Limfomul nonhodgkin difuz cu celula mare B

Boli

Ministerul Sanatatii

Recomandări pentru diagnostic, tratament şi monitorizare

Recomandari clinice ESMO pentru diagnostic, tratament si monitorizare

  1. Tilly1 & M. Dreyling2

On behalf of the ESMO Guidelines Working Group*

1Department of Hematology, Centre Henry Bcquerel, Rouen, France; 2Department of Medicine III, University Hospital Grosshadern, LMU Munich, Germany

Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv110–iv112, 2009 doi:10.1093/annonc/mdp145

Limfomul difuz cu celula mare B nou diagnosticat

INCIDENŢA

Limfomul difuz cu celula mare B ( DLBCL ) constituie 30 – 58 % din totalul limfoamelor. Incidenţa reala in Uniunea europeana este de 5-6 cazuri/100 000 / an. Incidenta creste cu varsta de la 0,3/100 000/an pentru grupa de varsta 35-39 ani, pâna la 26,6/100 000/an pentru grupa de narsta 80-84 ani.

DIAGNOSTIC        

Diagnosticul ar trebui sustinut pe examenul histopatologic al piesei de biopsie post excizie ganglionară sau de tesut extranodal care să furnizeze material suficient pentru mostre formolizate. Biopsiile ar putea fi potrivite la pacienţii care necesită tratament de urgenţă. O minimă imunohistochimie ( CD45, CD20 si CD3 ) este absolut necesară. Colectarea materialului ingheţat pentru analiza moleculară este recomandată, deşi profilul expresiei genelor este in curs de investigatie. Pentru a asigura calitatea adecvata, ar trebui sa fie garantată procesarea făcuta de un institut experimentat de patologie,Examenul histopatologic ar trebui sa furnizeze diagnosticul conform clasificarii OMS.     

      

STADIALIZARE SI FACTORI DE RISC

Hemoleucograma completa, biochimia de rutina, cu LDH si acid uric, ca si teste screening pentru HIV si hepatita B si C, sunt necesare. Electroforeza proteinelor este recomandată. Pacienţii cu  terapie cu intenţie curativă ar trebui sa aiba macar o tomografie computerizată toraco-abdominală precum si o puncţie aspirat medular, dar şi o biopsie osteo-medulară. O puncţie lombară diagnostică, impreună cu administrare intratecală profilactică de Methotrexat si / sau Cytarabina, ar trebui considerată la pacienţii cu risc crescut. Tomografia PET scan este recomandata pentru a contura extinderea bolii si pentru a evalua raspunsul la tratament conform criteriilor revizuite. Statusul de performanţă si funcţia cardiacă ( fracţia de ejecţie ventricul stang ) ar trebui evaluate inainte de tratament.

Stadializarea este stabilită potrivit clasificării Ann Arbor. Pentru factorii de prognostic, IPI si IPI adaptat la vârstă ar trebui calculate.  

TRATAMENT

Strategiile de tratament ar trebui organizate dupa vârstă, IPI adaptat dupa vârstă, si posibilitatea abordarii dose-intensified. De câte ori este posibil, se va avea in vedere includerea intr-un trial clinic.

In cazurile cu masă tumorală mare, sunt necesare precauţii speciale pentru a evita sindromul de liză tumorală. Reducerea dozelor, datorită toxicităţii hematologice, ar trebui evitată.

Neutropenia febrilă justifică folosirea profilactică a factorilor de creătere granulocitară la pacienţii la care se urmareşte vindecarea (remisiunea).

  • Pacientii tineri cu factori de risc scăzut

Şase cicluri de chimioterapie cu Ciclofosmamida, Doxorubicina, Vincristin si Prednison(CHOP) , combinate cu 8 administrări de Rituximab la fiecare 14 zile este tratamentul standard pentru limfomul difuz cu celulă mare B CD 20 + , toate stadiile. Alternativ, pacientii in stadiile incipiente ( I , II ) ar putea fi trataţi cu trei cicluri R-CHOP şi cu radioterapie ţintită. Regimurile dose-dense/dose-intensive rămân experimentale. Tratamentul de consolidare prin radioterapie nu s-a dovedit a fi de un real beneficiu.

  • Pacientii tineri cu factor de risc crescut

Nu exista inca un standard de tratament suficient de eficace. De aceea, acesti pacienti, ar trebui tratati , de preferat, in cadrul unui trial clinic. In orice caz , Rituximab si cu 6-8 cicluri de chimioterapie combinată dose-dense (R-CHOP-14) , împreuna cu 8 administrari de Rytuximab la fiecare 14 zile, sau regimuri cu doze intensive (R-ACVBP) sunt cel mai frecvent aplicate. Chimioterapia in doze mari impreună cu trasplantul de celule stem rămân experimentale ca terapie de prima linie. Profilaxia determinarilor SNC ar putea fi recomandată la aceşti pacienţi pe baza datelor de dinainte de “ era Rituximab’’. Consolidarea prin radioterapie în zonele cu “ bulky disease” nu s-a dovedit eficace.

  • Pacientii cu varsta peste 60 ani

Opt cicluri de chimioterapie combinată cu Ciclofosfamida , Doxorubicina, Vincristin si Prednison (CHOP) , împreună cu 8 administrări de Rituximab la fiecare 21 de zile, este tratamentul standard. Daca Rituximab-CHOP este administrat la fiecare 14 zile, 6 cicluri sunt suficiente.

EVALUAREA RĂSPUNSULUI

Testele radiologice efectuate la inceput ar trebui repetate dupa 3 sau 4 cicluri de tratament si după ultimul ciclu. Puncţia aspirat medular şi biopsia osteo-medulară ar trebui repetate la finalul tratamentului doar dacă s-au efectuat iniţial.

PET este recomandată cu precădere pentru evaluarea post-tratament , pentru a evidenţia remisiunea completă, potrivit criteriilor revizuite de răspuns. In caz de consecinţe terapeutice, o confirmare histologică a pozitivării PET este absolut necesară.

PET realizat incipient, dupa unul sau patru cicluri de tratament, poate sa prezică răspunsul final la tratament , dar ar trebui restricţionat la trialurile clinice.

MONITORIZARE

Anamneza si examen obiectiv la fiecare 3 luni timp de 1 an, la fiecare 6 luni pentru următorii 2 ani, si apoi o data pe an, cu precauţie în ceea ce priveste aparitia de neoplazii secundare sau alte efecte secundare pe termen lung ale chimioterapiei.

Hemoleucograma completa si LDH la 3, 6, 12 si 24 de luni, iar apoi doar in caz de simptome suspecte sau noutaţi clinice, la pacienţii potriviti, pentru terapie ulterioară. 

Este indicată o minima examinare radiologică cu CT la 6, 12 si 24 de luni de la terminarea tratamentului. Supravegherea de rutina cu PET scan nu este recomandată.

Pacientii cu risc crescut, la care s-ar putea obtine remisiunea, ar trebui sa faca controale mai frecvente.

LIMFOMUL DIFUZ CU CELULA MARE B,  RECAZUT SI REFRACTAR

INCIDENŢA

Până la urmă, peste 30 % din limfoamele cu celula mare B vor recădea. In Uniunea Europeana , incidenţa este estimată la 1 / 100 000 / an.

DIAGNOSTIC

Verificarea histologica a diagnosticului ar trebui realizată de câte ori este posibil, si este absolut necesară în recăderile survenite la mai mult de 12 luni, dupa diagnosticul initial, în special pentru a reconfirma prezenţa CD20. Biopsia ghidată imagistic ar putea fi potrivită în acest context.

STADIALIZARE SI FACTOR DE RISC

La pacienţii la care se urmăreşte incă obtinerea remisiunii ar trebui sa se efectueze aceeaşi examinare ca la diagnosticul initial.

TRATAMENT

Urmatoarele recomandari se aplica pacientilor care au primit terapie de prima linie , respectiv Rituximab si chimioterapie cu antraciclină.

La pacientii eligibili, cu un status de performanţă adecvat ( fără nicio disfuncţie organică majoră, cu vârsta mai mică de 65-70 de ani ), terapie de salvare (Rituximab si chimioterapie) urmată, la pacientii responsivi, de tratament in doze mari impreună cu transplant cu celule stem, este recomandat. Oricare dintre terapiile de salvare ca R-DHAP, R-ESHAP, R-ICE ar putea fi potrivita până ce rezultatele studiilor vor fi disponibile. Alegerea curelor de salvare depinde de experienta fiecarui clinician cu BEAM (carmustin, etoposide, cytozin-arabinozida si alkeran) , care este cea mai des utilizata schema.

Radioterapia ţintită poate fi folosită, în special în cazurile cu boală limitantă  dar acest tratament nu a fost niciodată evaluat în studiile clinice. Pacienţii care nu sunt eligibili pentru terapiile agresive, ar putea fi trataţi cu scheme similare, sau cu alte cure de salvare ( R-GEMOX ), care ar putea fi combinate cu radioterapie ţintită.

EVALUAREA RĂSPUNSULUI

Criteriile de răspuns sunt identice cu cele folosite la evaluarea răspunsului la tratamentul de prima linie. O evaluare ar trebui sa fie efectuată dupa 3-4 cicluri de terapie de salvare ( inainte de tratamentul high-dose) si după finalizarea tratamentului. Rezultatele PET scan, înainte de tratamentul high-dose, sunt corelate cu evoluţia pacienţilor.  

MONITORIZARE

Monitorizarea pacientilor cu răspuns la a doua linie de tratament ar putea fi aceeaşi cu monitorizarea răspunsului la tratamentul de prima linie.

Bibliografie

  1. Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW. World Health Organization

Classification of Tumours: Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon: IARC 2001.

  1. Shipp M, Harrington D, Anderson J et al. A predictive model for aggressive non- Hodgkin’s lymphoma. N Engl J Med 1993; 329: 987–994.
  2. Cheson BD, Pfistner B, Juweid ME et al. Revised response criteria for malignant lymphoma. J Clin Oncol 2007; 25: 1–8.
  3. Reyes F, Lepage E, Ganem G et al. ACVBP versus CHOP plus radiotherapy in localized aggresive lymphoma. N Engl J Med 2005; 352: 1197–1205.
  4. Coiffier B, Lepage E, Briere J et al. CHOP chemotherapy plus rituximab compared with CHOP alone in elderly patients with diffuse large-B-cell lymphoma. N Engl J Med 2002; 346: 235–242.
  5. Bonnet C, Fillet G, Mounier N et al. CHOP alone compared with CHOP plus radiotherapy for localized aggressive lymphoma in elderly patients: a study of the Groupe d’Etudes des Lymphomes de l’Adulte. J Clin Oncol 2007; 25: 1–6.
  6. Pfreundschuh M, Trumper L, Kloess M et al. German High-Grade Non-Hodgkin’s Lymphoma Study Group. Two-weekly or 3-weekly CHOP chemotherapy with or without etoposide for the treatment of elderly patients with aggressive lymphomas: results of the NHL-B2 trial of the DSHNHL. Blood 2004; 104:

634–641.

  1. Pfreundschuh MG, Trumper L, Osterborg A et al. CHOP-like chemotherapy plus rituximab versus CHOP-like chemotherapy alone in young patients with goodprognosis

diffuse large B-cell lymphoma—a randomized controlled trial by the  Mab Thera International Trial (MinT) Group. Early stopping after the first interim analysis. Lancet Oncol 2006; 7: 379–391.

  1. Pfreundschuh M, Schubert J, Ziepert M et al. Six versus eight cycles of bi-weekly CHOP-14 with or without rituximab in elderly patients with aggressive CD20+ Bcell lymphomas: a randomised controlled trial (RICOVER-60). Lancet Oncol 2008;

9: 105–116.

  1. Philip T, Guglielmi C, Hagenbeek A et al. Autologous bone marrow transplantation as compared with salvage chemotherapy in relapses of chemotherapy-sensitive non-Hodgkin’s lymphoma. N Engl J Med 1995; 333:

1540–1545.

  1. Kewalramani T, Zelenetz AD, Nimer SD et al. Rituximab and ICE as secondline therapy before autologous stem cell transplantation for relapsed or primary refractory diffuse large B cell lymphoma. Blood 2004; 103: 3684–3688.
  2. Khouri IF, Saliba RM, Hosing C et al. Concurrent administration of high-dose rituximab before and after autologous stem-cell transplantation for relapsed aggressive B-cell non-Hodgkin’s lymphomas. J Clin Oncol 2005; 23: 2240–2247.
  3. Horwitz SM, Negrin RS, Blume KG et al. Rituximab as adjuvant to high-dose

therapy and autologous hematopoietic cell transplantation for aggressive non- Hodgkin lymphoma. Blood 2004; 103: 777–783.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *