 Diagnosticul diferenţial al ELA

5.1.3 Diagnosticul paraclinic al ELA

5.2 Evaluarea fetală

6 Conduită

6.1 Conduită de urgenţă

6.2 Conduita în cazul complicaţiilor

6.3 Capcane de diagnostic şi conduită

7 Urmărire şi monitorizare

8 Aspecte administrative

9 Bibliografie

Anexe

9.1 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

9.2 Medicaţia menţionată în ghid

Precizări

Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.

Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientului, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice, spre diferenţă de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientului. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientului, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Opiniile susţinute în această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaţie sau ale Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.

Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic şi financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaţie şi al Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat.

Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor

Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice

Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preşedinte

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

Profesor Dr. Vlad I. Tica, preşedinte

Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România

Profesor Dr. Florin Stamatian, preşedinte

Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

Dr. Roxana Radu, reprezentant

Preşedinte – Profesor Dr. Florin Stamatian

Co-preşedinte – Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

Secretar – Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonator

Profesor Dr. Florin Stamatian

Scriitor

Şef de lucrări Dr. Gheorghe Cruciat

Membri

Profesor Dr. Iurie Acalovschi

Şef de lucrări Dr. Daniel Mureşan

Dr. Gabriela Caracostea

Preparator Dr. Kovacs Tunde

Integrator

Dr. Alexandru Epure

Evaluatori externi

Profesor Dr. Decebal Hudiţă

Profesor Dr. Bela Szabo

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Abrevieri

ATI Anestezie terapie intensivă

BCF Bătăi cord fetal

CID Coagulare intravasculară diseminată

DIU Dispozitiv intrauterin

ECG Electrocardiografie

ELA Embolia cu lichid amniotic

g Gram

hcl Hidroclorid

kg Kilogram

KIU Kilounităţi internaţionale

mcg Milicentigram

mg Miligram

ml Mililitru

SaO2 Saturaţia în oxigen

1 INTRODUCERE

Definiţie: embolia cu lichid amniotic (ELA) reprezintă o complicaţie foarte gravă a sarcinii, naşterii, sau avortului, cu instalare cataclismică, caracterizată prin dispnee, dureri toracice, edem pulmonar, şoc, CID şi frecvent deces matern şi sau fetal. Se presupune că ELA s-ar datora trecerii de lichid amniotic în circulaţia maternă. Evoluţia se desfăşoară teoretic în 3 faze:

– faza de hipoxie severă şi insuficienţă cardiacă dreaptă

– faza de insuficienţă ventriculară stângă – hipotensiune

– faza de disfuncţie neurologică, convulsii, comă

Incidenţa: 1/8000 – 1/80.000 de naşteri (1)

Prognostic:

– Mortalitate maternă: 61 (2) – 86% (1)

– Sechelaritatea neurologică: 85% la supravieţuitoare (2)

– Supravieţuirea neonatală: 70% (3)

Raritatea afecţiunii şi instalarea sa brutală nu oferă posibilitatea standardizării diagnosticului şi tratamentului pe bază de dovezi ştiinţifice reproductibile. Managementul şi tratamentul se efectuează mai mult pe baza regulilor de bună practică medicală.

Factori favorizanţi:

Se recomandă medicului să evalueze prezenţa factorilor favorizanţi ai ELA:

– multiparitatea

– vârsta înaintată a gravidei

– ruperea membranelor

– hipercontractilitate uterină, utilizarea de ocitocice sau prostaglandine

– angajarea capului fetal

– feţi macrosomi

– traumatisme abdominale

– utilizarea îndelungată a DIU, sarcina pe DIU

– amniocenteza

– amnioinfuzie

– operaţia cezariană

– placenta accreta

– ruptura uterină

– retenţia placentară

Multiparitatea reprezintă singurul factor favorizant decelat la 88% din pacientele cu ELA. (4) Medicul trebuie să aibă în vedere ca ELA poate să apară în absenţa oricărui factor favorizant. Prevenirea ELA este imposibilă aceasta fiind considerată un eveniment imprevizibil. (5) Datorită apariţiei imprevizibile a bolii, chiar în lipsa oricărui factor favorizant, este necesară cunoaşterea simptomelor bolii pentru o intervenţie terapeutică rapidă. Medicul trebuie să suspecteze precoce diagnosticul de ELA la pacientele aflate în travaliu, în lăuzia imediată, în timpul sau după avorturi. ELA este o afecţiune severă cu instalare acută, mai rar subacută, care poate apare la aceste paciente (6, 7, 8) cu evoluţie de multe ori foarte rapidă şi care se poate termina prin deces materno-fetal.

