Carcinomul epidermoid al capului şi gâtului

Incidenţă 

Pentru anul 2002, incidenţa carcinomului epidermoid al capului şi gâtului (SCCHN) în Europa a fost 36/100.000 la populaţia masculină şi 7/100.000 la populaţia feminină, iar mortalitatea a fost 18 şi respectiv 3/100.000.

Peste 90% din neoplasmele capului şi gâtului sunt carcinoame epidermoide. 

Diagnostic 

Diagnosticul patologic ar trebui stabilit prin biopsie şi raportat conform clasificării WHO. 

Stadializare şi evaluarea riscului 

Investigaţiile de rutină folosire pentru stadializare includ examinare fizică, radiografie toracică, endoscopie ORL şi evaluare TC/IRM a capului şi gâtului. Pentru excluderea metastazelor ar trebui efectuată o tomografie computerizată toracică. Rolul FDG-PET ca metodă de stadializare este în curs de investigare.

Carcinomul epidermoid al capului şi gâtului ar trebui stadializat conform sistemului TNM, folosind categoriile prezentate în Tabelul 1.

Tumorile T4 sunt subîmpărţite în T4a (rezecabile) şi T4b (nerezecabile). Ca urmare, stadiul IV este subîmpărţit în stadiile IVa şi IVb, iar stadiul IVc semnifică prezenţa bolii metastatice. 

Tabelul 1. Categoriile TNM pentru carcinomul epidermoid al capului şi gâtului. 

Stadiul I	T1, N0, M0
Stadiul II	T2, N0, M0
Stadiul III	T3, N0, M0 T1-3, N1, M0
Stadiul IV	T4, N0-1, M0   Orice T, N2-3, M0  Orice T, orice N, M1

Strategie terapeutică 

În toate situaţiile strategia terapeutică ar trebui stabilită în cadrul unei echipe multidisciplinare. Starea de nutriţie a pacientului trebuie corectată şi menţinută la un nivel adecvat. Se recomandă corectarea problemelor stomatologice înainte de iniţierea radioterapiei.

Alegerea tratamentului depinde de localizarea şi extensia tumorii primare. Cazurile rare de carcinom epidermoid cu originea la nivelul sinusurilor paranazale şi nazofaringelui sunt de obicei excluse din studiile clinice, astfel încât pentru aceste situaţii recomandările prezentate aici nu se aplică.

În stadiile precoce (I-II) se poate face intervenţie chirurgicală conservatoare sau radioterapie (iradiere externă sau brahiterapie), cele două metode având eficacitate similară în ceea ce priveşte controlul locoregional al bolii. Comparaţia este însă bazată numai pe studii retrospective, deoarece nu au fost conduse studii clinice randomizate care să evalueze acest aspect. Când este posibil, ar trebui folosită radioterapia conformaţională 3D şi/sau radioterapia cu modularea intensităţii (IMRT).

Opţiunile  terapeutice standard pentru tumorile stadiul III şi IV sunt: intervenţie chirurgicală (cu reconstrucţie) şi radioterapie postoperatorie, iar la pacienţii cu risc crescut (extensie extracapsulară a tumorii şi/sau rezecţie R1) se recomandă chimioradioterapie adjuvantă folosind numai monochimioterapie cu cisplatin [I, A]. Totuşi, la pacienţii cu tumori operabile la care se anticipează un rezultat funcţional postoperatoriu inadecvat, este preferabil tratamentul prin chimioradioterapie combinată. La pacienţii cu tumori nerezecabile tratamentul standard est chimioradioterapia concomitentă [I, A]. Comparativ cu radioterapia singură, s-a demonstrat că efectuarea radioterapiei concomitent cu administrarea de cetuximab conduce la creşterea ratei de răspuns, a intervalului fără progresia bolii şi a supravieţuirii [I, A].

Introducerea combinaţiilor de tip taxan/derivat de platină, care s-au dovedit superioare combinaţiilor fluorouracil/derivat de platină (PF) la pacienţii cu boală locoregional avansată, a condus la reconsiderarea rolului chimioterapiei neoadjuvante [I, A]. În prezent însă acest tratament nu este considerat standard la pacienţii cu boală avansată.

La pacienţii cu tumori avansate ale laringelui şi hipofaringelui, care iniţial necesită laringectomie totală, folosirea chimioterapiei neoadjuvante urmată de radioterapie în caz de răspuns permite uneori evitarea intervenţiei radicale [I, A]. Această strategie terapeutică nu afectează negativ intervalul liber de boală sau supravieţuirea, dar pacienţii trataţi astfel par a avea o tendinţă nesemnificativă de creştere a ratei de recurenţă locoregională şi de scădere a ratei de recidivă la distanţă (metastaze) [I, A]. Un studiu clinic randomizat a arătat că folosirea chimioradioterapiei concomitente creşte rata de conservare a laringelui. Acest rezultat nu s-a asociat însă cu creşterea supravieţuirii comparativ cu chimioterapia neoadjuvantă urmată de iradiere la pacienţii care au răspuns, sau cu radioterapia singură [I, A]. 

Tratamentul recurenţelor locale, regionale, sau metastatice 

În cazuri selectate de recurenţă localizată, se poate lua în considerare reintervenţia chirurgicală (dacă rezecţia este posibilă) sau repetarea radioterapiei. Pentru majoritatea pacienţilor opţiunea standard este chimioterapia paliativă. Tratamentul acceptat constă în administrarea săptămânală de metotrexat [I, B]. Deşi asocierile chimioterapice (cisplatin, 5-fluorouracil, sau taxani) produc rate de răspuns mai mari şi cresc timpul până la progresia bolii comparativ cu metotrexatul în monochimioterapie, nu a fost demonstrată o creştere a supravieţuirii [II, B]. Un studiu recent care a inclus pacienţi cărora nu li s-a putut administra tratament local a arătat că asocierea cetuximabului la combinaţia cisplatin/carboplatin + 5-fluorouracil conduce la creşterea supravieţuirii [I, A]. 

Monitorizare 

În funcţie de metoda imagistică folosită pentru evaluarea iniţială, răspunsul la tratament ar trebui documentat prin efectuarea unei TC/IRM a capului şi gâtului. Scopul monitorizării este detectarea precoce a recurenţelor loco-regionale şi a tumorilor secundare potenţial curabile. Alături de evaluarea imagistică, în cursul monitorizării trebuie efectuată şi examinarea fizică a pacientului. Când rezultatele investigaţiilor imagistice sunt incerte poate fi utilă folosirea FDG-PET, în special la pacienţii trataţi cu chimioradioterapie combinată. În aceste situaţii valoarea predictivă negativă a metodei este mai mare decât valoarea predictivă pozitivă. În cursul monitorizării trebuie acordată atenţie deosebită tratamentului complicaţiilor terapeutice, cum ar fi tulburările de deglutiţie şi cele respiratorii. Se pot face şi radiografii toracice. La pacienţii iradiaţi la nivelul gâtului se recomandă evaluarea funcţiei tiroidiene (dozarea TSH) după 1, 2 şi 5 ani de la finalizarea tratamentului. 

Notă 

În parantezele pătrate sunt trecute nivelurile de evidenţă [I-V] şi gradele de recomandare [A-D], aşa cum sunt utilizate în cadrul Societăţii Americane de Oncologie Clinică (ASCO). Recomandările în dreptul cărora nu este trecut un grad de recomandare au fost considerate adecvate pentru practica clinică de către autorii experţi şi membrii consiliului director al ESMO.

Bibliografie 

1. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. GLOBOCAN 2002 Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide IARC CancerBase No. 5, version 2.0. Lyon: IARC Press 2004. 
2. Pignon JP, Le Maitre A, Bourhis J et al. Metanalysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): an update. Int J Radiat Oncol Biol Physics 69; 2 (Suppl): S112–S114. 
3. Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA et al. Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2004; 350: 1937–1944. 
4. Bernier J, Domenge C, Ozsahin M et al. Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 2004; 350: 1945–1952. 
5. Forastiere AA, Goepfert H, Maor M et al. Concurrent chemotherapy and radiotherapy for organ preservation in advanced laryngeal cancer. N Engl J Med 2003; 349: 2091–2098. 
6. Forastiere AA, Metch B, Schuller DE et al. Randomized comparison of cisplatin plus fluorouracil and carboplatin plus fluorouracil versus methotrexate in advanced squamous-cell carcinoma of the head and neck: a Southwest Oncology Group Study. J Clin Oncol 1992; 10: 1245–1251. 
7. Bonner JA, Harari PM, Giralt J et al. Radiotherapy plus cetuximab for squamouscell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2006; 354: 567–578. 
8. Hitt R, Lopez-Pousa A, Martinez-Trufero J et al. Phase III study comparing cisplatin plus fluorouracil to paclitaxel, cisplatin, and fluorouracil induction chemotherapy followed by chemoradiotherapy in locally advanced head and neck cancer. J Clin Oncol 2005; 23: 8636–8645. 
9. Posner MR, Hershock DM, Blajman CR et al. Cisplatin and fluorouracil alone or with docetaxel in head and neck cancer. N Engl J Med 2007; 357: 1705–1715. 
10. Vermorken JB, Remener E, van Herpen C et al. Cisplatin, fluorouracil and docetaxel in unresectable head and neck cancer. N Engl J Med 2007; 357: 1695–1704. 
11. Vermorken JB, Mesia R, Rivera F et al. Platinum-based chemotherapy plus cetuximab in head and neck cancer. N Engl J Med 2008; 359: 1116–1127