ARN viral hepatita D cantitativ

Laborator Synevo

Informatii generale si recomandari privind efectuarea ARN viral hepatita D (cantitativ)

Hepatita D (delta) este considerata ca fiind cea mai severa forma de hepatita virala la om. Virusul hepatitei D (HDV) este un virus defectiv care necesita antigenul de suprafata al virusului hepatitei B (AgHBs) pentru replicare completa si transmitere. Astfel, hepatita D se dezvolta numai la persoanele AgHBs pozitive, fie ca o co-infectie acuta, fie ca o suprainfectie la persoanele care prezinta deja hepatita cronica B.

Mai multe studii au aratat ca infectia HDV cronica conduce la o afectare hepatica mai severa decat monoinfectia cronica HBV, cu o progresie accelerata catre fibroza, o decompensare precoce a cirozei si un risc mai mare de carcinom hepatocelular. Tratamentul cu interferon pegylat induce un raspuns virusologic sustinut in aproximativ un sfert din cazuri.

HDV a fost descris pentru prima data in 1977 in Italia si este un virus ARN circular monocatenar de dimensiuni mici. Genomul este captusit cu proteina de invelis derivata din antigenele pre-S si S ale HBV^1;2. ARN HDV are 6 cadre deschise citirii, ORF-uri (engl. open reading frames), 3 fiind situate pe catena genomica si celelalte 3 pe catena antigenomica. Un ORF codifica antigenul hepatitei D (AgHD), in timp ce celelalte ORF-uri nu par sa fie transcrise activ.

Replicarea ARN HDV cuprinde urmatoarele etape: replicarea catenei genomice de catre ARN polimeraza gazdei; rezulta o structura multimerica lineara care este clivata autocatalitic in monomeri lineari; acestia sunt ligati in ARN HDV viral circular (“double-rolling circular model”)².

HDV a fost clasificat initial in 3 genotipuri, insa analize filogenetice recente sugereaza existenta a cel putin 7 genotipuri majore. Genotipul I este cel mai frecvent si are o distributie ubicuitara. Genotipul II este intalnit in estul Asiei, in timp ce genotipul III prevaleaza in America de Sud. Genotipul I se asociaza atat cu afectare hepatica severa cat si cu forme usoare, in timp ce genotipul II determina o boala mai usoara in cursul unei evolutii indelungate^1;2.

Datorita legaturii stranse cu HBV, HDV are cai de transmitere similare, in principal parenterala. Infectia cu HDV este endemica in tarile mediteraneene, Orientul Mijlociu, Africa Centrala si regiunile nordice din America de Sud. In Occident se constata o prevalenta crescuta in randul consumatorilor de droguri intravenoase.

Ca urmare a implementarii programelor de vaccinare impotriva hepatitei B incidenta infectiei HDV a scazut semnificativ, insa continua sa reprezinte o problema grava de sanatate.

Datele privind patogenia infectiei HDV sunt limitate. Observatiile clinice au sugerat existenta unui proces mediat imunologic in majoritatea cazurilor. Ocazional a fost suspectat si un mecanism citopatic.

In cazul hepatitei D examenul histologic al ficatului nu este diferit fata de cel asociat cu hepatita B sau C, cu leziuni necroinflamatorii de insotire a infectiei. Este important de mentionat ca viremia HDV nu este direct asociata cu gradul afectarii hepatice (Zachou, 2006). Exista date care sustin ca atat cantitatea cat si calitatea raspunsului celular indus de limfocitele T sunt asociate cu un anumit control al infectiei. Acest raspuns celular-specific poate avea valoare predictiva asupra raspunsului la tratamentul cu interferon pegylat.

Co-infectia cu virusuri hepatitice multiple este asociata cu diferite modele de inhibitie reciproca a replicarii virale. S-a constatat frecvent ca HDV suprima replicarea HBV. Aproximativ 70-90% dintre pacientii cu hepatita D sunt AgHBe negativi si cu niveluri scazute ale viremiei B. Evolutia pacientilor cu hepatita D AgHBe pozitivi nu este insa suficient studiata, insa se pare ca acesi pacienti au viremie B nedetectabila in contextul coinfectiei HDV. Pe de alta parte, pacientii cu hepatita D pot dezvolta mutatii pre-core de tip stop codon, astfel ca pacientii AgHBe negativi pot prezenta niveluri semnificativ crescute ale viremiei B care necesita tratament antiviral pentru hepatita B.

Exista dovezi ca HDV suprima nu numai replicarea HBV, ci si replicarea HCV la pacientii cu infectie virala tripla. Cu toate acestea, dominanta virala se poate schimba in timp, astfel ca pacientii cu infectie tripla trebuie atent monitorizati si, daca este cazul, tratati pentru virusul dominant².

Co-infectia determina aparitia unei hepatite acute, dupa o perioada de incubatie ce variaza intre 3 si 7 saptamani. Manifestarile clinice includ oboseala, letargie si greata si preced cu o saptamana aparitia icterului. Replicarea ARN-HDV este limitata, fiind evidentiata doar in perioada de incubatie si dispare dupa cresterea transaminazelor serice. In cele mai multe cazuri, vindecarea este completa, rareori aparand cronicizarea.

Suprainfectia se caracterizeaza prin forme severe de hepatita acuta, care pot progresa spre infectie cronica. Replicarea ARN-HDV este marcata si prelungita, acidul nucleic fiind detectabil atat in sange, cat si in tesutul hepatic. Infectiile fulminante sunt relativ rare, dar pot determina encefalopatie hepatica cu modificari de personalitate, tulburari de somn, confuzie, somnolenta si coma, iar ARN-ul viral seric se gaseste in cantitati crescute. Rata de mortalitate in aceste forme acute poate ajunge la 80%.

60-70% din persoanele infectate cu ambele virusuri  progreseaza spre ciroza dupa un anumit numar de ani. In aceasta etapa, singurul tratament este transplantul hepatic. Carcinomul hepatocelular poate fi intalnit la persoanele cu infectie cronica cu virus D si este asociat cu ciroza⁴.

Fiecare pacient AgHBs pozitiv trebuie testat cel putin o data pentru anticorpi anti-HDV. Testarea directa pentru ARN HDV nu prezinta utilitate in absenta anti-HD. Pe de alta parte, un rezultat pozitiv pentru anti-HD nu indica in mod necesar hepatita D activa, astfel ca este necesara efectuarea viremiei D pentru confirmarea unei infectii active. Daca se obtine un ARN HDV pozitiv, este necesar sa se stabileasca gradul afectarii hepatice, sa se monitorizeze atent pacientii pentru carcinomul hepatocelular si sa se ia in considerare tratamentul antiviral.

Deoarece pana in prezent nu sunt date suficiente care sa demonstreze corelarea viremiei D cu markeri clinici ai afectarii hepatice, cuantificarea ARN HDV este utila numai daca se initiaza tratamentul antiviral.  Sunt in curs de evaluare reguli de oprire a tratmentului antiviral in functie gradul de reducere a viremiei. Astfel, dupa unii autori (Erhardt, 2006), pacientii cu o reducere <3 log a nivelului ARN HDV dupa 24 saptamani de tratment nu vor mai beneficia de terapia antivirala cu PEG-INF α-2b.

In 2004 a fost initiat studiul HIDIT-1 (Hep-Net International Delta Hepatitis Intervention Trial) care a inclus 90 pacienti cu hepatita cronica D si boala hepatica compensata. Acestia au fost randomizati pentru 3 tipuri de terapie: PEG-INF α-2a impreuna cu adefovir dipivoxil, PEG-INF α-2a + placebo si adefovir izolat pe o perioada de 48 saptamani. Concluziile acestui studiu au fost urmatoarele:

1. a) PEG-INF α-2a prezinta o eficacitate semnificativa fata de HDV la >40% dintre pacienti, 25% dintre acestia avand o viremie D nedetectabila dupa 48 saptamani;
2. b) Adefovir dipivoxil prezinta o eficacitate redusa in ceea ce priveste reducerea viremiei D, dar poate fi luat in considerare la pacientii cu replicare HBV semnificativa;
3. c) terapia combinata PEG-INF α-2a si adefovir nu prezinta avantaje in ceea priveste reducerea ADN HBV sau ARN HDV.

In prezent este studiata eficacitatea PEG-INF α-2a in combinatie cu tenofovir pentru tratmentul hepatitei D; de asemenea sunt explorate si alte optiuni terapeutice².

Pregatire pacient – nu este necesara o pregatire speciala³.

Specimen recoltat – sange venos³.

Recipient de recoltare – vacutainer ce contine EDTA ca anticoagulant³.

Cantitate recoltata – cat permite vacuumul³.

Cauze de respingere a probei – folosirea heparinei ca anticoagulant; probe coagulate sau hemolizate³.

Stabilitate proba – sangele EDTA este stabil 48h  la 2-8ºC³.

Metoda – Real-time PCR (TaqMan): reactie de polimerizare in lant cu detectie in timp real a produsului PCR  acumulat, prin masurarea fluorescentei emise; limita de detectie a metodei de lucru: 200 copii/mL.

Valori de referinta – ARN-HDV nedetectabil; un rezultat «nedetectabil» semnifica faptul ca este vorba fie de o viremie foarte scazuta (sub limita de cuantificare), fie de o viremie absenta¹.

Limite si interferente

Heparina inhiba PCR-ul, de aceea aceasta nu trebuie folosita ca anticoagulant³.

Bibliografie

1. Bader Faiyaz Zuberi. Hepatitis D: A Review. In JDUHS 2007, Vol.1(1):36-40.
2. Heiner Wedemeyer. Hepatitis D – Diagnostic Procedures and Therapy. www.hepatology.com. Reference Type: Internet Communication.
3. Laborator Synevo. Referintele specifice tehnologiei de lucru utilizate. 2009. Ref Type: Catalog.
4. Lothar Thomas. Viral Hepatitis. In Clinical Laboratory Diagnostics-Use and Assessment of Clinical Laboratory Results. TH-Books Verlagsgesellschaft mbH, Frankfurt /Main, Germany, 1 Ed., 1998, 1278-11281.