2 SCOP

Obiectivul ghidului este acela de a standardiza diagnosticul şi atitudinea în cazurile de ELA.

Prezentul Ghid clinic pentru conduita în ELA, se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (neonatologie, anestezie-terapie intensivă, medici de chirurgie generală) ce se confruntă cu problematica abordată.

Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

– creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

– referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific

– reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)

– reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

– aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice

– integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

– creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical

– ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni

– ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

– ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente

– ghidul permite structurarea documentaţiei medicale

– ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii

– armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate

Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional.

3 METODOLOGIE DE ELABORARE

3.1 Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor.

Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.

Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.

După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru revizia externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de recenzorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.

Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică-Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.

Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Mamaia, în perioada 11 – 13 mai 2007, cu sprijinul Agenţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare a Guvernului Elveţian (SDC) şi a Fondului ONU pentru Populaţie (UNFPA). Participanţii la Întâlnirea de Consens sunt prezentaţi în anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.

Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 7 august 2007.

3.2 Principii

Ghidul clinic pentru „Embolia cu lichid amniotic” a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din anexa 2.

3.3 Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit în 2009 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.

4 STRUCTURĂ

Acest ghid este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

– Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic

– Conduită

– Urmărire şi monitorizare

– Aspecte administrative

5 EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC

5.1 Diagnosticul ELA

5.1.1 Diagnosticul clinic

Recomandare | Se recomandă medicului să suspecteze apariţia ELA în E

| prezenţa următoarelor simptome prodromale:

| – senzaţie de frig

| – anxietate

| – tuse

Argumentare La debutul simptomatologiei pacienta este conştientă. |

Recomandare | Se recomandă medicului să aibă în vedere diagnosticul E

| de ELA în prezenţa următoarelor simptome: (6)

| – hipotensiune prezentă în 100% din cazuri

| – agitaţie, anxietate 100%

| – suferinţă fetală acută 100%

| – semne de edem pulmonar acut 93%

| – stop cardio-respirator 89%

| – cianoză circumorală şi periferică

| şi mucoasă 83%

| – CID – coagulopatii 83%

| – dispnee 49%

| – convulsii sau alte semne 48%

| neurologice

| – astenie 23%

| – bronhospasm 15%

| – cefalee 7%

| – tuse 7%

| – dureri toracice 2%

Recomandare | Se recomandă medicului în orice situaţie de şoc la o B

| parturientă sau în lăuzia imediată să aibă în vedere

| şi diagnosticul de ELA. (6)

Argumentare Diagnosticul ELA poate fi de multe ori de excludere. | IIb

Se recomandă următoarele criterii de |

diagnostic: (10, 11) |

– hipotensiune acută sau insuficienţă cardiacă acută |

– hipoxie acută |

– coagulopatie sau hemoragie acută masivă în absenţa |

altor explicaţii |

– toate semnele menţionate trebuie să apară în timpul |

naşterii, operaţiei cezariene sau în primele |

30 minute după naştere |

5.1.2 Diagnosticul diferenţial al ELA

Recomandare | Se recomandă medicului să efectueze diagnosticul E

| diferenţial cu următoarele afecţiuni: (7, 8)

| – trombembolie pulmonară

| – embolie grăsoasă sau gazoasă

| – şoc septic

| – infarct miocardic acut

| – cardiomiopatie peripartum

| – şoc anafilactic

| – sindrom de aspiraţie traheo-bronho-pulmonară

| (Mendelsohn)

| – apoplexie uteroplacentară

| – reacţie posttransfuzională

5.1.3 Diagnosticul paraclinic al ELA

Recomandare | Se recomandă medicului să indice efectuarea C

| determinării gazelor sangvine.

Argumentare Determinarea gazelor sangvine arată semne de | IV

hipoxie/hipoxemie: (9) |

– scăderea pH (normal 7,35 – 7,45) |

– scăderea pO2 (normal 100 mm Hg respirând aer |

atmosferic) |

– creşterea pCO2 (normal 35 – 45 mm Hg) |

– creşterea rezervei alcaline |

Recomandare | Se recomandă medicului să indice efectuarea E

| hemogramei.

Argumentare – Hb, Ht pot fi normale |

– rar apare trombocitopenie |

Recomandare | Se recomandă medicului să indice efectuarea E

| coagulogramei.

Argumentare În ELA creşte timpul de protrombină şi fibrinogenul. |

Recomandare | Se recomandă medicului să indice efectuarea E

| determinării grupului sangvin şi Rh-ului.

Argumentare Anticipativ pentru o transfuzie necesară. |

Recomandare | Se recomandă medicului să indice efectuarea E

| examenului radiografic pulmonar.

Argumentare Deşi examenul radiografic pulmonar este nespecific |

pentru ELA, el poate arăta semne ale edemului |

pulmonar acut. |

Recomandare | Se recomandă medicului să indice efectuarea ECG-ului. E

Argumentare ECG-ul poate să prezinte următoarele modificări în |

ELA: |

– tahicardie |

– modificări ale ST şi undelor T |

– devierea la dreapta a axului inimii |

Recomandare | Se recomandă ca medicul ATI să efectueze A

| cateterizarea arterei pulmonare.

Argumentare Prin cateterizarea arterei pulmonare se poate evalua | Ib

şi monitoriza starea pacientei şi eficienţa |

tratamentului prin determinarea: |

– tensiunii arteriale pe cale sângerândă |

– fracţiei de ejecţie cardiacă |

– determinarea gazelor sangvine |

şi a |

– gradului de oxigenare din artera |

pulmonară. (9, 10, 11) |

Prin cateterizarea arterei pulmonare se poate măsura |

presiunea din artera pulmonară (de obstrucţie a |

capilarului pulmonar) şi se calculează debitul |

cardiac. De asemenea se recoltează sânge pentru |

determinarea gazelor sangvine şi a saturaţiei în |

oxigen a sângelui venos amestecat. |

5.2 Evaluarea fetală

Standard | Medicul trebuie să evalueze starea fătului în cazul E

| ELA survenite la parturiente:

| – cardiotocografic

| sau

| – auscultător

Opţiune | Medicul poate opta pentru efectuarea unui examen E

| ecografic obstetrical.

Argumentare Pentru a evalua starea fătului. |

6 CONDUITĂ

6.1 Conduită de urgenţă

Standard | Medicul trebuie să efectueze un tratament simptomatic E

| care vizează menţinerea funcţiilor vitale.

> Standard | Medicul trebuie să asigure împreună cu medicul ATI şi E

| cadrele medii abordarea mai multor linii venoase

| periferice (v. safenă externă) sau de linii venoase

| centrale.

> Argumentare Dacă accesul periferic este posibil, plasarea de una |

sau mai multe canule cu lumen mare (14 G) în vene |

periferice este mai eficientă decât cateterizarea de |

urgenţă a unei vene centrale. Cateterizarea unei vene |

centrale este utilă şi pentru monitorizarea |

presiunii venoase centrale. |

Standard | Medicul trebuie să acţioneze în primul rând pentru E

| tratarea:

| – insuficienţei respiratorii acute

| şi a

| – hipotensiunii arteriale

Argumentare Asigurarea tratamentului insuficienţei respiratorii |

(ce include administrarea de oxigen pe mască sau |

intubarea orotraheală şi ventilaţia mecanică) trebuie |

să preceadă tratamentul hipotensiunii arteriale. |

Standard | Medicul trebuie să indice administrarea de oxigen pe E

| mască, pacientei până la o eventuală intubare.

Argumentare Administrarea de oxigen se efectuează pentru |

menţinerea unei SaO2 normale (92 – 100%). |

Standard | Medicul ATI trebuie să evalueze cazul din punct de E

| vedere respirator şi tot el trebuie să decidă

| protezarea respiratorie.

> Standard | Medicul trebuie să trateze hipotensiunea arterială E

| prin administrare de substanţe cristaloide şi

| administrarea de sânge sau produse din sânge.

> Standard | Medicul trebuie să indice, administrarea unei E

| substanţe vasopresoare: Dopaminum 2 – 5 mcg/kg/min iv

| sau adrenalinum 2 – 4 mcg/min. (1)

> Argumentare Vasopresoarele sunt indicate în cazul în care nu se |

poate obţine stabilizarea tensiunii arteriale prin |

măsurile standardului precedent. |

Standard | În cazul stopului cardio-respirator al pacientei E

| medicul trebuie să iniţieze resuscitarea

| cardio-pulmonară, după un protocol privind suportul

| vital cardiac.

Standard | Medicul trebuie să efectueze tratamentul profilactic A

| al hemoragiei prin coagulopatie de consum,

| individualizat, prin administrarea de:

| – crioprecipitat, dacă fibrinogenul este sub

| 100 mg% (2, 3)

| – masă trombocitară, dacă trombocitele sunt sub

| -50.000/mm^3

| – factor VII recombinat 20 – 120 mcg/kg, în toate

| situaţiile

Argumentare După începerea tratamentului vizând hipotensiunea | Ib

arterială şi insuficienţa respiratorie acută, se va |

avea în vedere posibilitatea apariţiei tulburărilor |

de coagulare. |

Administrarea de factor VII recombinat se va face cu |

respectarea următoarelor condiţii: |

– nr. de trombocite peste 50 000/mm^3 |

– fibrinogen peste 50 mg% |

şi |

– pH >/= 7,20 |

Opţiune | Medicul poate să indice administrarea de preparate E

| cortizonice în scopul modulării răspunsului imun:

| Hydrocortizonum 500 mg iv la 6 ore.

Argumentare ELA este considerată ca fiind o reacţie anafilactică |

la antigenele celulelor amniotice. De aceea cortizonii|

pot să-şi găsească rolul în tratamentul ELA. Nu există|

dovezi ştiinţifice concludente care să dovedească |

eficienţa lor. |

Recomandare | Se recomandă medicului să efectueze operaţia cezariană E

| sub anestezie generală de îndată ce starea pacientei o

| permite. (7)

Argumentare Alegerea tipului de anestezie reprezintă decizia |

medicului ATI. Se recomandă efectuarea anesteziei |

generale din cel puţin 2 motive: |

– controlul mai bun al pacientei din punct de vedere |

hemodinamic |

şi |

– evitarea riscului, existent în cazul anesteziilor de|

conducere, de apariţie a hematoamelor |

6.2 Conduita în cazul complicaţiilor

Standard | Medicul trebuie să trateze complicaţiile previzibile E

| (cele mai frecvente) care apar la supravieţuitoare.

> Standard | În cazul edemului pulmonar acut medicul trebuie să E

| indice ca administrarea de lichide să se efectueze cu

| prudenţă.

> Recomandare | În cazul insuficienţei ventriculare stângi se E

| recomandă medicului să indice administrarea de

| inotrope.

> Standard | În cazul hemoragiilor prin tulburări de coagulare E

| medicul trebuie să indice administrarea în scop

| curativ de crioprecipitate, masă trombocitară şi

| factor VII recombinat. (9)

> Standard | Medicul trebuie să efectueze de urgenţă tratamentul B

| chirurgical în cazul în care măsurile medicale nu sunt

| eficiente în oprirea hemoragiei uterine. (5, 6)

> Argumentare Amânarea deciziei de intervenţie operatorie poate | III

permite instalarea CID. |

>> Opţiune | În condiţiile standardului de mai sus, medicul poate E

| opta pentru practicarea: (5, 6)

| – histerectomiei totale

| – ligaturii arterelor hipogastrice

| – embolizării arterelor uterine

>> Argumentare Metodele de mai sus nu sunt caracteristice |

hemoragiilor din ELA. Împreună cu mijloacele medicale|

pot duce la stăpânirea hemoragiei. (9) |

Standard | În absenţa condiţiilor necesare pentru efectuarea E

| intervenţiei chirurgicale de hemostază medicul

| trebuie să:

| – trateze prin mijloace medicale tulburările de

| coagulare

| şi să

| – asigure transferul rapid al pacientei spre cel mai

| apropiat serviciu chirurgical ce permite

| tratamentul adecvat

6.3 Capcane de diagnostic şi conduită

Standard | Medicul trebuie să nu ezite a acţiona rapid în E

| prezenţa ELA.

Argumentare ELA presupune un diagnostic clinic şi anume |

diagnosticul de şoc cardio-pulmonar, tratamentul |

efectuat fiind unul simptomatic conform protocoalelor |

de resuscitare cardio-pulmonară. |

Standard | În cazul ELA survenită în travaliu, medicul trebuie A

| să nu ezite să efectueze operaţia cezariană

| post-mortem în cazul eşecului măsurilor de resuscitare

| maternă.

Argumentare Cezariana trebuie efectuată după 5 minute de lipsă a | Ia

răspunsului la resuscitarea cardio-pulmonară în |

scopul salvării fătului. (7) Efectuarea cezarienei |

post-mortem este condiţionată de prezenţa semnelor de |

viabilitate fetală (BCF-uri demonstrabile |

cardiotocografic sau ecografic). |

Standard | Medicul trebuie să nu ezite a diagnostica o ELA (şi E

| de a acţiona în consecinţă) după un avort spontan sau

| la cerere, sau alte manevre invazive intraamniotice.

7 URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE

Standard | Medicul trebuie să efectueze în paralel cu E

| tratamentul pacientei monitorizarea continuă a

| acesteia (vezi cap. 5.2.3.).

Recomandare | Se recomandă ca medicul ATI să efectueze cateterizarea E

| arterei pulmonare cu plasarea unei sonde Swan-Ganz în

| caz de instabilitate hemodinamică (vezi cap. Evaluare

| şi diagnostic).

Standard | Medicul trebuie să efectueze în paralel cu tratamentul E

| pacientei monitorizarea fetală continuă

| (vezi cap. 5.3.).

Standard | Medicul trebuie să indice un consult neurologic în E

| cazul deficitelor neurologice.

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Recomandare | Se recomandă ca fiecare unitate medicală care E

| efectuează tratamentul unei ELA să redacteze

| protocoale proprii bazate pe prezentele standarde.

Standard | Medicul OG în colaborare cu cel de specialitate ATI, E

| trebuie să efectueze tratamentul pacientei în secţia

| ATI.

Standard | Medicul curant trebuie să solicite de urgenţă şeful E

| de secţie Obstetrică, fiind responsabil de măsurile

| adoptate în intervalul de timp până la venirea

| acestuia.

Standard | Medicul curant trebuie să asigure formarea unei E

| echipe din care să facă parte medicul ATI,

| neonatolog, alţi medici OG, cadre medii, fiecare

| acţionând conform competenţei.

Standard | Medicul trebuie să realizeze dirijarea cazului către E

| maternităţi de nivel III, doar în timpul al doilea,

| după stabilizarea hemodinamică şi cardiorespiratorie

| a pacientei.

9 BIBLIOGRAFIE

Introducere

Morgan M. Amniotic fluid embolism. Anaesthesia 1979; 34:20-32.
Clark SL, Hankins GDV, Dudley DA, Dildy GA, Porter TF. Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1158-69.
Sharon Davies, Amniotic fluid embolus: a review of the literature, Obstetrical And Pediatric Anesthesia, 5/2/2001, 169-182.
Clark SL, Hankins GDV, Dudley DA, Dildy GA, Porter TF. Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1158-69.
Sharon Davies, Amniotic fluid embolus: a review of the literature Canadian Journal of Anesthesia 48:88-98 (2001).
McDougall RJ, Duke GJ. Amniotic fluid embolism syndrome: case report and review. Anaesth Intensive Care 1995; 23:735-40.
Dudney TM, Elliott CG. Pulmonary embolism from amniotic fluid, fat, and air. Prog Cardiovasc Dis 1994; XXXVI:447-74.
Sterner S, Campbell B, Davies S. Amniotic fluid embolism. Ann Emerg Med 1984; 13:343-5.

Evaluare şi diagnostic

Clark SL, Hankins GDV, Dudley DA, Dildy GA, Porter TF. Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1158-69.
Sharon Davies, Amniotic fluid embolus: a review of the literature Canadian Journal of Anesthesia 48:88-98 (2001).
McDougall RJ, Duke GJ. Amniotic fluid embolism syndrome: case report and review. Anaesth Intensive Care 1995; 23:735-40.
Dudney TM, Elliott CG. Pulmonary embolism from amniotic fluid, fat, and air. Prog Cardiovasc Dis 1994; XXXVI:447-74.
Sterner S, Campbell B, Davies S. Amniotic fluid embolism. Ann Emerg Med 1984; 13:343-5.
Tramoni G, Boisson C, Gamerre L, Clement HJ, Bon C, Rudigoz RC, Viale JP. Amniotic fluid embolism: a review, Ann Fr Anesth Reanim. 2006 Jun; 25(6):599-604.
Morgan M. Amniotic fluid embolism. Anaesthesia 1979; 34:20-32.
Martin RW. Amniotic fluid embolism. Clin Obstet Gynecol 1996; 39:101-6.
Sharon Davies, Amniotic fluid embolus: a review of the literature, Obstetrical And Pediatric Anesthesia, 5/2/2001, 169-182.
Clark SL, Hankins GD, Dudley DA, Dildy GA, Porter TF. Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1158-69.
de Swiet M. Maternal mortality: confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom. Am J Obstet Gynecol 2000; 182:760-6.

Conduită

Byrick RJ. Comment implantation syndrome: a time limited embolic phenomenon (Editorial). Can J Anaesth 1997; 44:107-11.
Rodgers GP, Heymach GJ III. Cryoprecipitate therapy in amniotic fluid embolization. Am J Med 1984; 76:916-20.
Davies S. Amniotic fluid embolus: a review of the literature. Can J Anaesth. 2001; 48(1): 88-98.
Morgan M. Amniotic fluid embolism. Anaesthesia 1979; 34:20-32.
Martin RW. Amniotic fluid embolism. Clin Obstet Gynecol 1996; 39:101-6.
Hogberg U, Joelsson I. Amniotic fluid embolism in Sweden, 1951 – 1980. Gynecol Obstet Invest 1985; 20:130-7.
Davies MG, Harrison JC. Amniotic fluid embolism: maternal mortality revisited. British Journal of Hospital Medicine 1992; 47:775-6.
Sharon Davies, Amniotic fluid embolus: a review of the literature, Obstetrical And Pediatric Anesthesia, 5/2/2001, 169-182.
Tramoni G, Boisson C, Gamerre L, Clement HJ, Bon C, Rudigoz RC, Viale JP. Amniotic fluid embolism: a review, Ann Fr Anesth Reanim. 2006 Jun; 25(6):599-604.

ANEXE

9.1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

9.2. Medicaţia menţionată în ghid

9.1 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

______________________________________________________________________________

| Standard | Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie |

| | urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi |

| | greu de justificat. |

|_____________|________________________________________________________________|

| Recomandare | Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au |

| | forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest |

| | lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat. |

|_____________|________________________________________________________________|

| Opţiune | Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei |

| | conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii |

| | sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite. |

| | Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită |

| | justificare. |

|_____________|________________________________________________________________|

Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare

______________________________________________________________________________

| Grad A | Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte |

| | a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei |

| | recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib). |

|_____________|________________________________________________________________|

| Grad B | Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu |

| | randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de |

| | dovezi IIa, IIb sau III). |

|_____________|________________________________________________________________|

| Grad C | Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor |

| | comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi |

| | recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). |

| | Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile |

| | direct acestei recomandări. |

|_____________|________________________________________________________________|

| Grad E | Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a |

| | grupului tehnic de elaborare a acestui ghid. |

|_____________|________________________________________________________________|

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

______________________________________________________________________________

| Nivel Ia | Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi |

| | controlate. |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel Ib | Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi |

| | controlat, bine conceput. |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel IIa | Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fără |

| | randomizare, bine conceput. |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel IIb | Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine|

| | conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de |

| | cercetare. |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel III | Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute. |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel IV | Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţă |

| | clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu. |

|_____________|________________________________________________________________|

9.2 Medicaţia menţionată în ghid

______________________________________________________________________________

| Numele medicamentului | Adrenalinum |

|_______________________|______________________________________________________|

| Indicaţii | Dozele terapeutice diminuează congestia şi edemul |

| | mucoaselor (prin vasoconstricţie şi micşorarea |

| | permeabilităţii capilare), stimulează inima şi cresc |

| | uşor presiunea sistolică, au acţiune |

| | bronhodilatatoare; local provoacă vasoconstricţie şi |

| | poate opri hemoragiile capilare. Efectele se datoresc|

| | acţiunii simpatomimetice directe (stimulare alfa- şi |

| | beta-adrenergică). |

| | Urgenţe alergice – şoc anafilactic, angioedem |

| | laringian; stop cardiac (prin asistolie |

| | ventriculară); accesul de astm bronşic. |

| | Fiole a 1 ml soluţie apoasă injectabilă conţinând |

| | epinephrinum hcl. 1 mg. |

|_______________________|______________________________________________________|

| Doza pentru adulţi | În şocul anafilactic, intravenos lent şi cu multă |

| | prudenţă 0,1 – 0,5 mg (0,1 – 0,5 ml din fiolă), |

| | diluate cu 10 ml soluţie salină izotonă; dacă nu este|

| | posibil, se injectează intramuscular 0,5 – 1 mg |

| | (1/2 – 1 fiolă) sau se administrează perlingual 1 mg |

| | (20 picături din soluţia pentru uz intern sau o |

| | fiolă). În sincopa cardiacă, intravenos lent |

| | 0,5 – 1 mg (1/2 – 1 fiolă), eventual repetat după |

| | 1 – 15 minute; dacă nu este posibil, se injectează în|

| | cavitatea inimii aceeaşi doză. |

|_______________________|______________________________________________________|

| Contraindicaţii | Hipertensiune arterială, boli miocardice, cardiopatie|

| | ischemică, tahicardie şi aritmii ectopice, |

| | ateroscleroză, cord pulmonar, hipertiroidism, |

| | feocromocitom, glaucom cu unghi îngust, adenom de |

| | prostată cu retenţie de urină, insuficienţă renală |

| | severă; prudenţă la diabetici, în stările de |

| | hipercalcemie şi hipokaliemie. |

|_______________________|______________________________________________________|

| Interacţiuni | Nu se administrează în timpul anesteziei cu |

| | ciclopropanum (scos de pe piaţă) şi halothanum |

| | (aritmii grave); prudenţă când se asociază cu |

| | atropinum, în anestezie; antidepresivele triciclice |

| | şi guanethidinum cresc acţiunile simpatomimetice |

| | (prudenţă în dozarea adrenalinei sau se evită). |

|_______________________|______________________________________________________|

| Sarcină şi alăptare | Categoria C – siguranţă incertă a utilizării în |

| | sarcină, compatibil cu alăptarea. |

|_______________________|______________________________________________________|

| Atenţie! | Epinefrina are un indice terapeutic mic, de aceea |

| | trebuie folosită numai la indicaţia medicului şi sub |

| | control medical; contraindicaţiile sunt relative în |

| | condiţii de urgenţă, care pun viaţa în pericol. |

|_______________________|______________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| Numele medicamentului | Dopaminum |

|_______________________|______________________________________________________|

| Indicaţii | Dopaminum este un agent simpatomimetic cu efecte |

| | directe şi indirecte. Efectul inotrop asupra cordului|

| | se asociază cu un efect de accelerare a frecvenţei |

| | cardiace, precum şi o incidenţă a aritmiilor, ambele |

| | mai reduse decât cele ale isoprenalinumului. Această |

| | dublă acţiune a dopaminei prezintă avantajul că poate|

| | corecta dezechilibrul hemodinamic, exercitând |

| | totodată un efect inotrop asupra cordului, fără |

| | tahicardie consecutivă şi în acelaşi timp determinând|

| | ameliorarea perfuziei renale. |

| | Fiole a 10 ml, conţinând soluţie 0,5% clorhidrat de |

| | dopaminum. |

|_______________________|______________________________________________________|

| Doza pentru adulţi | Conţinutul unei fiole (50 mg) se diluează în 250 ml |

| | soluţie salină sau glucoză (soluţii izotone) – (1 ml |

| | sau 20 picături conţin 200 mcg dopaminum); se |

| | introduce strict intravenos, în perfuzie cu debit |

| | constant. Doza se stabileşte în funcţie de starea |

| | hemodinamică şi greutatea corporală: se începe cu 285|

| | mcg/kg corp şi minut (14 – 36 picături/minut la |

| | adultul de 70 kg), crescând progresiv – doza eficace |

| | uzuală, în jurul a 6,5 mcg/kg corp şi minut (45 – 46 |

| | picături/minut la 70 kg greutate corporală) poate fi |

| | crescută, la nevoie, până la 15 mcg/kg corp şi minut |

| | (105 picături/minut la 70 kg greutate corporală); la |

| | sfârşitul tratamentului doza se reduce progresiv (se |

| | înjumătăţeşte la fiecare oră). |

|_______________________|______________________________________________________|

| Contraindicaţii | Feocromocitom, aritmii ventriculare, vasoconstricţie |

| | periferică cu post-sarcină crescută, tireotoxicoză; |

| | prudenţă la bolnavii cu ateroscleroză, la cei cu boli|

| | vasculare şi la diabetici (risc crescut de tulburări |

| | ischemice). |

|_______________________|______________________________________________________|

| Interacţiuni | Inhibitorii de monoaminooxidază potenţează efectele |

| | dopaminum-ului (se folosesc doze de 10 ori mai mici);|

| | asocierea cu ciclopropanum, halothanum şi alte |

| | anestezice halogenate favorizează aritmiile; |

| | guanethidinum măreşte efectul vasoconstrictor |

| | alfa-adrenergic al dopaminum-ului, iar aceasta |

| | antagonizează efectul antihipertensiv al |

| | guanethidinum-ului; soluţia de dopaminum este |

| | incompatibilă cu soluţiile alcaline. |

|_______________________|______________________________________________________|

| Sarcină şi alăptare | Nu există date care să ateste teratogeneza la |

| | animalele de laborator. În clinică nu există date |

| | suficiente care să ateste apariţia eventualelor |

| | malformaţii sau efecte fetotoxice în timpul |

| | gravidităţii. În situaţii de urgenţă, care impun |

| | utilizarea lui, acest medicament poate fi prescris. |

|_______________________|______________________________________________________|

| Atenţie! | Administrarea dopaminum-ului se face obligatoriu sub |

| | supraveghere clinică şi hemodinamică, corectând în |

| | prealabil hipovolemia, hipoxemia, acidoza şi |

| | dezechilibrele electrolitice eventuale. |

|_______________________|______________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| Numele medicamentului | Hydrocortizonum |

|_______________________|______________________________________________________|

| Indicaţii | Glucocorticoid de biosinteză cu acţiune |

| | antiinflamatoare-antialergică, utilizat predominant |

| | în terapia de urgenţă. |

| | Stări de şoc (chirurgical, obstetrical, traumatic, |

| | alergic, toxic, infecţios, cardiogen, din arsuri). |

| | Insuficienţe respiratorii: criză acută de astm |

| | bronşic, pneumonie prin aspiraţie, edem laringian. |

| | Edem Quincke. Insuficienţe cardio-respiratorii: edem |

| | pulmonar acut, gripe cu evoluţie severă ş.a. |

| | Sindroame neurologice: stări comatoase, edem |

| | cerebral, encefalite şi meningite acute. Insuficienţă|

| | suprarenală acută: criză addisoniană acută, stare |

| | post-suprarenalectomie. |

| | O fiolă de 5 ml (sticlă transparentă) conţine 0,025 g|

| | hidrocortizonum hemisuccinat într-un ml |

| | polietilenglicol 400 (soluţia A) însoţită de o fiolă |

| | de solvent (soluţia B) conţinând soluţie apoasă de |

| | hidrogenocarbonat de sodiu, în concentraţie de |

| | 0,225%. În urma reacţiei dintre soluţia de |

| | hidrocortizonum hemisuccinat şi solvent rezultă |

| | hidrocortizonum hemisuccinat de sodiu. |

|_______________________|______________________________________________________|

| Doza pentru adulţi | Dozele uzuale variază, în funcţie de gravitatea |

| | cazului, între 0,100 şi 0,500 g; în stările foarte |

| | grave, de exemplu, în şoc, se administrează 1 g de |

| | preparat în decurs de câteva minute, iar apoi câte |

| | 0,500 g la 6 – 8 ore, timp de 3 – 5 zile dacă este |

| | nevoie. |

|_______________________|______________________________________________________|

| Contraindicaţii | Hidrocortizonum Acetat suspensie injectabilă nu se |

| | administrează în articulaţii intervertebrale, artrite|

| | infecţioase, infecţii de vecinătate în special cu |

| | bacilul Koch. Prudenţă la sportivi deoarece |

| | Hidrocortizonum Acetat suspensie se absoarbe în parte|

| | (gluco-corticoizii administraţi sistematic figurează |

| | pe lista substanţelor dopante). |

|_______________________|______________________________________________________|

| Interacţiuni | Puţin importante |

|_______________________|______________________________________________________|

| Sarcină şi alăptare | Categoria C – siguranţă incertă a utilizării în |

| | sarcină, compatibil cu alăptarea. |

|_______________________|______________________________________________________|

| Atenţie! | După administrare îndelungată a unor doze mari este |

| | posibilă apariţia semnelor de epuizare |

| | corticosuprarenală şi antehipofizară. |

|_______________________|______________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| Numele medicamentului | Factor de coagulare VIIa recombinat |

|_______________________|______________________________________________________|

| Indicaţii | Tratamentul sângerărilor serioase. Prevenirea |

| | sângerărilor excesive legate de intervenţiile |

| | chirurgicale. Acţionează prin activarea sistemului de|

| | coagulare la locul sângerări determinate de |

| | dezvoltarea inhibitorilor împotriva factorilor de |

| | coagulare VIII sau IX. |

|_______________________|______________________________________________________|

| Doza pentru adulţi | După reconstituire medicamentul trebuie injectat |

| | intravenos pe o durată de 2 – 5 minute (injecţie |

| | bolus). |

| | Doze: 3 – 6 KIU (60 – 120 mcg) per kg corp pe o |

| | singură doză. Doza iniţială este în mod obişnuit de |

| | 4,5 KIU (90 mcg) pe Kg/corp. |

|_______________________|______________________________________________________|

| Contraindicaţii | Nu trebuie administrat în perfuzie sau amestecat cu |

| | soluţii perfuzabile. |

|_______________________|______________________________________________________|

| Interacţiuni | Categoria C – siguranţă incertă a utilizării în |

| | sarcină. |

| | Trebuie evitată asocierea cu produse protrombinice; |

| | experienţă limitată referitor la asocierea cu |

| | antifibrinolitice. |

|_______________________|______________________________________________________|

| Sarcină şi alăptare | Prudenţă în perioada de alăptare (nu se cunoaşte dacă|

| | trece în laptele matern). |

|_______________________|______________________________________________________|

| Atenţie! | Rareori se observă efecte secundare serioase. În rare|

| | ocazii pot apărea reacţii ca urticarie, prurit, |

| | febră, greaţă, cefalee, disconfort general sau |

| | modificări ale tensiunii arteriale. Au fost raportate|

| | efecte adverse majore, posibil legate de tratamentul |

| | cu Factor de coagulare VIIa recombinant în şapte |

| | cazuri (insuficienţa renală, ataxie, tulburări |

| | cerebro-vasculare, angină pectorală, aritmie atrială |

| | şi şoc circulator). |

|_______________________|______________________________________________________|

Informaţiile oferite de LaMedic.ro sunt concepute să vină în sprijinul, şi nu să înlocuiască relaţia existentă între pacient / vizitator al website-ului şi medicul său.