Hemoragiile severe în perioada III şi IV al naşterii pe cale vaginală

Boli

Cuprins 
    1 Introducere
    2 Scop
    3 Metodologie de elaborare
 3.1 Etapele procesului de elaborare
      3.2 Principii
      3.3 Data reviziei
    4 Structură
    5 Evaluare şi diagnostic
    6 Conduită
      6.1 Conduită profilactică
          6.1.1 Dirijarea activă a Periodului III al naşterii
                6.1.1.1 Conduită medicală profilactică – Administrarea de
                        medicamente uterotonice
                6.1.1.2 Monitorizarea profilactică a pacientei cu factori de
                        risc pentru hemoragie în Periodul III şi IV
          6.1.2 Conduită profilactică în Periodul IV
                6.1.2.1 Conduită obstetricală
                        6.1.2.1.1 Examinarea placento-membranară
                        6.1.2.1.2 Masajul uterului
      6.2 Conduita profilactică la pacientele cu factori de risc pentru HGP3-4
      6.3 Conduită curativă
          6.3.1 Conduita precoce în HGP3-4
                6.3.1.2 Controlul uterin
          6.3.2 Tratamentul cauzelor specifice ale hemoragiei din Periodul III
                sau IV
  6.3.2.1 Conduita în retenţia de placentă încarcerată
                6.3.2.2 Conduita în hipotonia uterină
                6.3.2.3 Conduita în retenţia de fragmente placentare sau
                        membrane
                6.3.2.4 Conduita în cazul leziunilor traumatice ale părţilor moi
                        materne
                6.3.2.5 Conduita în tulburările de coagulare secundare
                        hemoragiei, congenitale sau câştigate
                6.3.2.6 Conduita în hemoragiile rezistente la tratamentul
                        specific
          6.3.3 Conduita chirurgicală a HGP3-4
          6.3.4 Conduita în hemoragia posthisterectomie (2, 6, 13)
    7 Urmărire şi monitorizare
      7.1 Monitorizarea pacientei cu hemoragie în Periodul III sau IV
    8 Aspecte administrative
    9 Bibliografie
    Anexe
      9.1 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
      9.2 Medicaţia menţionată în ghid
      9.3 Materiale necesare a se afla în sala de naştere pentru tratamentul
          HGP3-4 
    Precizări 
    Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.
    Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientului, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.
    Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
    Ghidurile clinice, spre diferenţă de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientului. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientului, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.
 Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.
  Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.
    Opiniile susţinute în această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaţie sau ale Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare.
    Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.
    Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic şi financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaţie şi al Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat. 
    Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor 
    Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice
        Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preşedinte
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar
    Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
        Profesor Dr. Vlad I. Tica, preşedinte
    Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
        Profesor Dr. Florin Stamatian, preşedinte
    Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
        Dr. Roxana Radu, reprezentant 
    Preşedinte – Profesor Dr. Florin Stamatian
    Co-preşedinte – Profesor Dr. Gheorghe Peltecu
    Secretar – Profesor Dr. Radu Vlădăreanu 
    Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului 
    Coordonator
        Profesor Dr. Florin Stamatian 
    Scriitor
        Şef de lucrări Dr. Daniel Mureşan 
    Membri
        Şef de lucrări Dr. Gheorghe Cruciat
        Dr. Gabriela Caracostea
        Dr. Tunde Kovacs 
    Integrator
        Dr. Alexandru Epure 
    Evaluatori externi
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu
        Profesor Dr. Bela Szabo 
    Abrevieri 
    HGP3-4 Hemoragiile genitale în periodul III şi IV
    i.m.   Intra-muscular
    i.v.   Intra-venos
    ml     Mililitru
    mUI    Miliunităţi internaţionale
    p.e.v. Perfuzie endovenoasă
    U.I.   Unităţi internaţionale
    KIU    Kilounităţi internaţionale 
    1 INTRODUCERE 
    Hemoragiile legate de sarcină reprezintă cea mai importantă cauză de deces matern în România. Peste 50% din decesele materne survin în primele 24 de ore după naştere, cele mai multe fiind datorate sângerărilor masive. (1)
    Epidemiologie:
    Hemoragiile în periodul III şi IV (HGP3-4) afectează între 5 – 15% dintre parturiente. (2, 3)
    HGP3-4 pot produce decesul mamei prin şoc hipovolemic şi prin tulburări de coagulare.
    Definiţie
    – sângerare în periodul III şi IV care depăşeşte 500 ml la o naştere pe cale naturală (3)
    Comentarii
    – Evaluarea pierderii de sânge este de obicei imprecisă.
    – HGP3-4 se mai poate defini ca o sângerare ce determină o scădere a hematocritului cu mai mult de 10%. Este un diagnostic retrospectiv, dar nu ajută clinicianul în faţa unei hemoragii abundente. (3)
    – HGP3-4 se poate defini (Coombs) ca orice sângerare care necesită corecţie prin transfuzie. Există variaţii în funcţie de atitudinea medicului şi a pacientei faţă de transfuzii.
    – definiţia rămâne astfel clinică, subiectivă, fiind reprezentată de orice sângerare masivă în periodul III şi IV care ameninţă stabilitatea hemodinamică a femeii. (4)
    Etiologie (15, 4)
    – Periodul III
      – Retenţie de placentă
        – Decolată
        – Parţial decolată
        – Aderentă
      – Leziuni traumatice ale filierei pelvi-genitale
    – Periodul IV
      – Resturi placentare
      – Hipotonie uterină
      – Leziuni traumatice ale filierei pelvi-genitale
      – Coagulopatii congenitale sau dobândite
    Coagulopatiile pot fi primitive sau pot fi secundare uneia din primele 3 cauze (orice sângerare masivă în periodul III şi IV poate determina la un moment dat şi tulburări de coagulare).
    Factori de risc
    Există anumiţi factori care plasează gravidele în categoria cu risc crescut de hemoragie severă în periodul III şi IV.
    Gravidele anemice prezintă un risc crescut deoarece ele tolerează greu chiar pierderi minore de sânge. (5, 4)
    În funcţie de mecanismul HGP3-4 factorii de risc cei mai frecvenţi sunt: (3)
    – Hipotonia uterină:
  – Uter supradestins prin: polihidramnios, sarcini multiple, macrosomie
      – Scăderea rezervelor funcţionale a miometrului: travaliu precipitat, travaliu prelungit, multiparitate
      – Corioamniotită: febră, ruptură prematură de membrane
      – Anomalii funcţionale şi anatomice ale uterului: fibroame, malformaţii uterine
      – Anestezii de conducere
      – Hipotonia uterină la sarcinile anterioare
      – Mare multiparitate
      – Placenta praevia
      – După travaliu declanşat sau dirijat cu doze mari de oxytocinum
    – Retenţie de fragmente placentare:
      – placenta cu aderenţă anormală: accreta, increta, percreta
      – reţinere de lobi placentari aberanţi
      – chirurgie anterioară pe uter
    – Leziuni traumatice ale tractului genital:
      – leziuni ale colului, vaginului sau perineului prin: naştere precipitată sau manevre obstetricale
      – ruptura uterină: a uterului cicatriceal sau indemn
      – inversiune uterină: placentă fundică aderentă, multiparitate
    – Tulburări ale coagulării:
    Există însă numeroase cazuri în care HGP3-4 apare în lipsa oricărui factor de risc. 

    2 SCOP 
    Scopul acestui ghid este de a standardiza metodele de diagnostic în HGP3-4, de a cuantifica riscul şi a stabili o conduită clinică adecvată.
    Prezentul Ghid clinic pentru conduita în HGP3-4, se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (medicină de familie, medicină de urgenţă, ATI, neonatologie, chirurgie generală) care se confruntă cu problematica abordată.
    Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:
    – creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
    – referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific
    – reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
    – reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
    – aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice
    – integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
    – creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical
    – ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni
    – ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
    – ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente
    – ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
    – ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii
    – armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate
    Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivel local şi regional. 
    3 METODOLOGIE DE ELABORARE 
    3.1 Etapele procesului de elaborare
    Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.
    A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.
    În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatul ghidurilor.
    Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.
    Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.
    Pentru prezentul ghid au fost revizuite Cochrane Library 2006 vol. 4, bazele de date Medline şi Ovid între anii 1970 – 2006, precum şi ghidul în vigoare al Societăţii Britanice de Obstetrică şi Ginecologie privind HGP3-4.
    Cuvintele cheie utilizate au fost: hemoragie postpartum, atonie uterină.
    Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică-Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.
    După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru revizia externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de recenzorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.
    Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Mamaia în perioada 11 – 13 mai 2007, cu sprijinul Agenţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare a Guvernului Elveţian (SDC) şi a Fondului ONU pentru Populaţie (UNFPA). Participanţii la Întâlnirea de Consens sunt prezentaţi în anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.
    Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
    Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 7 august 2007. 
    3.2 Principii
    Ghidul clinic pentru „Hemoragiile severe în periodul III şi IV al naşterii pe cale vaginală” a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
    Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din anexa 2. 
    3.3 Data reviziei
    Acest ghid clinic va fi revizuit în 2009 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute. 
    4 STRUCTURĂ 
    Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:
    – Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic
    – Conduită (prevenţie şi tratament)
    – Urmărire şi monitorizare
    – Aspecte administrative
  
    5 EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC 
Standard        | Medicul trebuie să:                    B
                | – cunoască faptul ca o gravida prezintă un volum de
                |   sânge total de 75 ml./kg faţă de 60 de ml./kg la o
                |   femeie în afara sarcinii
                | – precizeze diagnosticul de hemoragie în Periodul III
                |   sau IV
                |   şi să
                | – evalueze importanţa acesteia. (1)
Argumentare       Hemoragia din Periodul III sau IV se manifestă clinic | IIb
                  prin sângerare genitală abundentă, rapidă şi prin     |
                  semnele şocului hipovolemic, manifestările acestuia   |
                  fiind în corelaţie cu cantitatea de sânge pierdut,    |
                  astfel: (1, 3)                                        |
          – pierdere de 500 – 1000 ml de sânge (10 – 15% din    |
                    masa circulantă): şocul e compensat:                |
                    – nu apar modificări ale tensiunii arteriale        |
                    – posibil palpitaţii, tahicardie                    |
                  – pierdere de 1000 – 1500 ml de sânge (15 – 25% din   |
                    masa circulantă): şoc uşor                          |
                    – apare o scădere uşoară a TA, cu maxima de         |
                    80 – 100 mm Hg                                    |
                    – pacientă cu:                                      |
                      – astenie                                         |
                      – transpiraţii                                    |
                      – tahicardie                                      |
                  – pierdere de 1500 – 2000 ml sânge (25 – 35% din masa |
                    circulantă): şoc moderat:   |
                    – scădere accentuată a TA, cu maxima de             |
                      70 – 80 mm Hg                                     |
                    – pacienta este:                                    |
                      – agitată                                         |
                      – confuză                                         |
                      – palidă                                          |
                      – polipneică         |
                      – oligurică                                       |
                  – pierdere de 2000 – 3000 ml (35 – 45% din masa       |
                    circulantă): şoc sever:                             |
                    – scădere severă a TA, cu maxima de 50 – 70 mm Hg   |
                    – pacienta este:                                    |
                      – în colaps                                       |
                      – dispneică               |
                      – anurică                                         | 
Standard        | Medicul trebuie să evalueze fiecare gravidă sau         B
                | parturientă pentru existenţa factorilor de risc
                | pentru HGP3-4. (2)
Argumentare       Dacă medicul identifică factori de risc pentru        | IIb
                  HGP3-4, el trebuie să decidă măsuri suplimentare de   |
                  evaluare:                                             |
  – identificarea oricărei anomalii a naşterii şi a     |
                    oricărei patologii asociate care ar putea influenţa |
                    evoluţia travaliului şi a delivrenţei               |
                  – efectuarea unui bilanţ biologic hematologic         | 
Standard        | Dacă în perioada delivrenţei apare o sângerare          B
                | abundentă medicul trebuie ca simultan cu tratamentul
                | să încerce descoperirea etiologiei hemoragiei
                | prin: (3)
                | – determinarea imediată a cauzei sângerării prin:
                |   – verificarea semnelor de decolare a placentei
                |   – verificarea integrităţii părţilor moi
                | – efectuarea unui bilanţ biologic hematologic
Argumentare       Orice sângerare masivă în Periodul III şi IV poate    | IIb
                  determina rapid tulburări de coagulare, mai ales dacă |
                  există factori de risc. (3)                           | 
> Recomandare   | În cazurile de rupturi extensive sau profunde de
                | părţi moi materne, se recomandă medicului obstetrician
                | să solicite medicului ATI să aleagă un tip de
                | analgezie/anestezie cu acţiune rapidă.
> Argumentare     Pentru a facilita medicului OG inspecţia amănunţită a |
                  părţilor moi materne şi rezolvarea de către acesta a  |
                  eventualelor soluţii de continuitate.                 | 
> Opţiune       | Dacă nu beneficiază de prezenţa medicului ATI,          E
                | medicul poate opta pentru administrarea de pethidinum
                | i.v. lent (vezi anexa 3), în completarea analgeziei
                | locale. 
> Standard      | Medicul trebuie să efectueze controlul uterin manual    E
                | dacă există suspiciunea unei rupturi comisurale
                | propagate. (3, 7) 
Standard        | Dacă în Periodul IV al naşterii apare o sângerare       B
                | abundentă, medicul trebuie ca simultan cu tratamentul
                | de reechilibrare să încerce descoperirea etiologiei
                | hemoragiei prin evaluarea pacientei, pe masa
                | ginecologică: (3, 4)
                | – determinarea imediată a cauzei sângerării prin:
              |   – verificarea prezenţei globului de siguranţă uterin
                |   – verificarea integrităţii părţilor moi
                |   – verificarea vacuităţii uterine:
                | – suplimentarea investigaţiilor necesare, prin
          |   recoltarea unei probe de sânge (vezi mai sus)
                | – refacerea minuţioasă a anamnezei în scopul căutării
                |   unei deficienţe de coagulare a pacientei
Argumentare       Diagnosticul etiologic al HGP3-4 permite un tratament | IIb
                  adaptat şi eficient al acesteia. (1, 2, 3)            | 
> Standard      | Medicul trebuie să diagnosticheze placenta parţial      E
                | decolată şi încarcerată în periodul III pe baza
                | criteriilor: (3, 5)
                | – neefectuarea delivrenţei după 30 minute după
                |   expulzie
                | – apariţia unei hemoragii importante în primele 30
                |   de minute după expulzie
                | – uter ascensionat, relaxat
                | – prezenţa semnelor de decolare placentară (retenţie
                |   de placentă) 
> Standard      | Medicul trebuie să diagnosticheze existenţa unei        E
                | placente accretă când la tentativa de a efectua
                | extracţia manuală de placentă nu se poate identifica
                | planul de clivaj între aceasta şi peretele uterin. 
> Standard      | Medicul trebuie să diagnosticheze hipotonia uterină     E
                | în Periodul IV pe baza existenţei: (3)
                | – unui uter moale, neretractat
                |   şi
                | – sângerării continue sau în valuri cu sânge roşu,
                |   fluid, coagulabil 
> Standard      | Medicul trebuie să diagnosticheze retenţia de           E
                | fragmente placentare în Periodul IV pe baza
                | criteriilor: (3)
                | – placenta prezintă lipsuri
                |   şi
                | – sângerare activă (cu sânge roşu fluid)
     |   şi
                | – uterul prezintă faze alternative de contracţie şi
                |   de relaxare 
> Standard      | Medicul trebuie să efectueze inspecţia canalului de     B
                | naştere pe masa ginecologică, sub o iluminare bună,
                | utilizând valve, pentru evidenţierea optimă a
                | fundurilor de sac vaginale şi a colului uterin pe
                | întreaga sa circumferinţă. (5, 2, 3)
> Argumentare     Lipsa unei examinări în condiţiile prezentate poate   | IIb
                  duce la nedescoperirea unor leziuni de părţi moi.     |
                  (3, 5)                                                | 
> Standard      | Medicul trebuie să suspecteze o tulburare de            E
                | coagulare în absenţa cauzelor de sângerare menţionate
                | anterior, dacă sângerarea continuă. (3, 5) 
>> Standard     | Medicul trebuie să diagnosticheze HGP3-4, prin          E
                | tulburări de coagulare pe baza: (5, 2)
          | – anamnezei
                | – a antecedentelor pacientei
                |   şi a
                | – explorării echilibrului fluidocoagulant 
    6 CONDUITĂ 
                  6.1 Conduită profilactică 
                  6.1.1 Dirijarea activă a Periodului III al naşterii 
Recomandare     | Se recomandă ca medicul să indice la toate naşterile    A
                | dirijarea activă a Periodului III. (4, 5)
Argumentare       Pe baza studiilor efectuate, FIGO arată că dirijarea  | Ia
        activă a perioadei a III-a a naşterii duce la         |
                  scăderea frecvenţei HGP3-4, la scăderea cantităţii de |
                  sânge pierdut în această perioadă şi la scăderea      |
                  necesităţii de transfuzii. (6, 7, 8, 5)               | 
                  6.1.1.1 Conduită medicală profilactică – Administrarea
                          de medicamente uterotonice 
> Standard      | În situaţia când se dirijează activ Periodul III,       A
                | medicul trebuie să recomande unul din protocoalele de
                | administrare a medicamentelor uterotonice, cu
                | eficienţă clinică în prevenirea HGP3-4.
> Argumentare     Atitudinea activă în Periodul III este superioară     | Ia
           atitudinii pasive în ceea ce priveşte cantitatea de   |
                  sânge pierdut şi celelalte complicaţii ale            |
                  delivrenţei. (5)                                      | 
> Opţiune       | Medicul poate indica administrarea, în momentul         A
                | degajării umărului anterior la primipare sau la
                | degajarea capului la multipare, de:
                | – oxytocinum i.v. (vezi anexa 3)
                |   sau
                | – methylergometrinum i.v. (vezi anexa 3)
> Argumentare     Administrarea uterotonicelor determină contracţia     | Ia
                  bruscă a uterului cu accelerarea decolării placentei. |
                  (2, 8)  | 
Standard        | Medicul nu trebuie să indice niciodată administrarea    A
                | de methylergometrinum la parturiente şi lăuze cu una
                | dintre:
                | – hipertensiune indusă de sarcină
                | – eclampsie
                | – hipertensiune preexistentă sarcinii
                | – angina pectorală
                | – boli vasculare obliterante periferice
Argumentare       Există riscul accidentelor vasculare hipertensive     | Ia
                  induse de methylergometrinum la pacientele cu         |
                  hipertensiune indusă de sarcină, eclampsie sau boli   |
                  cardiace sau hipertensiune preexistentă sarcinii.     |
                  (2, 8)              | 
                  6.1.1.2 Monitorizarea profilactică a pacientei cu
                          factori de risc pentru hemoragie în
                          Periodul III şi IV 
Standard        | Medicul trebuie să indice urmărirea cantităţii de       E
                | sânge pierdut, a TA şi a pulsului, precum şi a
                | semnelor de decolare a placentei la intervale de
                | 15 minute.
Argumentare       Sângele se colectează în recipiente (tăviţă renală)   |
         pentru a putea fii măsurat. Depistarea unei afectări  |
                  hemodinamice a parturientei sau lăuzei permite        |
                  instituirea precoce a măsurilor terapeutice (1)       |
                  deoarece:                              |
                  – modificările valorilor TA pot fi uneori tardive     |
                  – apariţia unei tahicardii > 100 bătăi/minut          |
                    constituie un semn de alarmă sângerarea persistentă |
                 moderată în Periodul IV poate fi la fel de          |
                    periculoasă ca şi o sângerare abundentă bruscă      | 
                  6.1.2 Conduită profilactică în Periodul IV 
                  6.1.2.1 Conduită obstetricală 
Standard        | Medicul trebuie să efectueze următoarele manopere       E
                | obstetricale după delivrenţă. (9) 
                  6.1.2.1.1 Examinarea placento-membranară 
> Standard      | Medicul trebuie să efectueze verificarea integrităţii   E
                | placentei şi a membranelor.
> Argumentare     Manevra orientează medicul în conduita pe care o va   |
                  adopta.                                              | 
                  6.1.2.1.2 Masajul uterului 
> Recomandare   | Se recomandă ca medicul să indice masajul uterului,     A
                | (1, 2) până acesta se contractă şi se formează globul
                | de siguranţă, apoi în timpul primelor 2 ore
                | post-partum.
> Argumentare     Masajul continuu al uterului determină menţinerea     | Ia
                  contractată a acestuia şi scade riscul de HGP3-4. (2) | 
                  6.2 Conduita profilactică la pacientele cu factori de
                      risc pentru HGP3-4 
Standard       | Medicul trebuie să indice la pacientele cu factori de   A
                | risc prezenţi pentru o HGP3-4, următoarele măsuri
                | profilactice: (7)
                | – abordarea unei linii venoase sistematic la toate
                |   gravidele de la o dilataţie a orificiului uterin
                |   > 5 cm, prin branulă cu debit mare (16 – 18 G)
                | – efectuarea unui bilanţ biologic (vezi cap. Evaluare)
                | – pregătirea unei metode de anestezie/analgezie, în
                |   caz de anticipare a manoperelor chirurgicale
                | – dirijarea farmacodinamică şi/sau obstetricală a
                |   delivrenţei
Argumentare       Existenţa acestor măsuri profilactice permite o       | Ia
          intervenţie mai rapidă şi mai eficientă în caz de     |
                  HGP3-4. (8)                                           | 
                  6.3 Conduită curativă 
                  6.3.1 Conduita precoce în HGP3-4 
Standard        | Dacă în Periodul III sau în Periodul IV apare o         E
                | sângerare abundentă, medicul trebuie să indice
                | iniţierea imediată a procedurilor de tratament: (11)
                | – abordul de linii intravenoase cu debit mare (dacă
                |   acest lucru nu a fost deja efectuat)
                | – recoltarea unei probe de sânge (vezi cap. Evaluare)
                | – administrarea de soluţii cristaloide pe liniile
                |   venoase: ser fiziologic, soluţie Ringer, Dextran,
                |   în ritm rapid, pentru a menţine stabilă tensiunea
                |   arterială a pacientei
                | – administrare de oxigen pe mască
                | – monitorizarea semnelor vitale
                |   (vezi cap. Monitorizare) 
Standard        | Medicul trebuie să indice administrarea de soluţii      E
                | perfuzabile care să înlocuiască cantitatea de sânge
                | pierdut, astfel:
                | – până la o pierdere de 1500 ml sânge, se vor
                |   administra cristaloizi
                | – de la o pierdere mai mare de 1500 ml de sânge se
                |   vor administra cristaloizi şi sânge în raport de 3:1 
                  6.3.1.2 Controlul uterin 
> Standard      | Medicul trebuie să indice şi sau să efectueze control   E
                | uterin (manual sau instrumental) în caz de suspiciune
                | a unor lipsuri placentare sau de membrane. 
>> Recomandare  | Se recomandă medicului să indice efectuarea           B
                | controlului uterin în condiţii de analgezie/anestezie
                | de scurtă durată. (1, 3)
>> Argumentare    Existenţa unei analgezie/anestezii permite: (3)       | IIb
                  – prevenirea şocului dureros                      |
                  – relaxarea orificiului uterin                        |
                  – efectuarea manevrei în condiţii mai bune tehnice,   |
                    cu pacienta relaxată şi oferă timpul necesar        |
         manevrei                                            | 
                  6.3.2 Tratamentul cauzelor specifice ale hemoragiei
                        din Periodul III sau IV 
                  6.3.2.1 Conduita în retenţia de placentă încarcerată 
Standard        | Medicul trebuie să indice în cazul placentei            E
                | încarcerate cu hemoragie în Periodul III al naşterii:
                | (2, 3)
                | – expresia placentară prin apăsarea fundului uterin
  |   dacă există semnele clinice ale decolării placentei
                | – extracţia manuală de placentă
                | – control uterin 
                  6.3.2.2 Conduita în hipotonia uterină 
Standard        | Medicul trebuie să indice tratamentul hipotoniei        B
                | prin:
                | – Conduită obstetricală: masajul uterin
                |   (vezi 6.1.2.1.2.)
                |   asociat cu
                | – Conduită medicală: administrarea de substanţe
                |   uterotonice (11, 4)
Argumentare       Realizarea contracţiei uterine realizează hemostaza   | IIb
                  şi oprirea HGP3-4 prin hipotonie. (1, 4)              | 
> Standard      | Medicul trebuie să indice administrarea în caz de       A
           | hipotonie de oxytocinum în p.e.v. continuă.
                | (vezi anexa 3) (3, 4, 6)
> Argumentare     Administrarea în perfuzie permite menţinerea unui     | Ia
                  nivel seric permanent ridicat şi eficient,            |
             concomitent cu un aport volemic. (8)                  | 
> Standard      | În colaps circulator, medicul trebuie să indice         B
                | administrarea de oxytocinum i.m. şi
                | methylergometrinum i.m. (vezi anexa 3).
> Argumentare     În colaps circulator nu poate fi abordat sistemul     | III
                  venos periferic. (3, 4, 6)                            | 
Standard        | Medicul trebuie să indice administrarea de              B
                | methylergometrinum dacă utilizarea oxytocinului
                | singur nu este eficientă. (vezi anexa 3) (3, 4, 8, 5)
Argumentare       Administrarea asociată de methylergometrinum şi       | IIb
                  oxytocinum este mai eficientă în combaterea HGP3-4    |
                  (2, 9, 7) decât administrarea lor separată.           | 
Opţiune         | Medicul poate să indice în caz de colaps vascular       A
                | administrarea de methylergometrinum intracervical.
                | (2, 6)
Argumentare       Evită efectele secundare sistemice şi poate fi        | Ia
                  utilizată şi în caz de colaps vascular. (3, 4, 6)     | 
Opţiune         | Medicul poate să indice administrarea de                A
                | misoprostolum sublingual sau intrarectal.
Argumentare       Se poate utiliza în caz de HGP3-4 severe prin         | Ia
                  hipotonie uterină, pentru că în doze mari determină   |
                  contracţia tetanică a uterului şi permite obţinerea   |
                  unui efect rapid. (11, 9, 12) (vezi anexa 3)          | 
                  6.3.2.3 Conduita în retenţia de fragmente placentare sau membrane 
Standard        | Medicul trebuie să indice tratamentul retenţiei de    E
                | fragmente placentare sau membrane prin: (3)
                | – Conduită obstetricală: evacuarea uterului prin:
                |   – controlul cavităţii uterine
                |     – manual
                |       sau
    |     – instrumental cu o chiuretă boantă (Bumm)
                |       +
                |   – masaj uterin
                |     şi
                | – Conduită medicală: administrarea de uterotonice 
                  6.3.2.4 Conduita în cazul leziunilor traumatice ale părţilor moi materne 
Standard        | Medicul trebuie să efectueze sutura tuturor             E
                | leziunilor identificate. (2, 1, 3)
> Argumentare     Nedepistarea şi nerezolvarea unor soluţii de          |
                  continuitate poate determina sângerări persistente în |
                  post-partum.                                          | 
> Recomandare   | Dacă leziunile părţilor moi sunt extinse sau sunt       B
  | propagate la fundurile de sac vaginale se recomandă
                | medicului să indice efectuarea intervenţiei în blocul
                | operator, cu pacienta anesteziată.

Argumentare       Leziunile complexe necesită condiţii de expunere şi   | IIb
                  anestezie corecte pentru a putea fi rezolvate.        |
                  (3, 11, 6)                                            | 
Standard        | Medicul trebuie să încerce să efectueze sutura          E
                | leziunilor vaginale începând de la unghiul superior
                | al leziunilor şi continuând distal. (2, 3) 
> Recomandare   | Dacă nu poate aborda unghiul superior al leziunilor,    E
                | se recomandă medicului să înceapă sutura din cel mai
           | sus accesibil punct, urmând ca primele fire puse să
                | servească ca fire tractoare, care să faciliteze apoi
                | abordarea unghiului superior. 
Standard        | Medicul trebuie să trateze hematoamele vaginale prin    B
                | evacuare şi realizarea hemostazei chirurgicale.
                | (2, 3, 6) 
Opţiune         | După efectuarea manevrelor de hemostază, medicul
                | poate opta pentru meşaj intravaginal strâns. 
Standard        | Dacă se suspectează existenţa unei rupturi uterine,     E
                | medicul trebuie să indice demersurile medicale şi
                | administrative pentru efectuarea unei laparotomii de
                | urgenţă. (vezi Ghidul „Ruptura uterină”)
Argumentare       Lipsa intervenţiei adaptate situaţiei obstetricale
                  determină pierderea de timp preţios şi pune în pericol
                  viaţa pacientei. 
                  6.3.2.5 Conduita în tulburările de coagulare secundare hemoragiei, congenitale sau câştigate 
Standard        | Medicul trebuie să indice efectuarea în succesiune      E
                | rapidă a măsurilor de tratament ale: (1, 3)
                | – hipotoniei
                | – retenţiei de fragmente placentare
                | – leziunilor de părţi moi
                |   urmate de:
                | – tratamentul specific al coagulopatiei 
Recomandare     | Se recomandă medicului OG şi ATI să iniţieze cât mai
                | curând posibil consultul medicului hematolog, în
                | scopul diagnosticării şi tratamentului coagulopatiei. 
Standard        | Concomitent cu măsurile de hemostaza şi reechilibrare   E
                | volemică, medicul trebuie să indice tratamentul
           | specific al coagulopatiei în colaborare cu medicul ATI
                | prin administrare de:
                | – factori de coagulare în funcţie de deficitul
                |   specific (dacă este posibil)
                | – şi/sau
         | – plasmă
                | – şi/sau
                | – masă eritrocitară
                | – şi/sau
                | – masă trombocitară 
Opţiune         | Medicul poate să indice folosirea de factor VII
                | activat (vezi anexa 3), sau anticoagulante. 
                  6.3.2.6 Conduita în hemoragiile rezistente la tratamentul specific 
Standard        | Medicul trebuie să nu indice/efectueze mesajul          E
                | intrauterin în scop hemostatic. 
>> Opţiune      | Medicul poate să indice în situaţia hemoragiilor        B
                | rezistente la tratamentul specific, efectuarea
                | embolizării angiografice a arterelor uterine, dacă
                | pacienta poate fi stabilizată până la efectuarea
                | metodei şi dacă există posibilitatea tehnică a
                | efectuării acesteia.
>> Argumentare    Embolizarea angiografică a arterelor uterine permite  | III
                  realizarea hemostazei şi conservarea uterului, dar    |
                  necesită condiţii de dotare tehnică şi de personal    |
                  complexe. (13)                                        | 
                  6.3.3 Conduita chirurgicală a HGP3-4 
Standard        | Dacă hemoragia nu se opreşte în ciuda efectuării        A
                | corecte a tuturor intervenţiilor expuse anterior, iar
                | pacienta prezintă afectare hemodinamică, medicul
                | trebuie să iniţieze alte metode chirurgicale de
                | hemostază. (13)
Argumentare       Hemoragia din Periodul III sau IV care nu răspunde la | Ib
                  tratament medical rămâne una din cauzele majore ale   |
                  mortalităţii materne. (3)    | 
Standard        | În prezenţa unei hemoragii severe din Periodul III      E
                | sau IV, medicul trebuie să indice o atitudine şi o
                | tehnică chirurgicală care depinde de:
                | – de posibilităţile tehnice ale unităţii medicale
                | – de experienţa chirurgicală a obstetricianului
                | – situaţia clinică particulară 
Standard        | Medicul trebuie să efectueze intervenţiile              A
                | chirurgicale de corectare a sângerării de cauză
                | uterină, prin laparotomie mediană.
Argumentare       Laparotomia mediană asigură un câmp operator mai mare | Ia
                  şi permite cea mai rapidă cale de soluţionare         |
                  chirurgicală a hemoragiei care nu răspunde la         |
                  tratament medical (una din cauzele majore ale         |
                  mortalităţii materne). (9)                            | 
Recomandare     | În aceste situaţii se recomandă medicului să           E
                | efectueze, în funcţie de condiţiile clinice şi în
                | funcţie de experienţă, una sau mai multe din
                | următoarele manopere chirurgicale de hemostază:
                | – Ligatura vaselor uterine şi utero-ovariene
                | – Ligatura arterei iliace interne
                | – Histerectomia de hemostază 
                  6.3.4 Conduita în hemoragia posthisterectomie
                        (2, 6, 13) 
Recomandare     | Se recomandă medicului ca decizia de reintervenţie în   E
                | scop hemostatic să fie individualizată.
Argumentare       Deoarece hemoragia poate continua sau reapare, după   |
                  intervenţiile chirurgicale efectuate în scop          |
    hemostatic, decizia de reintervenţie în scop          |
                  hemostatic reprezintă un act de maturitate            |
                  profesională şi va fi adoptată în urma unui consult   |
                  interdisciplinar într-o unitate medicală cu           |
                  posibilităţi adecvate de terapie intensivă.           | 
Standard        | Medicul trebuie să indice în hemoragia                  B
                | posthisterectomie efectuarea hemostazei de tip
  | Miculitz a pelvisului.
Argumentare       Poate exista o sângerare abundentă posthisterectomie  | IIb
                  prin anomalii de coagulare asociate cu sângerări din  |
                  vase mici care se retractă în spaţiul retroperitoneal |
               şi cărora nu li se poate efectua izolare şi hemostază |
                  chirurgicală (ligatură sau coagulare). (10)           | 
Opţiune         | Medicul poate utiliza pelicule hemostatice locale
                | înainte de efectuarea hemostazei de tip Miculitz a
                | pelvisului. 
Opţiune         | Medicul poate indica asociat metodelor chirurgicale     E
                | administrarea de factor VIIa recombinat activat i.v.
Argumentare       Administrarea de factor VIIa recombinant activat i.v.,|
                  are o bună eficienţă în stoparea HGP3-4               |
                  posthisterectomie.                                    | 
    7 URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE 
                  7.1 Monitorizarea pacientei cu hemoragie în
                      Periodul III sau IV 
Standard        | Medicul trebuie să indice:                              E
                | – monitorizarea semnelor vitale: TA, puls, respiraţii,
                |   semne de conştienţă, diureză (2) 
Opţiune         | Medicul poate să indice urmărirea stării pacientei      E
                | şi prin:
                | – montarea unui pulsoximetru pentru a analiza în
                |   permanenţă saturaţia în oxigen a lăuzei
                | – utilizarea unui monitor multifuncţional de terapie
                |   intensivă: EKG, TA invazivă, presiune venoasă
                |   centrală 
Argumentare       Evaluarea complexă, permanentă a pacientei cu HGP3-4  |
                  permite ameliorarea atitudinii terapeutice.           | 
Standard        | Pentru a urmări dinamica evoluţiei unei anomalii de     E
                | coagulare, medicul trebuie să indice efectuarea
                | rapidă a testelor de coagulare. (vezi cap. Evaluare
      | şi diagnostic) 
Standard        | După delivrenţă medicul trebuie să indice (1, 2)        E
                | supravegherea lăuzei în sala de naştere în primele
                | 2 ore post-partum.
Argumentare       Riscul apariţiei HGP3-4 este prezent în această       |
                  perioadă şi necesită o urmărire atentă a lăuzei       | 
    8 ASPECTE ADMINISTRATIVE 
Recomandare     | Se recomandă ca fiecare unitate medicală care           E
                | efectuează tratamentul unei HGP3-4 să redacteze
                | protocoale proprii bazate pe prezentele standarde. 
Standard        | Medicii din unităţile de nivel I care identifică        E
                | gravide cu factori de risc pentru HGP3-4, trebuie să
                | le trimită înaintea travaliului în unităţi de nivel
                | II sau III. 
Standard        | Medicul dintr-o unitate medicală care are o pacientă    E
                | cu HGP3-4, care nu răspunde la tratamentul specific,
                | trebuie să indice transferul pacientei cu ambulanţa
                | într-o unitate de nivel III, cu anunţarea prealabilă
                | telefonică a acesteia. 
Standard        | În cazul hemoragiilor rezistente la tratamentul         E
                | specific medicul trebuie să indice, efectuarea rapidă
                | a următoarelor proceduri administrative:
                | – formarea unei echipe medicale interdisciplinare
                | – anunţarea medicului şef de secţie 
Standard        | Medicul trebuie să scadă mortalitatea şi morbiditatea   B
                | corelată cu HGP3-4, prin: (1)
                | – profilaxie
                | – diagnostic precoce
                | – intervenţie terapeutică rapidă, adecvată,
                |   sincronizată, etapizată
Argumentare       Deoarece HGP3-4 e responsabilă de 25 – 30% din        | IIb
                  mortalitatea maternă. (2) 
    9 BIBLIOGRAFIE 
    Introducere
    1. Christopher L. „A Textbook of Postpartum Hemorrhage”, Vital statistics – an overview Dapiens Publishing, 2006, pag. 11 – 17, 17 – 35, 55 – 58.
    2. JOGC, November 2003, nr. 136. „Management of the third stage of labour to prevent postpartum hemorrhage”, pag. 1 – 3.
    3. Schurmans Nan, MacKinnon Catherine „Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage”, SOGC Clinical Practice Guidelines, no. 88, April 2000, pag. 1 – 11.
    4. Cunningham F.G. „Cap. 35 Obstetrical Hemorrhage” Williams Obstetrics – 22nd ed., 2005, pag. 809 – 855.
    5. Allan J. Jacobs „Causes and treatment of postpartum hemorrhage”, 2006 UpToDate, pag. 1 – 13. 
    Evaluare şi diagnostic
    1. Schurmans Nan, MacKinnon Catherine „Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage”, SOGC Clinical Practice Guidelines, no. 88, April 2000, pag. 1 – 11
    2. Christopher L. „A Textbook of Postpartum Hemorrhage”, Vital statistics – an overview Dapiens Publishing, 2006, pag. 11 – 17, 17 – 35, 62 – 98
    3. Cunningham F.G. „Cap. 35 Obstetrical Hemorrhage” Williams Obstetrics – 22nd ed., 2005, pag. 809 – 855
    4. JOGC December 2004, nr. 152, „FIGO/ICM Global Initiative to Prevent Post-Partum Hemorrhage”, pag. 1100 – 1102
    5. Allan J. Jacobs „Causes and treatment of postpartum hemorrhage”, 2006 UpToDate, pag. 1 – 13 
    Conduită
    1. Christopher L. „A Textbook of Postpartum Hemorrhage”, Vital statistics – an overview Dapiens Publishing, 2006, pag. 98 – 156, 194 – 326
    2. Allan J. Jacobs „Causes and treatment of postpartum hemorrhage”, 2006 UpToDate, pag. 1 – 13
    3. Cunningham F.G. „Cap. 35 Obstetrical Hemorrhage” Williams Obstetrics – 22nd ed., 2005, pag. 809 – 855
    4. JOGC December 2004, nr. 152, „FIGO/ICM Global Initiative to Prevent Post-Partum Hemorrhage”, pag. 1100 – 1102
    5. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. „Active versus expectant management in the third stage of labour” Cochrane Database Syst Rev. 2000; (3):CD000007
    6. Schurmans Nan, MacKinnon Catherine „Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage”, SOGC Clinical Practice Guidelines, no. 88, April 2000, pag. 1 – 11
    7. ACOG Practice Bulletin „Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Ginecologists – Postpartum Hemorrhage” vol. 108, no. 4, oct. 2006, pag 1039 – 1047
    8. Elbourne DR, Prendiville WJ, Carroli G, Wood J, McDonald S „Prophylactic use of oxytocin in the third stage of labour” Cochrane Database Syst Rev. 2001; (4):CD001808
    9. Mousa HA, Alfirevic Z „Teatment for primary postpartum haemorrhage” Cochrane Library 2006, vol. 4
    10. John E. Turrentine, Martin Aviles, Joseph S. Novak „Clinical Protocols in obstetrics and Gynecologt: the TAN book”, The Partenon Publishing Group, 2000
    11. Gulmezoglu AM, Forna F., Villar J. „Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage” Cochrane Review Cochrane Database Syst Rev. 2004; (1):CD000494
    12. Hofmeyr GJ, Walraven G, Gulmezoglu AM, Maholwana B, Alfirevic Z, Villar J „Misoprostol to treat postpartum haemorrhage: a systematic review” BJOG, 2005 May; 112(5):547-53
    13. Sergent F., Resch B., „Hemorragies graves de la delivrance: ligatures vasculaires, hysterectomie ou embolisation?” EMC – Gynecologie Obstetrique 2 (2005), pag. 125 – 136 
    Urmărire şi Monitorizare
    1. Schurmans Nan, MacKinnon Catherine „Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage”, SOGC Clinical Practice Guidelines, no. 88, April 2000, pag. 1 – 11
    2. Allan J. Jacobs „Causes and treatment of postpartum hemorrhage”, 2006 UpToDate, pag. 1 – 13 
    Aspecte administrative
    1. Cunningham F.G. „Cap. 35 Obstetrical Hemorrhage” Williams Obstetrics – 22nd ed., 2005, pag. 809 – 855
    2. Christopher L. „A Textbook of Postpartum Hemorrhage”, Vital statistics – an overview Dapiens Publishing, 2006, pag. 98 – 156, 194 – 326 
    ANEXE 
    10.1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
    10.2. Medicaţia menţionată în ghid
  10.3. Materiale necesare a se afla în sala de naştere pentru tratamentul HGP3-4 
    9.1 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor 
    Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare 
 ______________________________________________________________________________
| Standard    | Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie  |
|             | urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi |
|             | greu de justificat.              |
|_____________|________________________________________________________________|
| Recomandare | Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au  |
|             | forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest    |
|             | lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.        |
|_____________|________________________________________________________________|
| Opţiune     | Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei      |
|    | conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii   |
|             | sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite.  |
|             | Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită      |
|             | justificare.                                                   |
|_____________|________________________________________________________________|
     Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare 
 ______________________________________________________________________________
| Grad A      | Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a|
|             | unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei     |
|             | recomandări. (nivele de dovezi Ia sau Ib)                      |
|_____________|________________________________________________________________|
| Grad B      | Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu |
|             | randomizate, publicate pe tema acestei recomandări. (nivele de |
|             | dovezi IIa, IIb sau III)                                       |
|_____________|________________________________________________________________|
| Grad C      | Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor      |
|            | comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi  |
|             | recunoscuţi ca autoritate în domeniu. (nivele de dovezi IV)    |
|             | Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile   |
|             | direct acestei recomandări.                                    |
|_____________|________________________________________________________________|
| Grad E      | Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a    |
|             | grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.                   |
|_____________|________________________________________________________________|
     Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi 
 ______________________________________________________________________________
| Nivel Ia    | Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi    |
|             | controlate.                                                    |
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel Ib    | Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi          |
|             | controlat, bine conceput.                                      |
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel IIa   | Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fără |
|             | randomizare, bine conceput.                                    |
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel IIb   | Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine|
|             | conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de      |
|             | cercetare.                                                     |
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel III   | Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute.      |
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel IV    | Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţă       |
|             | clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu.   |
|_____________|________________________________________________________________|
    
9.2 Medicaţia menţionată în ghid 
 ______________________________________________________________________________
| Numele medicamentului | Oxytocinum                                           |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţii             | Produce contracţii ritmice ale uterului gravid, cu   |
|                       | efect progresiv pe măsura creşterii vârstei          |
|                       | gestaţionale şi a apariţiei de receptori ocitocici la|
|                       | nivelul uterului. În doze mici determină creşterea   |
|                       | frecvenţei şi intensităţii contracţiilor uterine; în |
|                       | doze mari determină contractura tetanică a uterului; |
|                       | vasopresor şi antidiuretic.      |
|                       | f de 2 ml/2 UI sau 1 ml/5 UI                         |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doze                  | Iniţial p.e.v. 1 – 2 mUI/min, se creşte cu           |
|                   | 1 – 2 mUI/min la fiecare 30 min până la              |
|                       | contractilitate uterină adecvată sau maxim 20 mUI/min|
|                       | (10 UI la 1000 ml soluţie cristaloidă); administrare |
|      | în travaliu doar în p.e.v.!                          |
|                       | 2 UI i.v. = doza administrată pentru dirijarea       |
|                       | Periodului III                                       |
|                       | 2 UI i.v. = doza administrată profilactic pacientei  |
|                       | cu antecedente de hemoragie în delivrenţă sau cu     |
|                       | factori de risc pentru hemoragie în Periodul III sau |
|                       | IV sau HGP3-4, dacă se efectuează control uterin     |
|                       | 2 UI i.v. = doza administrată în Periodul IV         |
|                       | 10 UI (5 f de 2 U.I. sau 2 f de 5 U.I.) în p.e.v.    |
|                       | 1000 ml glucoza 5% în ritm de 10 – 15 pic/min timp de|
|                       | 4 ore dacă există un risc major de hemoragie în      |
|                       | postpartum                                           |
|                       | 10 UI în p.e.v. 500 ml ser fiziologic în ritm de     |
|                       | 10 – 20 pic/min timp de 4 ore dacă există atonie     |
|                       | uterină                                              |
|                       | 10 UI i.m. = doza în postpartum în caz de atonie     |
|                      | uterină şi colaps circulator                         |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii       | Hipersensibilitate documentată, HTAIS severă,        |
|         | hiperdinamică uterină, prezentaţii distocice,        |
|                       | travalii în care naşterea pe cale vaginală trebuie   |
|                       | evitată (neoplasm cervical, prolabare de cordon,     |
|                       | placenta praevia totală, vase praevia).              |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni          | Creşte efectul hipertensiv al simpatomimeticelor.    |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină şi alăptare   | Categoria X – contraindicat în sarcină; precauţie în |
|                       | alăptare                                             |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie!              | Risc de hipotensiune, aritmii, stop cardiac la       |
|                       | injectare bolus; intoxicaţie cu apă la aport oral    |
|                       | hidric; monitorizare fetală.            |
|_______________________|______________________________________________________|
  ______________________________________________________________________________
| Numele medicamentului | Methylergometrinum                                   |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţii             | Alcaloid care produce contracţia tetanică a uterului;|
|                       | fiole de 1 ml/0.2 mg.                                |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi    | 0.2 ml i.v. = doza administrată pentru dirijarea     |
|                       | Periodului III                                       |
|                       | 0.2 ml i.m. = doza administrată în primul minut în   |
|                       | postpartum                                           |
|                       | În hipotonia uterină: 0.2 ml i.v. lent (efectul apare|
|                       | în 10 secunde), repetabilă la 30 min, sau 0.2 ml     |
|                       | diluat în 500 ml ser fiziologic şi administrat în    |
|                       | debitul necesar efectului uterotonic, sau 0.2 ml i.m.|
|                       | (efectul apare în 7 min)                            |
|                       | 0.2 ml intracervical în caz de atonie uterină şi     |
|                       | colaps circulator                                    |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii       | Vezi 6.1.1.1.                                        |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni          | Nu se asociază cu vasoconstrictoarele.  |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină şi alăptare   | Categoria X – contraindicat în sarcină şi travaliu   |
|                       | până la degajarea umărului                           |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie!              | Efecte secundare: dozele mari pot provoca greaţă,    |
|                       | vomă, dureri pelviene, hipertensiune arterială       |
|  | trecătoare; injectarea intravenoasă rapidă (în mai   |
|                       | puţin de 1 minut) poate fi cauză de hipertensiune    |
|                       | arterială bruscă (chiar de accidente                 |
|                       | cerebro-vasculare), parestezii, ameţeli, cefalee,    |
|                       | tinitus, palpitaţii, dureri precordiale, dispnee,    |
|                       | sudoraţie; rareori erupţii cutanate.                 |
|_______________________|______________________________________________________|
  ______________________________________________________________________________
| Numele medicamentului | Misoprostolum                                        |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţii             | HGP3-4 severe; determina contracţia tetanică a       |
|                       | uterului la doze mari; tablete de 200 mcg.           |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi    | În HGP3-4 severe = doze de 200 mcg p.o. şi 400 mcg   |
|                       | sublingual, sau 800 – 1000 mcg intrarectal, pentru a |
|                       | obţine efect rapid.                                  |
|                  | 400 – 600 micrograme p.o. în primul minut în         |
|                       | postpartum                                           |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii     | Sarcina, paciente cu intoleranţă la prostaglandine.  |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni          | Poate creşte efectul oxytocinum-ului (trebuie        |
|                       | aşteptat 6 – 12 ore după administrarea               |
|                       | misoprostolulum-ului pentru a se administra          |
|                       | oxytocinum), fără interacţiuni cu antiinflamatoriile |
|                       | nesteroidiene.                                  |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină şi alăptare   | Categoria X – contraindicat în sarcină               |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie!              | Determină contracţia tetanică a uterului la doze     |
|                       | mari; efecte secundare: greţuri, vărsături, cefalee, |
|                       | bronhospasm, diaree, hipertermie şi hipertensiune,   |
|                       | bradicardie.                                         |
|_______________________|______________________________________________________|
  ______________________________________________________________________________
| Numele medicamentului | Factor de coagulare VIIa recombinant                 |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţii             | Tratamentul sângerărilor serioase. Prevenirea        |
|        | sângerărilor excesive legate de intervenţiile        |
|                       | chirurgicale. Acţionează prin activarea sistemului de|
|                       | coagulare la locul sângerări determinate de          |
|                       | dezvoltarea inhibitorilor împotriva factorilor de    |
|                       | coagulare VIII sau IX.                               |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi    | După reconstituire medicamentul trebuie injectat     |
|                       | intravenos pe o durată de 2 – 5 minute (injecţie     |
|                       | bolus).                                              |
|                       | Doze: 3 – 6 KIU (60 – 120 mcg) per kg corp pe o      |
|                       | singură doză. Doza iniţială este în mod obişnuit de  |
|                       | 4,5 KIU (90 mcg) pe Kg/corp.                         |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii       | Nu trebuie administrat în perfuzie sau amestecat cu  |
|                       | soluţii perfuzabile.                                 |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni          | Categoria C – siguranţă incertă a utilizării în      |
|                       | sarcină                                              |
|                       | Trebuie evitată asocierea cu produse protrombinice;  |
|           | experienţă limitată referitor la asocierea cu        |
|                       | antifibrinolitice.                                   |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină şi alăptare   | Prudenţă în perioada de alăptare (nu se cunoaşte dacă|
|                       | trece în laptele matern).                            |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie!              | Rareori se observă efecte secundare serioase. În rare|
|                       | ocazii pot apărea reacţii ca urticarie, prurit,      |
|                       | febră, greaţă, cefalee, disconfort general sau       |
|                       | modificări ale tensiunii arteriale. Au fost raportate|
|                       | efecte adverse majore, posibil legate de tratamentul |
|                       | cu Factor de coagulare VIIa recombinant în şapte     |
|                       | cazuri (insuficienţa renală, ataxie, tulburări       |
|                       | cerebro-vasculare, angină pectorală, aritmie atrială |
|                       | şi şoc circulator).                                  |
|_______________________|______________________________________________________|
  ______________________________________________________________________________
| Numele medicamentului | Pethidinum                                           |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţii             | Dureri puternice în colici (asociat cu antispastice),|
|                       | infarct miocardic acut, cancer, dureri               |
|                       | postoperatorii, pregătirea anesteziei generale şi a  |
|                       | intervenţiilor chirurgicale, analgezia obstetricală  |
|                       | (în special în prezenţa contracţiilor uterine); poate|
|                       | fi util în edemul pulmonar acut. Fiole 0,100 g.      |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi    | Analgezic: adulţi: s.c. sau i.m. 25 – 100 mg sau     |
|                       | 25 – 50 mg în injecţie i.v. lentă. Analgezie în      |
|                       | obstetrică: 50 – 100 mg i.m. sau s.c. (odată cu      |
|                       | apariţia contracţiilor uterine la intervale          |
|                       | regulate). Această doză se poate repeta după 1 – 3   |
|                       | ore, dacă este necesar. Medicaţie preoperatorie:     |
|                       | 50 – 100 mg i.m. sau s.c. cu aproximativ 1 oră       |
|                       | înainte de operaţie; Ca adjuvant în anestezia        |
|                       | generală IOT: 10 – 25 mg în injecţie i.v. lentă.    |
|                       | Dozele recomandate sunt 100 mg pentru o dată şi      |
|                       | 300 mg pentru 1 zi.                                  |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii       | Hipersensibilitate la produs sau la oricare dintre   |
|                       | excipienţii săi.                                     |
|                       | Insuficienţă hepatocelulară gravă.                   |
|    | Traumatisme craniene şi hipertensiune intracraniană. |
|                       | Stări convulsive.                                    |
|                       | Intoxicaţie alcoolică acută şi delirum tremens.      |
|                       | Tratament concomitent cu inhibitori de               |
|                       | monoaminooxidază (IMAO), agonişti – antagonişti      |
|                       | morfinici.                                           |
|                       | Alăptare.                                 |
|                       | Insuficienţă respiratorie.                           |
|                       | Sindrom abdominal acut de etiologie necunoscută.     |
|                       | Conducerea vehiculelor sau folosirea utilajelor.     |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni          | Nu se asociază cu IMAO şi neuroleptice fenotiazinice |
|                       | (risc mare de reacţii toxice).       |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină şi alăptare   | Categoria C – siguranţă incertă a utilizării în      |
|                       | sarcină                                              |
|                    | Nu există suficiente date pentru a evalua eventualele|
|                       | malformaţii fetale determinate de administrarea de   |
|                       | pethidinum în timpul sarcinii.                       |
|       | Deoarece străbate bariera feto-placentară,           |
|                       | administrarea sa în timpul travaliului determină la  |
|                       | făt scăderea semnificativă a frecvenţei cardiace, iar|
|                       | la nou-născut poate determina deprimare respiratorie |
|                       | şi dificultate la supt. În plus, metabolitul activ al|
|                       | pethidinum-ului (norpetidina), se acumulează la făt  |
|                       | datorită timpului crescut de înjumătăţire plasmatică.|
|                       | Acumularea depinde de doza totală administrată în    |
|                       | timpul travaliului şi de intervalul dintre           |
|                       | administrări şi poate determina influenţarea         |
|                       | funcţiilor neurocomportamentale ale nou-născutului.  |
|                       | De aceea:                                            |
|                       | – în primul trimestru de sarcină nu se recomandă     |
|                       |   administrarea de pethidinum 100 mg/2 ml.           |
|                       | – în al doilea şi al treilea trimestru de sarcină    |
|                       |   administrarea de pethidinum 100 mg/2 ml (înainte de|
|                       |   travaliu) trebuie făcută cu prudenţă şi numai dacă |
|                       |   potenţialul beneficiu matern depăşeşte riscul      |
|                       |   potenţial fetal.                                   |
|          | Pethidinum 100 mg/2 ml este contraindicat femeilor   |
|                       | care alăptează, deoarece se elimină în laptele       |
|                       | matern. S-au raportat cazuri de hipotonie musculară  |
|                       | şi pauze respiratorii la sugarii alimentaţi la sân,  |
|                       | ai căror mame au utilizat derivaţi morfinici în      |
|                       | doze mai mari decât dozele terapeutice recomandate.  |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie!              | Pethidinum este un stupefiant care poate determina   |
|                       | toxicomanie: dependenţă fizică şi psihică, precum şi |
|                       | toleranţă în cazul administrării de doze repetate.   |
|                       | Tratamentul cu pethidinum se va face sub strictă     |
|                       | supraveghere medicală, avându-se în vedere în        |
|                       | situaţii de urgenţă, utilizarea anticonvulsivantelor |
|                       | şi a unui antagonist (naloxonum).                    |
|                       | Pethidinum nu trebuie administrat timp îndelungat    |
|                       | datorită toxicităţii metabolitului său activ,        |
|                       | norpetidina.                                         |
|                       | Întreruperea bruscă a tratamentului cu pethidinum    |
|                       | după o administrare îndelungată, poate determina     |
|             | sindrom de sevraj.                                   |
|                       | În cazul administrării subcutanate există riscul de  |
|                       | necroză tisulară.                                    |
|                       | Atenţie! Depăşirea dozei de 200 mg pe zi poate       |
|                       | determina fenomene de excitaţie centrală.            |
|_______________________|______________________________________________________|
     9.3 Materiale necesare a se afla în sala de naştere pentru tratamentul
HGP3-4 
 ______________________________________________________________________________
| Materiale de           | Valve late, pense port-tampon, port-ace lungi       |
| acces/expunere         | Tampoane de vată şi tifon de diferite dimensiuni    |
|________________________|_____________________________________________________|
| Material de sutură     | Fire cu ace curbe de 35 – 40 mm şi ace drepte       |
|                        | Fire de sutură: acid poliglicocolic nr. 1, acid     |
|                        | poliglicocolic rapid, catgut cromat 0, 1, 2         |
|________________________|_____________________________________________________|
| Material de tamponament| Meşe lungi tip Mickulitz     |
| utero-vaginal          |                                                     |
|________________________|_____________________________________________________|
| Diagrame               | Diagrame cu:                                        |
|                   | – protocoalele de tratament                         |
|                        | – ligatură de uterină şi hipogastrică               |
|________________________|_____________________________________________________|
| Substanţe perfuzabile  | – ser fiziologic, glucoză 5%, Dextran, plasmă       |
|                        | – truse de perfuzie cu branule cu debit mare        |
|________________________|_____________________________________________________|
| Medicamente            | – oxytocinum                                        |
|                        | – methylergometrinum                                |
|                        | – calcii gluconas                                   |
|                        | – pethidinum                                  |
|                        | – misoprostolum                                     |
|________________________|_____________________________________________________|
Informaţiile oferite de LaMedic.ro sunt concepute să vină în sprijinul, şi nu să înlocuiască relaţia existentă între pacient / vizitator al website-ului şi medicul său.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *