Synevo
Tractul respirator superior cuprinde fosele nazale, nazofaringele (cu cavităţile conecte: sinusurile paranazale şi urechea medie), orofaringele şi laringofaringele. Datorită lipsei barierelor anatomice distincte între segmentele căilor respiratorii superioare, infecţia se poate propaga prin continuitate, cu frecvente complicaţii prin afectarea urechii medii, a laringelui şi chiar a căilor respiratorii inferioare.
Faringitele şi tonsilitele sunt cele mai frecvente afecţiuni ale tractului respirator superior pentru care pacientul se adresează medicului şi implicit laboratorului.
În diagnosticul microbiologic, laboratorul trebuie să aibă în vedere flora bacteriană care există în mod normal în anumite situsuri anatomice. Această floră normală, care se află într-o relaţie de simbioză cu gazda, joacă un rol important în protecţia acesteia faţă de microorganismele patogene, putând preveni proliferarea şi invazia acestora prin diferite mecanisme.1 Etajul supraglotic al tractului respirator găzduieşte o floră bacteriană ce cuprinde peste 200 de specii repartizate la nivelul crevaselor gingivale, plăcii dentare, mucoasei jugale şi linguale, oro-faringelui, criptelor amigdaliene şi nazofaringelui, bacteriile anaerobe dominându-le pe cele aerobe în proporţie de 5-10:1.2
Etiologie
Infecţiile virale
• Aproximativ 70% din faringite sunt de etiologie virală: rhinovirusuri, adenovirusuri, virusuri gripale, paragripale, Coxsackie A, virusul Epstein-Barr care determină mononucleoza infecţioasă caracterizată prin angină severă, frecvent ulcerată, adenită cervicală şi semne de afectare sistemică.1;2
• Au evoluţie auto-limitantă dar, prin lezarea epiteliului respirator şi obturarea congestivă a orificiilor sinuzale sau a trompei lui Eustachio, favorizează suprainfecţia cu bacterii din microbiota indigenă.
Infecţiile bacteriene
• Cel mai frecvent implicat este Streptococcus pyogenes (Streptococ β hemolitic grup A); imprimă gravitate faringitelor prin complicaţiile infecţioase (sinuzite, otite medii, mastoidite, adenite cervicale supurate, abces amigdalian, flegmon amigdalian, celulită difuză a planşeului bucal – angina Ludwig) şi post infecţioase (reumatism articular acut, glomerulonefrită acută, cardită reumatismala). Faringitele cu tulpini eritrotoxigene de Streptococcus pyogenes se însoţesc de scarlatină.1;2
• Abcesul periamigdalian apare mai frecvent la copiii peste 5 ani şi adulţii tineri, putând deveni o infecţie gravă prin afectarea ţesuturilor adiacente, ca şi prin erodarea arterei carotide. Organismele implicate sunt în principal: Streptococcus pyogenes, Arcanobacterium haemolyticum, Staphylococcus aureus, anaerobii (e.g. Fusobacterium spp.şi Bacteroides).1;2
• Streptococii β hemolitici grup C şi G pot determina faringite a căror evoluţie poate fi gravă.
• Arcanobacterium haemolyticum – poate cauza, mai frecvent la adulţii tineri, faringită şi abces periamigdalian. Faringitele, asemănătoare celor streptococice se însoţesc de erupţie scarlatiniformă şi/sau adenită cervicală la circa 50% din pacienţi. Întrucât face parte din flora comensală, doar creşterea predominantă în placa de izolare are semnificaţie clinică.2;4
• Chlamydia pneumoniae – cauză frecventă a faringitelor.2
• Mycoplasma pneumoniae – determină până la 10% din faringitele şcolarilor.2
• Neisseria gonorrhoeae – faringita gonococică apare după raporturi sexuale aberante şi evoluează benign. Investigaţia de laborator se face doar la cerere expresă. Microscopia nu are valoare datorită numeroaselor neisseriinebpretenţioase din microbiota orofaringiană.2
• Corynebacterium diphteriae – determină faringită sau angină pseudomembranoasă gravă, însoţită de toxemie. Complicaţiile cele mai de temut sunt cele ce implică sistemul nervos central (e.g. orbire, comă).2
• Asocierea fuso-spirochetozică – infecţie mixtă cu bacterii anaerobe (Fusobacterium spp) şi spirochete, determină stomatita şi angina Vincent. Infecţia, relativ rară astăzi, se caracterizează prin leziuni ulcero-necrotice care pot fi acoperite de false membrane. Afectează mai frecvent adulţii decât copiii, în special pe cei cu igienă orală deficitară şi deficite locale sau sistemice ale apărării antiinfecţioase.1;2
• Haemophilus influenzae (doar serotipul b are implicaţii în patologie), Streptococcus pneumoniae şi Staphylococcus aureus sunt microorganisme care, deşi frecvent izolate din exsudatul faringian şi secreţia nazală, nu au fost confirmate ca fiind implicate în etiologia faringitelor. Statusul de purtător pentru unul dintre aceste microorganisme, ca si pentru Neisseria meningitidis poate avea semnificaţie clinică pentru anumiţi pacienţi sau contacţii lor.1;2
• Creşterea predominantă şi în cantitate mare în cultură a bacililor Gram negativ, a pseudomonadelor şi a levurilor (Candida albicans – levură din microbiota orofaringiană) poate avea semnificaţie clinică la nou născuţi, în cazul prematurilor, a pacienţilor spitalizaţi pentru boli grave, imunodeprimaţi sau a celor ce au urmat tratament antimicrobian care a indus disbioze importante.2 De aici importanţa stabilirii unei bune comunicări între medicul clinician şi medicul de laborator în vederea cunoaşterii contextului clinic al pacientului.
Recoltarea şi transportul probelor
Exsudatul faringian se prelevă înainte sau după 4 ore de la toaleta cavităţii bucale sau ingestia de alimente sau lichide.
Tehnică de recoltare
– se aşează pacientul pe scaun cu faţa spre sursa de lumină, gâtul în uşoară extensie şi ceafa sprijinită de spătar;
– se deprimă baza limbii cu apăsătorul şi, în timp ce pacientul pronunţă vocala “a”, se şterg ferm cu tamponul amigdalele şi peretele posterior al faringelui, insistând asupra zonelor inflamate, ulcerate sau cu depozite purulente; dacă există false membrane, acestea se desprind uşor, tamponându-se mucoasa subiacentă; atât la introducerea cât şi la scoaterea tamponului, se evită atingerea bazei limbii şi a palatului moale.
– se introduce tamponul în tubul protector prevăzut cu mediu de transport (Amies sau Stuart), care se etichetează corespunzător.
Transportul probelor către laborator se face în maximum 2 ore de la prelevare. Deşi probele prelevate pe tampoane în tuburi ce conţin mediu de transport pot fi păstrate până la 24 – 48 h, este recomandat ca însămânţările pe mediile de cultură să se facă imediat ce probele ajung la laborator, pentru o mai sigură recuperare a microorganismelor urmărite.
Diagnostic de laborator
• Se însămânţează proba pe agar Columbia cu 5% sânge de berbec.
• Se incubează aerob sau în atmosferă cu CO2 24 h la 37°C, cu prelungire până la 48 h dacă la prima citire a plăcilor nu se observă coloniile caracteristice germenului urmărit.
• Coloniile caracteristice se repică în vederea obţinerii culturii pure pentru identificare.
• Examenul microscopic colorat Gram, din probele de exsudat faringian nu este recomandat deoarece nu se poate face o diferenţiere între patogenii suspectaţi şi flora normală de la acest nivel. Excepţie fac următoarele situaţii:
a) corelarea rezultatelor microscopiei cu izolarea predominantă şi în cantitate mare în cultură a unei specii de Candida (albicans sau tropicalis).2
b) diagnosticul anginei fuso-spirochetozice – examinarea microscopică a frotiului colorat Gram, urmărind prezenţa bacililor Gram negativi fusiformi şi a spirochetelor, în contextul unei reacţii inflamatorii.1;2
Criterii pentru efectuarea antibiogramei
Întrucât Streptococul β hemolitic şi-a păstrat sensibilitatea naturală la Penicilină, antibiograma se efectuează doar la cererea medicului sau în cazul alergiei la Penicilină.
Dacă în cultură Streptococul β hemolitic se asociază cu Staphylococcus aureus, se va menţiona în buletinul de rezultate această asociere, iar tratamentul pentru Streptococ nu se va efectua cu Penicilină,deoarece majoritatea tulpinilor de Stafilococ sunt secretoare de penicilinază.3
Interpretarea rezultatelor
Uzual, în laboratoarele Synevo se comunică:
– Streptococul β hemolitic
– Staphylococcus aureus doar în asociere cu Streptococul β hemolitic
– Arcanobacterium haemolyticum
– Candida spp.3
Bibliografie
- Betty A. Forbes, Daniel S. Sahm, Alice S. Weissfeld. Upper respiratory tract infections and other infections of the oral cavity and neck . In Diagnostic Microbiology, eleventh ed., 2002, 57: 900–902.
2. Dumitru Buiuc. Diagnosticul de laborator al infecţiilor tractusului respiratir superior şi cavităţilor conecte. Dumitru Buiuc, Marian Neguţ . ÎnTratat de Microbiologie Clinică, Edit. Medicală 1999, 12: 214–225.
3. Laborator Synevo. Referinţele specifice tehnologiei de lucru utilizate 2006. Ref Type: Catalog.
4. Olga Mihaela Dorobăţ. Bacteriologie Medicală, 2006, 12: 189, 19: 300- 303.
5. Richard B. Thomson, Jr., and J. Michael Miller. Specimen collection, transport and processing: Bacteriology. In:Patrick R. Murray et al. – “Manual of Clinical Microbiology, 8th ed. , 2003 , 20: 318-319.