Placenta praevia

Boli

Cuprins 
    1 Introducere
    2 Scop
    3 Metodologie de elaborare
      3.1 Etapele procesului de elaborare
      3.2 Principii
      3.3 Data reviziei
  4 Structură
    5 Evaluare şi diagnostic
      5.1 Suspiciunea clinică de placentă praevia
      5.2 Diagnosticul pozitiv al placentei praevia
          5.2.1 Metode paraclinice de localizare placentară
                5.2.1.1 Ecografia obstetricală transabdominală
                5.2.1.2 Ecografia obstetricală transvaginală
                5.2.1.3 Rezonanţa magnetică nucleară
          5.2.2 Examenul clinic obstetrical
      5.3 Diagnosticul de placenta acreta
      5.4 Diagnosticul diferenţial al placentei praevia
      5.5 Evaluarea statusului maternofetal
    6 Conduită
      6.1 Asistenţa prenatală
          6.1.1 Consilierea
          6.1.2 Conduita în cazul pacientelor cu placenta praevia asistate
                prenatal în condiţii de ambulator
        6.1.3 Conduita conservatoare în cazul gravidelor cu hemoragie uşoară
                sau moderată asociate placentei praevia
                6.1.3.1 Măsuri nespecifice
                6.1.3.2 Corticoterapia
                6.1.3.3 Profilaxia izoimunizării Rh
                6.1.3.4 Tocoliza
                6.1.3.5 Cerclajul cervical
                6.1.3.6 Profilaxia bolii tromboembolice
                6.1.3.7 Reapariţia sau continuarea hemoragiei
      6.2 Naşterea la pacienta cu placenta praevia
          6.2.1 Consiliere preoperatorie
          6.2.2 Alegerea căii de naştere
                6.2.2.1 Operaţia cezariană
                6.2.2.2 Naşterea pe cale vaginală
          6.2.3 Alegerea tehnicii anestezice
          6.2.4 Măsuri medicale în postpartum
      6.3 Conduita în cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei
          praevia
          6.3.1 Măsuri urgente
          6.3.2 Finalizarea sarcinii gravidelor cu hemoragii severe asociate
                placentei praevia
    7 Urmărire şi monitorizare
      7.1 Monitorizarea ecografică a placentei praevia
      7.2 Monitorizarea maternă în hemoragiile uşoare-moderate asociate
          placentei praevia
      7.3 Monitorizarea maternă în hemoragiile severe asociate placentei
     praevia
      7.4 Monitorizarea fetală
    8 Aspecte administrative
    9 Bibliografie
    Anexe
      16.1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
      16.2. Algoritm de conduită în placenta praevia
      16.3. Medicaţia menţionată în ghid

Precizări 
    Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.
    Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.
    Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflecta în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
    Ghidurile clinice, spre diferenţă de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.
    Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.
    Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.
    Opiniile susţinute în această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaţie sau ale Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare.
    Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.
    Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic şi financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaţie şi al Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat. 
    Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor 
    Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice

Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preşedinte
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar
    Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
        Profesor Vlad I. Tica, preşedinte
    Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
        Profesor Dr. G. Bănceanu, preşedinte
    Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
        Dr. Roxana Radu, reprezentant 
    Preşedinte – Profesor Dr. Florin Stamatian
    Co-preşedinte – Profesor Dr. Gheorghe Peltecu
    Secretar – Profesor Dr. Radu Vlădăreanu 
    Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului 
    Coordonator
        Profesor Dr. Florin Stamatian 
    Scriitor
        Dr. Gabriela Caracostea 
    Membri
        Şef de lucrări Dr. Daniel Mureşan
        Şef de lucrări Dr. Gheorghe Cruciat
        Preparator Dr. Kovacs Tunde 
    Integrator
        Dr. Alexandru Epure 
    Evaluatori externi 
        Profesor Dr. Decebal Hudiţă
        Profesor Dr. Bela Szabo
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Abrevieri 
    AGREE     Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia
              Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare)
    ATI       Anestezie-terapie intensivă
    BCF       Bătăile cordului fetal
    beta-HCG  beta-Human chorionic gonadothropin (gonadotropină corionică umană)
    CTG       cardiotocografie
    gama-GT   Gamma-glutamil transpeptidaza
    hCG       Human chorionic gonadothropin (gonadotropină corionică umană)
    l         litru
    MAF       Mişcări active fetale
    mg        miligrame
    OG        Obstetrică-Ginecologie
    OMS     Organizaţia Mondială a Sănătăţii
    ONU       Organizaţia Naţiunilor Unite
    Rh        Rhesus (factor)
    ROC       Risc obstetrical crescut
    SA        Săptămâni de amenoree
    TA        Tensiune arterială
    UI        Unităţi internaţionale
    UNFPA     United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)

1 INTRODUCERE 
    Placenta praevia, reprezintă placenta implantată în totalitate sau parţial la nivelul segmentului uterin inferior (1), fiind o cauză majoră de hemoragie antepartum.
    Mortalitatea maternă prin hemoragie antepartum în placenta praevia este scăzută în ţările dezvoltate (4 cazuri între 2000 – 2002 raportate în Marea Britanie). (3) În schimb, în ţările cu nivel socio-economic scăzut şi numeroase restricţii în sistemele de sănătate publică, placenta praevia continuă să rămână o cauză importantă de deces matern. (1)
    Decesul fetal intrapartum este mai frecvent în cazul naşterilor premature asociate cu hemoragie intrapartum.
    Mortalitatea perinatală asociată cu placenta praevia este în jur de 2 – 3%. (1)
    Creşterea incidenţei operaţiei cezariene, combinată cu vârsta maternă avansată la naştere, determină o continuă creştere a cazurilor de placenta praevia şi a complicaţiilor sale. (4)
    După gradul în care orificiul cervical intern este acoperit de placenta praevia, entitatea se clasifică în:
    – centrală – zona de implantare a placentei acoperă în întregime orificiul cervical intern
    – parţială – placenta acoperă parţial orificiul cervical intern
    – marginală – placenta este în contact cu marginea orificiului cervical intern
    – laterală – acest termen este utilizat pentru a descrie:
    – o placentaţie joasă în trimestrul al II-lea de sarcină
    – o placentă inserată pe segmentul inferior şi având marginea inferioară a ţesutului placentar la 2 – 3 cm de orificiul cervical intern. (5, 6, 7, 8, 9)
    Clasificarea de mai sus, dificilă uneori de aplicat în practica curentă, este importantă în aprecierea riscului de morbiditate şi mortalitate materno-fetală. (3)
    Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie, pe tema „Placenta praevia”, este conceput pentru aplicare la nivel naţional.
    Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie, pe tema „Placenta praevia”, precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.
    Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de dovezi ştiinţifice, de tărie a afirmaţiilor şi a gradelor de recomandare.
    Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

2 SCOP 
    Obiectivul acestui ghid este de a standardiza conduita adecvată antepartum şi peripartum în cazurile cu placenta praevia pentru a îmbunătăţi prognosticul matern şi fetal.
    Prezentul Ghid clinic pentru conduita în cazurile cu placenta praevia, se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (medicina de urgenţă, terapie intensivă, neonatologie) ce se confruntă cu problematica abordată.
    Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:
    – creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
    – referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific
    – reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
    – reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
    – aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice
    – integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
    – creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical
    – ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni
    – ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
    – ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente
    – ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
    – ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii
    – armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate
    Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional. 

    3 METODOLOGIE DE ELABORARE 
    3.1 Etapele procesului de elaborare
    Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.
    A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.
    În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor.
    Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.
    Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.
    Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică-Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.
    Pentru prezentul ghid au fost revizuite Cochrane Library 2006 vol. 4, bazele de date Medline şi Ovid între anii 1970 – 2006, precum şi ghidul în vigoare al Societăţii Britanice de Obstetrică şi Ginecologie privind placenta praevia. Există un număr mic de studii prospective, studii clinice randomizate şi metaanalize privind placenta praevia. Majoritatea publicaţiilor sunt studii retrospective, studiu de caz şi revizuiri sistematice.
    Cuvintele cheie utilizate au fost: placenta praevia, hemoragie antepartum.
    După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea ei, a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi.
    Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.
    Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Sinaia, în perioada 27 – 30 noiembrie 2008. Participanţii la Întâlnirea de Consens sunt prezentaţi în anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.
    Evaluarea finală a ghidului a fost făcută utilizând instrumentul AGREE elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
    Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 noiembrie 2008. 
    3.2 Principii
    Ghidul clinic „Placenta praevia” a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
    Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din anexa 2. 
    3.3 Data reviziei
    Acest ghid clinic va fi revizuit în 2011 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute. 
    4 STRUCTURĂ 
    Acest ghid este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:
    – Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic
    – Conduită
    – Urmărire şi monitorizare
    – Aspecte administrative
  
    5 EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC 
                  5.1 Suspiciunea clinică de placentă praevia 
Standard        | Medicul trebuie să suspecteze clinic placenta praevia   E
                | în următoarele cazuri:
                | – pacientă cu sângerare pe cale vaginală după
                |   24 săptămâni de amenoree, neprovocată
                |   asociată cu:
                |   – absenţa contracţiilor uterine dureroase
                |  – tonus uterin normal
                |   – prezentaţie distocică
                |   – MAF şi BCF prezente, normale
                | – condiţii asociate:
                |   – ruptura prematură de membrane
                |   – întârziere de creştere intrauterină
                |   – factori de risc materni (de ex. antecedente
                |     de placenta praevia) (1) 
> Recomandare   | Se recomandă medicului ca suspiciunea de placenta       E
                | praevia să fie crescută odată cu asocierea mai multor
                | criterii din cele menţionate anterior, indiferent de
                | examinările ecografice anterioare. (1) 
                  5.2 Diagnosticul pozitiv al placentei praevia 
Standard        | În cazul suspiciunii clinice de placenta praevia,       C
                | medicul trebuie să stabilească diagnosticul pozitiv
                | pe baza examenului ecografic obstetrical.
Argumentare       Examenul ecografic obstetrical va fi luat în          | IV
                  considerare în susţinerea diagnosticului. (1)         | 
                  5.2.1 Metode paraclinice de localizare placentară 
                  5.2.1.1 Ecografia obstetricală transabdominală 
Standard        | Medicul care practică examinarea ecografică           E
                | obstetricală transabdominală a placentei trebuie
                | să o cuprindă pe aceasta în secţiuni sagitale,
                | parasagitale şi transverse.
Argumentare       Pentru a putea aprecia raportul între marginea       |
                  inferioară a placentei şi orificiul cervical intern.  | 
> Recomandare   | Se recomandă medicului identificarea inserţiei          E
                | cordonului ombilical.
Argumentare       În absenţa inserţiei centrale, distribuţia vaselor la |
                  periferia placentei este înalt sugestivă pentru       |
                  inserţia velamentoasă a cordonului ombilical. 
Opţiune         | Medicul poate opta pentru utilizarea ecografiei         B
                | Doppler color.
Argumentare       Ecografia Doppler color poate ajuta în precizarea     | IIb
                  inserţiei velamentoase de cordon ombilical. (2, 3, 4) | III 
                  5.2.1.2 Ecografia obstetricală transvaginală 
Recomandare     | Se recomandă medicului să indice examinarea             B
                | ecografică transvaginală pentru diagnosticul
                | placentei praevia.
Argumentare       Examinarea ecografică transvaginală pentru            | Ib
                  diagnosticul placentei praevia, constituie o metodă   | III
                  sigură şi mai fiabilă decât cea transabdominală, în   |
                  localizarea ariei placentare. (5 – 11) Transductorul  |
                  vaginal poate oferi o imagine clară fără a veni în    |
                  contact cu colul uterin.                              | 
> Opţiune       | Medicul care începe transabdominal examinarea           B
                | ecografică în cazul suspiciunii de placenta praevia
                | poate să o continue cu ecografie transvaginală.
> Argumentare     Schimbarea transductorului permite o stabilire mai    | III
                  exactă a poziţiei placentei. (12, 13)                 | 
Recomandare     | Se recomandă medicului indicarea examinării             E
                | ecografice obstetricale preoperatorii.
Argumentare       Pentru aprecierea limitei inferioare a placentei, în  |
                  relaţie cu nivelul inciziei ulterioare a uterului.    | 
                  5.2.1.3 Rezonanţa magnetică nucleară 
Opţiune         | Rezonanţa magnetică nucleară poate fi indicată de       B
                | medic în diagnosticul placentei praevia, atunci când
                | imaginile ecografice transabdominale şi transvaginale
    | ale acesteia sunt nesatisfăcătoare.
Argumentare       Rezonanţa magnetică nucleară s-a dovedit a fi utilă   | III
                  mai ales în localizările placentare posterioare, dar  | IV
                  în acest moment ea este utilizată doar în context de  |
                  cercetare. (14, 15, 16)                               | 
                  5.2.2 Examenul clinic obstetrical 
Standard        | În cazul unităţilor medicale ce nu dispun de un         E
                | echipament ecografic corespunzător sau al
                | hemoragiilor abundente ce nu permit asigurarea
                | deplasării rapide a gravidei spre o astfel de
                | facilitate, medicul trebuie să formuleze diagnosticul
                | de placenta praevia pe baza examenului clinic
                | obstetrical şi în special a celui vaginal. 
> Recomandare   | În cazul suspiciunii de placenta praevia, se            E
                | recomandă ca medicul să realizeze examenul vaginal
                | concomitent cu:
                | – determinarea grupului sangvin şi a Rh-ului al
                |   gravidei
                | – pregătirea mijloacelor:
                |   – de reanimare
                |   – de transfuzie
                |   – de intervenţie chirurgicală
                |   – sălii de operaţie
                |   – personalului necesar operaţiei cezariene
                |     de urgenţă
> Argumentare     Examinarea trebuie efectuată cu pacienta având abord  |
                  venos prezent, cu sânge izogrup-izoRh pregătit, în    |
                  sala de operaţii, cu echipa operatorie pregătită      |
                  pentru o operaţie cezariană de urgenţă.               | 
> Standard      | Medicul trebuie să efectueze cu blândeţe examenul cu    E
                | valve/specul.
> Argumentare     Examenul cu valve/specul permite diagnosticul         |
                  diferenţial al placentei praevia cu entităţile        |
                  descrise la cap. 5.4. Prezenţa acestora totuşi, nu    |
                  înlătură diagnosticul de placenta praevia. Examenul   |
                  cu valve/specul poate permite vizualizarea ţesutului  |
                  placentar dacă cervixul uterin este parţial dilatat.  | 
> Standard      | În cazul unui col nedilatat, medicul trebuie să         E
                | palpeze cu prudenţă fornixurile vaginale.
> Argumentare     Dacă se palpează ţesut spongios, diagnosticul de      |
                  placenta praevia este confirmat. Palparea capului     |
                  fetal îndepărtează diagnosticul de placenta praevia   |
                  centrală.                                             | 
> Opţiune       | În cazul dubiului diagnostic, în prezenţa unui col      E
                | dilatat, medicul poate să practice cu prudenţă
                | explorarea digitală intracervicală.
> Argumentare     În cazul dubiului diagnostic se practică explorarea   |
                  digitală intracervicală (doar cu condiţia             |
         îndeplinirii prealabile a măsurilor de la             |
                  recomandarea 2/cap. 5.2.2) şi dacă se palpează ţesut  |
                  spongios intracervical, diagnosticul de placenta      |
                  praevia centrală este confirmat. Palparea             |
                  intracervicală a membranelor şi/sau părţilor fetale   |
                  atât central cât şi marginal îndepărtează             |
                  diagnosticul de placenta praevia centrală sau         |
               marginală. (17)                                       | 
> Standard      | Medicul trebuie să nu repete:                           E
                | – tuşeul vaginal
                | – explorarea digitală intracervicală 
 5.3 Diagnosticul de placenta acreta 
Recomandare     | Se recomandă medicului să indice examinarea             B
                | ecografică Doppler color la toate pacientele cu
                | placenta praevia pentru confirmarea sau excluderea
         | diagnosticului de placenta acreta.
Argumentare       Pacientele cu placenta praevia au un risc crescut de  | III
                  placenta acreta mai ales în următoarele situaţii:     |
                  – uter cicatricial (cu interval scăzut între operaţia |
                    cezariană şi momentul concepţiei)                   |
                  – placenta praevia cu localizare anterioară (18 – 23) | 
Standard        | Diagnosticul de placenta acreta trebuie confirmat       C
 | intraoperator.
Argumentare       Pentru a evita un tratament inadecvat deoarece        | IV
                  diagnosticul ecografic de placenta acreta poate fi    |
                  unul fals pozitiv. (24)                               | 
      5.4 Diagnosticul diferenţial al placentei praevia 
Standard        | Medicul trebuie să efectueze diagnosticul diferenţial   E
                | al placentei praevia cu următoarele entităţi:
                | – decolare prematură de placentă normal inserată
                | – ruptura uterină
                | – cervicite
                | – polipi cervicali
                | – neoplasm cervical
                | – leziunile traumatice ale colului uterin
                | – ruptura prematură de membrane
                | – travaliu prematur
                | – vasa praevia
                | – leziunile traumatice ale peretelui vaginal
                | – avort spontan
                | – sângerare pe cale vaginală, de etiologie
                |   nonobstetricală 
                  5.5 Evaluarea statusului maternofetal 
Standard        | Medicul trebuie să evalueze statusul matern şi          E
                | fetal astfel:
                | Evaluarea statusului matern se efectuează prin:
    | – examen clinic
                | – examen ecografic obstetrical
                | – teste de laborator
                | Evaluarea statusului fetal se efectuează prin:
                | – examen clinic-auscultarea BCF
                | – examen ecografic obstetrical
                | – examen cardiotocografic (vezi cap. Urmărire
                |   şi Monitorizare) 
Standard        | Medicul trebuie să indice evaluarea următorilor         E
                | parametrii biologici:
                | – Grup sangvin, factor Rh (Rhesus)
                | – hemoleucogramă cu nr. trombocite
                | – coagulograma 
Standard        | În cazul maternităţilor în care nu poate fi asigurată   E
                | evaluarea paraclinică maternofetală, medicul trebuie:
                | – să evalueze prin criterii clinice statusul
                |   hemodinamic matern şi importanţa hemoragiei
                | – să evalueze prin criterii clinice statusul fetal 
    6 CONDUITĂ 
                  6.1 Asistenţa prenatală 
                  6.1.1 Consilierea 
Standard        | De la 24 SA, medicul trebuie să consilieze pacienta     E
                | cu placenta praevia pentru ca aceasta:
                | – să scadă intensitatea activităţilor zilnice
      | – să evite:
                |   – contactul sexual
                |   – exerciţiul fizic
                | – să se adreseze imediat medicului în cazul
                |   apariţiei:
                |   – sângerării pe cale vaginală
 |   – contracţiilor uterine (1) 
                  6.1.2 Conduita în cazul pacientelor cu placenta praevia
                        asistate prenatal în condiţii de ambulator 
Recomandare     | Se recomandă medicului să acorde asistenţă prenatală    E
            | pacientelor cu placenta praevia, în condiţii de
                | ambulator, doar dacă:
                | – pacienta se poate prezenta la un serviciu medical
                |   de specialitate, în cel mai scurt timp posibil
                | – pacienta poate respecta repausul la pat la
                |   domiciliu
                | – pacienta este informată asupra adresării imediate
                |   în serviciul medical în caz de:
                |   – sângerare vaginală
                |   – contracţii uterine dureroase
                |   – pacienta este informată asupra riscurilor pe
                |     care le presupune absenţa spitalizării. (2) 
Standard        | În trimestrul III de sarcină medicul care asigură       A
    | asistenţa prenatală a unei gravide cu placenta
                | praevia trebuie să:
                | – indice confirmarea ecografică a localizării
                |   placentare în cazul suspiciunii preexistente de
                |   placenta praevia
                | – evite tuşeul vaginal
                | – internarea în spital de a gravidei cu placenta
                |   praevia centrală sau parţial centrală şi cu
                |   antecedente de hemoragie antenatală.
Argumentare       La pacientele cu placenta praevia este cunoscut       | Ia
                  riscul major al unei sângerări masive, brutale în     |
                  trimestrul III de sarcină, care necesită de cele mai  |
                  multe ori intervenţie chirurgicală de urgenţă. (3)    | 
                  6.1.3 Conduita conservatoare în cazul gravidelor cu
                        hemoragie uşoară sau moderată asociate placentei praevia 
                  6.1.3.1 Măsuri nespecifice 
Standard        | Medicul trebuie ca, în tratamentul pacientei cu         E
                | placenta praevia cu sângerare uşoară sau moderată,
                | internate în spital, să vizeze următoarele aspecte:
                | – repausul la pat
                | – evitarea constipaţiei printr-o dietă bogată în
                |   fibre vegetale
                | – asigurarea de sânge izogrup, izoRh disponibil
                | – corectarea anemiei prin:
                |   – administrarea unui preparat de fier parenteral
                |     şi/sau oral
                |   – administrarea transfuziei în cazul în care
                |     hematocritul rămâne </= 30% 
> Standard      | La paciente cu particularităţi de crază sangvină        C
                | (de ex. Trombofiliile, Sindromul anticorpilor
                | antifosfolipidici) medicul trebuie să colaboreze cu
                | medicul de specialitate hematolog.
> Argumentare     Pacientele cu particularităţi de crază sangvină şi    | IV
                  placenta praevia reprezintă un grup particular cu     |
                  risc înalt tromboembolic. (2)                        | 
                  6.1.3.2 Corticoterapia 
Standard        | Medicul trebuie să indice administrarea de              E
                | corticosteroizi, la paciente cu vârstă gestaţională
                | sub 34 săptămâni de amenoree şi cu sângerare
                | vaginală. (4) (vezi Ghidul 20 „Ruptura prematură şi
                | precoce de membrane”) 
                  6.1.3.3 Profilaxia izoimunizării Rh 
Standard        | Medicul trebuie să indice administrarea a               E
                | 300 micrograme imunoglobulina anti-Rh la paciente
                | cu sângerare vaginală antepartum, fără izoimunizare.
                | (vezi Ghidul 03 „Conduita în sarcina cu
                | incompatibilitate în sistem Rh”) 
> Opţiune       | Medicul poate să nu indice readministrarea de           E
                | imunoglobulina anti-Rh dacă naşterea sau un nou
                | episod hemoragic survin în următoarele 3 săptămâni.
                | (5) 
                  6.1.3.4 Tocoliza 
Standard        | Medicul trebuie să indice tocoliza în următoarele       A
                | condiţii:
                | – între 24 – 37 săptămâni de amenoree în caz de
                |   membrane intacte.
                | – orificiu uterin dilatat sub 3 cm
                | – corioamniotită absentă
                | – contracţii uterine dureroase
                | – sângerare vaginală absentă sau moderată
                | – valori tensionale normale
                | – dacă nu există indicaţii materne sau fetale de
                |   finalizare a sarcinii
Argumentare       Etiologia sângerării în placenta praevia este         | Ib
                  datorată atât procesului dinamic de formare a         |
                  segmentului inferior cât şi dinamicii uterine.        |
                  Se justifică astfel administrarea medicaţiei          |
                  tocolitice în contextul acestei patologii. (6, 7, 8)  | 
> Standard      | În cazul rupturii premature de membrane, medicul        E
                | trebuie să indice tocoliza, pentru a permite
                | administrarea de corticosteroizi:
                | – la paciente stabile hemodinamic
                | – sub 34 săptămâni de amenoree
                | – în absenţa corioamniotitei. (vezi Ghidul 20
                |   „Ruptura prematură şi precoce de membrane”) 
                  6.1.3.5 Cerclajul cervical 
Standard        | Medicul nu trebuie să efectueze cerclajul cervical      A
                | pentru a reduce sângerarea în placenta praevia şi
                | a prelungi sarcina.
Argumentare       În prezent, numărul redus de trialuri clinice şi      | Ib
                  rezultatele discordante nu susţin includerea metodei  |
                  în conduita standard. (3) 
                  6.1.3.6 Profilaxia bolii tromboembolice 
Recomandare     | Se recomandă medicului să efectueze profilaxia bolii    E
                | tromboembolice la pacientele internate multă vreme şi
                | cu repaos la pat. (vezi Ghidul 04 „Boala
                | tromboembolică în sarcină şi lăuzie”)
Argumentare       În cazul pacientelor internate pe o perioadă lungă,   |
                  imobilizarea prelungită la pat creşte riscul de       |
                  tromboembolism. Se recomandă:                         |
                  – mobilizare uşoară                                   |
                  şi                  |
                  – utilizarea contenţiei elastice a membrelor          |
                    inferioare                                          | 
> Recomandare   | La pacientele cu risc tromboembolic înalt se recomandă  E
    | medicului să indice anticoagulare profilactică
                | individualizată (vezi Ghidul 04 „Boala tromboembolică
                | în sarcină şi lăuzie”).
                | În această situaţie este preferată heparina
                | nefracţionată în locul acţiunii heparinei cu greutate
                | moleculară mică cu timp de acţiune prelungit. (2) 
                  6.1.3.7 Reapariţia sau continuarea hemoragiei 
Standard        | Medicul trebuie să aprecieze riscurile şi beneficiile   E
                | materno-fetale ale conduitei ulterioare conservatoare
                | faţă de finalizarea sarcinii. 
                  6.2 Naşterea la pacienta cu placenta praevia 
                  6.2.1 Consiliere preoperatorie 
Standard        | Înainte de momentul naşterii medicul trebuie să         C
                | consilieze pacienta cu placenta praevia asupra
                | următoarelor aspecte:
                | – alegerea căii de naştere
                | – implicaţiile hemoragiei
        | – acceptul pentru o posibilă transfuzie
                | – acceptul pentru o intervenţie chirurgicală majoră
                |   eventual necesară (de ex. histerectomie)
Argumentare       Diagnosticul preoperator de placenta praevia şi în    | IV
                  special acreta, increta şi percreta implică un risc   |
                  crescut de hemoragie, necesitate de transfuzie şi     |
                  histerectomie. (2)                                    | 
                  6.2.2 Alegerea căii de naştere 
Standard        | Calea de naştere trebuie decisă de medic pe baza        E
                | examenului clinic şi a examinării ecografice
                | obstetricale. (2) 
> Recomandare   | Se recomandă medicului că în decizia asupra căii de     E
                | naştere să ia în considerare:
                | – amploarea hemoragiei
                | – raportul între marginea placentei şi orificiul
                |   cervical intern
                | – dilataţia orificiului uterin 
                  6.2.2.1 Operaţia cezariană 
Standard        | Operaţia cezariană trebuie aleasă de medic ca şi        B
                | cale de naştere în următoarele situaţii:
                | – indicaţiile de la cap. 6.3.2.
                | – raport intim între marginea inferioară a placentei
                |   şi orificiul cervical intern
Argumentare       Raportul intim se defineşte atunci când marginea      | III
                  inferioară a placentei se află la mai puţin de 2 cm   |
          de orificiul cervical intern, mai ales în             |
                  localizările posterioare. (2, 9, 10, 11, 12, 13)      | 
> Recomandare   | În absenţa indicaţiei chirurgicale de urgenţă, se       C
                | recomandă medicului să indice operaţia cezariană
                | electivă la 38 de săptămâni de amenoree.

> Argumentare     Morbiditatea neonatală creşte semnificativ după       | IV
                  această vârstă de gestaţie. (2)                       | 
>> Standard     | Medicul trebuie să evite dilacerarea ţesutului          C
                | placentar.
>> Argumentare    Această manevră poate agrava sângerarea la nivelul    | IV
                  patului placentar. (14)                               | 
>>> Standard    | În cazul imposibilităţii asigurării hemostazei,         E
                | medicul trebuie să efectueze manevre chirurgicale
                | adiţionale particularizate pacientei (de la cele
                | conservatoare până la histerectomia totală de
                | hemostază) (2) 
Opţiune         | În cazuri individualizate şi la solicitarea informată   B
                | a pacientei cu placenta praevia acreta, medicul poate
                | opta şi pentru o conduită conservativă.
Argumentare      În vederea păstrării fertilităţii pacientei, medicul  | III
                  poate decide în cazul placentei praevia acreta:       |
                  – lăsarea pe loc a placentei în timpul operaţiei      |
                    cezariene, asociat cu embolizarea selectivă a       |
                    arterelor uterine sau ligatura arterelor iliace     |
                    interne                                             |
                  – monitorizarea seriată săptămânală în postpartum a   |
                 beta-HCG seric                                      |
                  – administrarea postpartum de methotrexatum (15 – 19) | 
> Standard      | Medicul trebuie să informeze preoperator pacienta       E
                | asupra riscurilor conduitei conservative.
> Argumentare     În cazul conduitei conservative, există riscul unei   |
                  hemoragii tardive care poate necesita practicarea     |
                  histerectomiei de necesitate.                         | 
           6.2.2.2 Naşterea pe cale vaginală 
Opţiune         | Naşterea pe cale vaginală poate fi luată în             E
                | considerare de către medic atât timp cât statusul
                | hemodinamic matern este stabil, în următoarele
                | situaţii:
                | – placenta praevia laterală, când capul fetal
                |   depăşeşte marginea inferioară a placentei
                | – placenta praevia marginală, când capul fetal poate
                |   comprima placenta, prevenind hemoragia (48) 
                  6.2.3 Alegerea tehnicii anestezice 
Standard        | Medicul ATI în colaborare cu medicul OG trebuie să      E
                | aleagă tehnica optimă de anestezie particularizată
                | cazului şi acest lucru trebuie comunicat pacientei,
                | pentru obţinerea consimţământului ei. 
> Standard      | În cazul pacientelor instabile hemodinamic, operaţia    B
                | cezariană trebuie efectuată de medic sub anestezie
        | generală. (20, 21, 22, 23)
> Argumentare     Anestezia generală permite un abord chirurgical       | IIb
                  rapid concomitent cu corectarea parametrilor          |
                  hematologici. (20, 21, 22, 23)      | 
> Recomandare   | Se recomandă medicului practicarea operaţiei            A
                | cezariene sub anestezie regională în cazul
                | pacientelor stabile hemodinamic, în absenţa
                | urgenţei obstetricale.
> Argumentare     Necesitatea administrării de sânge post-partum s-a    | Ib
                  dovedit a fi mai crescută la pacientele la care s-a   | IIb
                  practicat operaţia cezariană sub anestezie generală.  |
                  (23, 24) 
           6.2.4 Măsuri medicale în postpartum 
Recomandare     | Post-partum, în caz de hemoragie masivă se recomandă    E
                | medicului să indice administrarea agenţilor
                | uterotonici.
Argumentare       În scopul reducerii pierderilor de sânge datorate     |
                  hipotoniei uterine. (25)                              | 
Recomandare     | Se recomandă medicului să indice administrarea          C
                | profilactică de antibiotice în caz de:
   | – operaţie cezariană
                | – extracţie manuală de placentă (vezi Ghidul 02
                |   „Profilaxia cu antibiotice în obstetrică-
                |   ginecologie”)
Argumentare       Morbiditatea infecţioasă maternă creşte semnificativ  | IV
                  în aceste situaţii. (26, 27)                          | 
                  6.3 Conduita în cazul gravidelor cu hemoragii severe
                      asociate placentei praevia 
                  6.3.1 Măsuri urgente 
Standard       | Medicul trebuie să indice asigurarea unui abord venos   E
                | multiplu. 
Standard        | Medicul trebuie să solicite sânge izogrup/izoRh.        E 
                  6.3.2 Finalizarea sarcinii gravidelor cu hemoragii
          severe asociate placentei praevia 
Standard        | Medicul trebuie să indice naşterea în următoarele       E
                | situaţii:
                | – traseu cardiotocografic de alarmă care nu răspunde
                |   la:
    |   – administrarea de oxigen la mamă
                |   – decubit lateral stâng şi
                |   – refacerea volemiei materne
                |   – hemoragie maternă nestăpânită prin mijloacele
                |     menţionate
                |   – hemoragie survenită după 34 de săptămâni de
                |     amenoree, când se consideră prezentă maturarea
                |     pulmonară fetală 
> Standard      | Medicul trebuie să indice ca naşterea să se             E
                | desfăşoare prin operaţie cezariană. 
>> Recomandare  | Se recomandă ca intervenţia chirurgicală să fie         E
                | efectuată cât mai rapid, de un medic experimentat. 
Standard        | În faţa unei suspiciuni de placenta acreta medicul      E
                | trebuie să anticipeze orice conduită chirurgicală. 
    7 URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE 
Standard        | Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern şi      E
                | fetal. (vezi Cap. Evaluare şi Diagnostic) 
Standard        | În cazul maternităţilor fără linie de gardă ATI, în     E
                | condiţiile diagnosticării clinice sau ecografice de
                | placenta praevia, medicul trebuie:
                | – să determine statusul hemodinamic matern (vezi
        |   Cap. Evaluare şi Diagnostic)
                | – să asigure stabilitatea hemodinamică maternă
                |   (vezi Cap. Conduită)
                | – să aprecieze statusul fetal (vezi Cap. Evaluare şi
                |   Diagnostic)
          | – să asigure transferul de urgenţă al pacientei în
                |   cea mai apropiată unitate de nivel superior 
                  7.1 Monitorizarea ecografică a placentei praevia 
Recomandare     | În faţa diagnosticului de placenta praevia precizat     E
                | după 24 SA, se recomandă ca medic să indice urmărirea
                | acesteia prin examinări ecografice seriate după cum
                | urmează:
                | – la pacientele cu placenta praevia laterală sau
            |   marginală, asimptomatică – examinarea trebuie
                |   repetată lunar
                | – la pacientele cu placenta praevia centrală şi
                |   parţial centrală, asimptomatică – examinarea
                |   ecografică trebuie repetată la intervale de
                |   2 săptămâni
                | – pacientele cu placenta praevia şi sângerare
                |   vaginală – vor fi monitorizate ecografic la
                |   intervale individualizate, în funcţie de
                |   importanţa hemoragiei
Argumentare       Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a     | III
                  clarifica diagnosticul şi a putea stabili conduita în | IV
                  trimestrul al III-lea de sarcină şi la naştere precum |
                  şi pentru a modifica atitudinea terapeutică în        |
                  funcţie de importanţa hemoragiei. (1, 2)              | 
                  7.2 Monitorizarea maternă în hemoragiile uşoare-
                      moderate asociate placentei praevia 
Standard        | Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic    E
                | matern prin determinarea:
                | – zilnică a TA, pulsului
                | – săptămânală a investigaţiilor de laborator –
                |   (vezi Cap. Evaluare şi Diagnostic) 
                  7.3 Monitorizarea maternă în hemoragiile severe
                      asociate placentei praevia 
Recomandare     | Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA       E
                | şi a frecvenţei cardiace materne. 
Standard        | Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului       E
                | urinar. 
Recomandare     | Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică    E
                | a următorilor parametri biologici:
                | – hemoglobina, hematocrit, coagulogramă
                | – ionogramă serică, creatinină, acid uric, clearence
                |   creatinină 
Standard        | Medicul OG şi medicul ATI trebuie să indice ca la       E
                | pacienta aflată în postpartum-ul imediat să fie
                | urmărite următoarele aspecte:
                | – statusul hemodinamic matern
                | – corectarea tulburărilor de coagulare
                | – retracţia uterină
                | – sângerarea vaginală 
                  7.4 Monitorizarea fetală 
Standard        | În cazul conduitei conservatoare la gravidele cu        E
                | placenta praevia, medicul trebuie să indice
                | monitorizarea cardiotocografică fetală, concomitent
                | cu cea maternă în absenţa sângerării vaginale. 
    8 ASPECTE ADMINISTRATIVE 
Recomandare     | Se recomandă ca fiecare unitate medicală în care se     E
                | efectuează tratamentul pacientelor cu placenta
                | praevia, să îşi redacteze protocoale proprii bazate
                | pe prezentele standarde. 
Standard        | Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o      E
                | sarcină cu ROC şi ca pe o urgenţă obstetricală. 
Standard        | Medicul din ambulator sau din unităţile fără linie de   E
                | gardă ATI, trebuie să indice supravegherea pacientelor
                | cu diagnostic de placenta praevia, pe toată durata
        | sarcinii şi a travaliului într-o unitate de nivel
                | superior. 
Recomandare     | În cazul maternităţilor fără linie de gardă ATI, în     E
                | condiţiile unei suspiciuni clinice sau ecografice de
                | placenta praevia cu sângerare, se recomandă ca medicul
                | să indice transferul de urgenţă al pacientei în cea
                | mai apropiată unitate obstetricală de nivel superior. 
> Recomandare   | În cazul maternităţilor fără linie de gardă ATI,        E
                | atunci când transferul într-o unitate de nivel
                | superior nu poate fi asigurat în condiţii optime,
                | medicul trebuie:
                | – să consemneze în foaia de observaţie a pacientei
             |   motivul menţinerii pacientei în unitatea
                |   spitalicească respectivă
                | – să decidă conduita obstetricală optimă vizând un
                |   risc vital matern minim 
Standard        | Medicul trebuie să indice ca gravida cu placenta        E
                | previa şi hemoragie severă să fie preluată direct în
                | sala de operaţii. 
> Standard      | Medicul trebuie să anunţe şeful secţiei (sau al         E
                | gărzii), alţi medici OG disponibili, medicul ATI şi
                | neonatolog despre caz, iar echipa formată va decide
                | planul terapeutic, metodele de reanimare, momentul
                | şi calea de naştere. 
Standard        | Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la     E
                | monitorizarea şi tratamentul tulburărilor de
                | coagulare, prognosticul fetal, decizia alegerii
                | căii de naştere. 
Standard        | În foaia de observaţie a pacientei medicul curant OG    E
                | trebuie să menţioneze toate aspectele legate de
                | vaccinarea cu imunoglobulina anti-D (conform ghidului
                | 03/2007 „Conduita în sarcina cu incompatibilitate în
                | sistem Rh” 
    9 BIBLIOGRAFIE 
    Introducere
    1. The Cochrane Library, Interventions for suspected placenta praevia The Cochrane Collaboration Vol. 4, 2006, http://www.cochrane.org/reviews/en/ab001998.html
    2. Faiz, AS, Ananth, CV. Etiology and risk factors for placenta previa: an overview and meta-analysis of observational studies. J Matern Fetal Neonatal Med 2003; 13:175.
    3. McShane PM, Heyl PS, Epstein MF. Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta praevia. Obstet Gynecol 1985; 65:176-82.
    4. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Placenta Praevia and Placenta Accreta: Diagnostic and management. Guideline No. 27 http://www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/placenta_previa_accreta.pdf
    5. Lavery, JP. Placenta previa. Clin Obstet Gynecol 1990; 33:414.
    6. Laughon SK, Wolfe HM, Visco, AG. Prior cesarean and the risk for placenta previa on second-trimester ultrasonography. Obstet Gynecol 2005; 105:962.
    7. Ananth, CV, Demissie, K, Smulian, JC, Vintzileos, AM. Placenta previa in singleton and twin births in the United States, 1989 through 1998: A comparison of risk factor profiles and associated conditions. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:275.
    8. Predanic, M, Perni, SC, Baergen, RN, et al. A sonographic assessment of different patterns of placenta previa „migration” in the third trimester of pregnancy. J Ultrasound Med 2005; 24:773.
    9. Oppenheimer, LW, Farine, D, Ritchie, JW, et al. What is a low-lying placenta?. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:1036. 
    Evaluare şi Diagnostic
    1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Placenta Praevia and Placenta Accreta: Diagnostic and management. Guideline No. 27. London: RCOG; 2005. http://www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/placenta_previa_accreta.pdf
    2. Sepulveda, W, Rojas, I, Robert, JA, et al. Prenatal detection of velamentous insertion of the umbilical cord: a prospective color Doppler ultrasound study. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21:564.
    3. Kouyoumdjian, A. Velamentous insertion of the umbilical cord. Obstet Gynecol 1980; 56:737.
    4. Nomiyama, M, Toyota, Y, Kawano, H. Antenatal diagnosis of velamentous umbilical cord insertion and vasa previa with color Doppler imaging. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 12:426.
    5. Oleyese KO, Holden D, Awadh a, Coates S, Campbell S. – Placenta praevia: the case for transvaginal sonography. Cont Rev Obstet Gynecol 1999; 11:257-61.
    6. Smith RS, Lauria MR, Comstock CH, Treadwell MC, Kirk JS, Lee W, et al. Transvaginal ultrasonography for all placentas that appear to be low-lying or over the internal cervical os. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 9:22-4.
    7. Leerentveld RA, Gilberts ECAM, Arnold MJC, Wladimiroff JW. Accuracy and safety of transvaginal sonographic placental localization. Obstet Gynecol 1990; 76:759-62.
    8. Lauria MR, Smith RS, Treadwell MC, Comstock CH, Kirk JS, Lee w, et al. The use of second-trimester transvaginal sonography to predict placenta praevia. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 8:337-40.
    9. Oppenheimer LW, Farine D, Knox Ritchie JW, Lewinsky RM, Telford J, Fairbanks LA. What is a low-lying placenta? Am J Obstet Gynecol 1991; 165:1-36-8.
    10. Sherman SJ, Carlson DE, Platt LD, Mediaris AL. Transvaginal ultrasound: does it help in the diagnosis of placenta praevia? Ultrasound Obstet Gynecol 1992; 2:256-60.
    11. Mustafa SA, Brizot ML, Carvalho MH, Watanabe L, Kahhale S, Zugaib. Transvaginal ultrasonography in predicting placenta praevia at delivery: a longitudinal study. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 20:356-9.
    12. Timor-Tritsch, IE, Monteagudo, A. Diagnosis of placenta previa by transvaginal sonography. Ann Med 1993; 25:279.
    13. Dawson, WB, Dumas, MD, Romano, WM, et al. Translabial ultrasonography and placenta previa: does measurement of the os-placenta distance predict outcome?. J Ultrasound Med 1996; 15:441.
    14. Powel MC, Buckley J, Price H, Worthington BS, Symonds EM. Magnetic resonance imaging and placenta praevia. Am J Obstet Gynecol 1986; 154:656-9.
    15. Lam G, Kuller J, McMahon M. Use of magnetic resonance imaging and ultrasound in the antenatal diagnosis of placenta accreta. J Soc Gynecol Investigation 2002; 9:37-40.
    16. The Cochrane Library, Interventions for suspected placenta praevia The Cochrane Collaboration Vol. 4, 2006, http://www.cochrane.org/reviews/en/ab001998.html
    17. Making_Pregnancy_Safer http://www.whoindia.org/LinkFiles/Making_Pregnancy_Safer_MCPC_Section2.pdf
    18. Miller DA, Chollet JA, Goodwin t. Clinical risk factors for placenta praevia-placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:210-14.
    19. Clark SL, Koonings PP, Phelan JP. Placenta praevia/accrete and prior cesarean section. Obstet Gynecol 1985; 66:89-92.
    20. Wax JR, Seiler A, Horowitz S, Ingardia CJ. Interpregnancy interval as a risk factor for placenta accreta. Conn med 2000; 64:659-61.
    21. Finberg HJ, Williams JW. Placenta accreta: prospective sonographic diagnosis in patients with placenta praevia and prior cesarean section. JultrasoundMed 1992; 11:333-43
    22. Chou MM, Ho ESC. Prenatal diagnosis of placenta praevia/accreta with power amplitude ultrasonic angiography. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1523-5.
    23. Clark, SL, Koonings, PP, Phelan, JP. Placenta previa/accreta and prior cesarean section. Obstet Gynecol 1985; 66:89.
    24. Russ PD, Tomaszewski G, Coffin C. Pelvic varices mimicking placenta percreta at sonography. Journal of Diagnostic Medical Sonography 2000; 16:183-8. 
    Conduită
    1. Faiz, AS, Ananth, CV. Etiology and risk factors for placenta previa: an overview and meta-analysis of observational studies. J Matern Fetal Neonatal Med 2003; 13:175.
    2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Placenta Praevia and Placenta Accreta: Diagnostic and management. Guideline No. 27 http://www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/placenta_previa_accreta.pdf
    3. The Cochrane Library, Interventions for suspected placenta praevia The Cochrane Collaboration Vol.4, 2006, http://www.cochrane.org/reviews/en/ab001998.html
    4. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Antenatal coticoteroids to prevent respiratory distress syndrome. GuidelineNo.7. London. http://www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/Antenatal_corticosteroids_No7.pdf
    5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Use of anti-D immunoglobulin for rhesus prophilaxys. Guideline No. 22. http://www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=1972
    6. Silver R, Deep R, Sabbagha RE, Dooley SL, Socol ML, Tamura RK. Placenta praevia: aggressive expectant management. Am J Obstet Gynecol 1984; 150:15-22.
    7. Sharma A, Suri V, Gupta I. Tocolytic therapy in conservative management of symptomatic placenta praevia. Int J Gynecol Obstet 2004; 84:109-13.
    8. Besinger RE, Moniak CW, Paskiewicz LS, Fishes SG, Tomich PG. The effect of tocolytic use in management of symptomatic placenta praevia. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1770-8.
    9. Ghourab S. Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia: does the shape of the lower placental edge predict clinical outcome? Ultrasoun Obstet Gynecol 2001; 18:103-8.
    10. Oppenheimer, LW, Farine, D, Ritchie, JW, et al. What is a low-lying placenta?. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:1036.
    11. Dawson, WB, Dumas, MD, Romano, WM, et al. Translabial ultrasonography and placenta previa: does measurement of the os-placenta distance predict outcome?. J Ultrasound Med 1996; 15:441.
    12. Bhide, A, Prefumo, F, Moore, J, et al. Placental edge to internal os distance in the late third trimester and mode of delivery in placenta praevia. BJOG 2003; 110:860.
    13. Oyelese, Y, Smulian, JC. Placenta previa, placenta accreta, and vasa previa. Obstet Gynecol 2006; 107:927.
    14. Cunningham FG, Williams JW. Obstetrics 19th edition. Placenta Praevia pag. 836-40.
    15. Kayem G, Pannier E, Goffinet F, Grange G, Cabrol D. Fertility after conservative treatment of placenta accreta. Fertil Steril 2002; 78:637-8.
    16. Courbiere B, Bretelle F, Porcu G, Gamere M, Blanc B. Conservative treatment of placenta acccreta. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003; 32;549-54.
    17. Clement D, Hayem G, Cabrol D. Conservative treatment of placent percreta:a safe alternative. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004; 114:108-9.
    18. Butt K, Gagnon A, Delisle MF. Failure to methotrexate and internal iliac ballon catheterization to manage placenta percreta. Obstet Gynecol 2002; 99:981-2.
    19. Dinkel HP, Durig P, Schnatterbeck P, Triller J. Percutaneous treatment of placenta percreta using coil embolisation. J Endovasc Ther 2003; 10:158-62.
    20. Chervenak, FA, Lee, Y, Hendler, MA, et al. Role of attempted vaginal delivery in the management of placenta previa. Obstet Gynecol 1984; 64:798.
    21. Frederiksen MC, Glassenberg R, Stika cs. Placenta praevia: a 22 year analisys. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:1432-7.
    22. Bonner SM, Haynes SR, Ryall D. The anesthetic management of caesarean section for placenta praevia: a questionnaire survey. Anasthesia 1995; 50:992-4.
    23. Parekh N, Husaini SW, Russell IE. Caesarean section for placenta praevia: a retrospective study of anaesthetic management. Br j Anaesth 2000; 84:725-30.
    24. Hong JY, Jee YS, Yoon HJ, Kim SM. Comparison of general and epidural anesthesia in elective cesarean section for placenta previa totalis: maternal hemodynamics, blood loss and neonatal outcome. Int J Obstet Anesth. 2003 Jan; 12(1):12-6.
    25. Merrikay AO, Mariano JP. Controlling refractory atonic postpartum haemorrage with Hembate sterile solution. Am J Obstet Gynecol 1990; 162:205-8.
    26. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The Care of Women requesting Induced Abortion. Evidence-Based Clinical Guideline No.7. London http://www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=662
    27. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Effective Procedures in Maternity Caree Suitable for Audit. London, www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=1418 
    Urmărire şi monitorizare
    1. Becker RH, Vonk R, Mende BC, Ragosch V, Entezami. The relevance of placental location at 20 – 23 weeks for prediction of placenta praevia at delivery: evaluationof 8650 cases. Ulrasound Obstet Gynecol. 2001; 17:496-501.
    2. Dashe JS, McIntire DD, Ramus RM, Santos-Ramos R, Twickler DM. Persistence of placenta praevia according to gestational age at ultrasound detection. Obstet Gynecol 2002; 99:692-7.
    3. Zaki ZMS, Bahar AM, Ali ME, Albar HAM, Gerias a. Risk factors and morbidity in patiens with placenta praevia/accreta compared to placenta praevia non-accreta. Acta Obstet Gynecol Scand 1998; 77:391-4. 
    Anexa 2
    1. Adaptat după „Accute Antepartum Management Framework – Clinical Guidelines/The Royal Women Hospital 2005” http://www.rwh.org.au/rwhcpg/womenshealth.cfm?doc_id=5081. 
    Anexa 3
    1. Lam G, Kuller J, McMahon M. Use of magnetic resonance imaging and ultrasound in the antenatal diagnosis of placenta accreta. J Soc Gynecol Investigation 2002; 9:37-40.
    2. The Cochrane Library, Interventions for suspected placenta praevia The Cochrane Collaboration Vol. 4, 2006, http://www.cochrane.org/reviews/en/ab001998.html
    3. Making_Pregnancy_Safer http://www.whoindia.org/LinkFiles/Making_Pregnancy_Safer_MCPC_Section2.pdf
    4. Miller DA, Chollet JA, Goodwin t. Clinical risk factors for placenta praevia-placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:210-14.
    5. Clark SL, Koonings PP, Phelan JP. Placenta praevia/accrete and prior cesarean section. Obstet Gynecol 1985; 66:89-92. 

    ANEXE 
    16.1 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
    16.2 Algoritm de conduită în placenta praevia
    16.3 Medicaţia menţionată în ghid 
    16.1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor 
    Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare 
 ______________________________________________________________________________
| Standard    | Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie  |
|             | urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi |
|             | greu de justificat.                                            |
|_____________|________________________________________________________________|
| Recomandare | Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au  |
|             | forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest    |
|             | lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.        |
|_____________|________________________________________________________________|
| Opţiune     | Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei      |
|             | conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii   |
|             | sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite.  |
|             | Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită      |
|             | justificare.                                                   |
|_____________|________________________________________________________________| 
    Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare 
 ______________________________________________________________________________
| Grad A      | Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a|
|             | unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei     |
|             | recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).                      |
|_____________|________________________________________________________________|
| Grad B      | Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu |
|             | randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de  |
|             | dovezi IIa, IIb sau III).                                      |
|_____________|________________________________________________________________|
| Grad C      | Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor      |
|             | comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi  |
|             | recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV).    |
|      | Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile   |
|             | direct acestei recomandări.                                    |
|_____________|________________________________________________________________|
| Grad E      | Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a    |
|             | grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.                   |
|_____________|________________________________________________________________| 
    Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi 
 ______________________________________________________________________________
| Nivel Ia    | Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi    |
|             | controlate.                                                    |
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel Ib    | Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi          |
|             | controlat, bine conceput.                                      |
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel IIa   | Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fără |
|             | randomizare, bine conceput.                                    |
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel IIb   | Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine|
|             | conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de      |
|             | cercetare.                                        |
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel III   | Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute.      |
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel IV    | Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţă       |
|             | clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu.   |
|_____________|________________________________________________________________| 
    16.2. Algoritm de conduită în placenta praevia 
                __________
               | EVALUARE |
               |__________|
                    |
 ___________________|__________________________
| – Evaluare semne vitale/intensitatea durerii |
| – Estimarea cantităţii de sânge pierdut      |
| – Istoric                                    |
| – Evaluarea tonusului uterin                 |
|______________________________________________|
               |             _____________________________
               |            |       MĂSURI IMEDIATE       |
               |            | – Acces venos (16 G)        |
               |   <——–| – Recoltare sânge pentru    |
               |            |   determinarea: Hemoglobina,|
            |            |   grup sangvin şi Rh        |
               |            |_____________________________|
               v
           _____________________________________________________
          | TRASEU CTG DE ALARMĂ SAU SEMNE DE AFECTARE MATERNĂ? |
          |_____________________________________________________|
                 |                                           |
             ____|___                                     ___|____
            |   DA   |       |   NU   |
            |________|                                   |________|
                 |                                           |
 ________________|____________________      _________________|_________________
| Mobilizarea personalului medical    |    | Conduita va ţine cont de VG şi de |
| – Şeful clinicii/secţiei            |    | diagnostic                        |
| – Alţi ginecologi disponibili       |    | – Evaluare istoric                |
| – Anestezist                        |   | – Examen cu valve                 |
| – Neonatolog                        |    | – Examen ecografic pentru         |
|                                     |    |   confirmarea poziţiei placentei  |
|                                     |    | – Diagnostic diferenţial          |
|                                     |    |   – Placenta praevia              |
|                                     |    |    – Dezlipire prematură de       |
|                                     |    |      placentă normal inserată     |
|                                     |    |    – Etc.                         |
|_____________________________________|    |___________________________________|
                 |                                            |
 ________________|____________________      __________________|________________
| Măsuri de reanimare                 |    | Conduita ulterioară va fi         |
| – Acces venos (16 G)                |    | stabilită ţinând cont de vârsta   |
| – Recoltare sânge pentru         |  ->| gestaţională, diagnostic şi       |
|   – hemoleucogramă                  | |  | statusul materno-fetal.           |
|   – grup sangvin şi Rh              | |  |___________________________________|
|   – coagulogramă                    | |  | 24-34 SA                          |
| – Administrare sânge izogrup izoRh  | |  |___________________________________|
| – Administrare oxigen               | |  | – Administrare corticosteroizi    |
| – Sondaj vezical                    | |  | – Supraveghere fetală             |
| – Monitorizare CTG continuă         | |  | – Administrarea imunoglobulinei   |
| – Monitorizare maternă continuă:    | |  |   anti-Rh dacă pacienta este Rh – |
|   – semnele vitale,                 | |  |   fără izoimunizare.           |
|   – cantitate de sânge pierdut      | |  |                                   |
|_____________________________________| |  |___________________________________|
                  |                     |  | > 34 SA                           |
 _________________|___________________  |  |___________________________________|
| Confirmarea diagnosticului şi a     | |  | – Conduită expectativă            |
| vârstei gestaţionale prin:          | |  |                                   |
| – Examen ecografic                  | |  |                                   |
| – Examen cu valve                   | |  |                                   |
|_____________________________________| |  |___________________________________|
                  |              |  | 38 SA                             |
 _________________|___________________  |  |___________________________________|
|    STATUS MATERN ŞI FETAL STABIL?   | |  | – Operaţie cezariană electivă     |
|_____________________________________| |  |                                   |
            |          |                |  |                                   |
           _|__      __|_               |  |                                   |
          | NU |    | DA |______________|  |                           |
          |____|    |____|                 |___________________________________|
            |
 ___________|_________________________
| Momentul şi calea de naştere se     |
| vor stabili ţinând cont de vârsta   |
| gestaţională/statusul materno-fetal.|
|_____________________________________| 
    16.3 Medicaţia menţionată în ghid 
 ______________________________________________________________________________
| Numele medicamentului | Methotrexatum          |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţia             | Placenta praevia accreta                             |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza (regim)          | 200 mg în 4 prize (50 mg/zi) intramuscular           |
|                       | (1, 2, 3, 4, 5)                                      |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii       | Alăptare, imunodeficienţa, boala pulmonară activă,   |
|                       | ulcer gastric, afectare hepatică renală sau          |
|                       | hematologică semnificativă, hipersensibilitate la    |
|                       | methotrexatum                                        |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni          | Riscul toxicităţii methotrexatum-ului creşte odată cu|
|                       | administrarea concomitentă de salicilaţi,            |
|                       | phenytoinum, probenecidum şi sulfonamide.            |
|                       | Methotrexatum-ul scade nivelul seric şi efectul      |
|                       | terapeutic al digoxinum-ului în cazul administrării  |
|                       | simultane.                                           |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină               | Categoria D             |
|_______________________|______________________________________________________|
| Monitorizare          | – beta-hCG săptămânal până la o concentraţie de      |
|                       |   10 – 15 UI/l                                       |
|                       | – Hemoleucogramă, grup sangvin şi Rh, trombocite şi  |
|                       |   enzime hepatice, funcţie renală – înaintea         |
|                       |   debutului şi în timpul tratamentului               |
|             | – Examinarea ecografică săptămânală                  |
|_______________________|______________________________________________________|
Informaţiile oferite de LaMedic.ro sunt concepute să vină în sprijinul, şi nu să înlocuiască relaţia existentă între pacient / vizitator al website-ului şi medicul său.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *